Диагностика болезни Гоше

При сборе анамнеза и жалоб следует обратить внимание на наличие: задержки физического и полового развития; слабости, повышенной утомляемости, частых респираторных инфекций; проявлений спонтанного геморрагического синдрома (в виде подкожных гематом, кровоточивости слизистых оболочек) или длительных кровотечений при малых оперативных вмешательствах; болей в костях и суставах; давность, характер и локализацию болей, наличие в прошлом переломов костей; предшествующей спленэктомии (полной или частичной); неврологической симптоматики (глазодвигательная апраксия или сходящееся косоглазие, атаксия, потеря интеллекта, нарушения чувствительности и др.); семейного анамнеза (наличие спленэктомии или перечисленных выше симптомов у родных братьев и сестер).

Общетерапевтический осмотр включает измерение роста и массы тела, температуры тела, оценку состояния костно-суставной системы; выявление признаков геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, а также своеобразной гиперпигментации кожных покровов в области коленных и локтевых суставов, характерной для пациентов с болезнью Гоше.

Биохимическая диагностика.

Определение активности β-глюкоцереброзидазы в лейкоцитах цельной крови или сухих пятнах крови является основой современной диагностики болезни Гоше. Диагноз высоковероятен при снижении активности фермента до уровня ниже 30% от нормального значения. Степень снижения активности фермента не коррелирует с тяжестью клинических проявлений и течением заболевания. Дополнительным биохимическим маркером, характерным для болезни Гоше, служит значительное повышение в сыворотке или плазме крови активности хитотриозидазы – гидролитического фермента, который синтезируется активированными макрофагами. Повышение активности хитотриозидазы в сыворотке/плазме крови характерно и для других лизосомных болезней накопления, но только при болезни Гоше активность этого фермента повышается в сотни и тысячи раз. Однако, 6% общей популяции составляют носители гомозиготной мутации в гене хитотриозидазы, что выражается в отсутствии активности фермента в плазме крови. Поэтому в редких случаях определение активности хитотриозидазы не может быть использовано для диагностики и мониторинга болезни Гоше и применяется исследование других биохимических или иммунологических маркеров.

Молекулярно-генетический анализ

Выявление мутаций гена глюкоцереброзидазы позволяет верифицировать диагноз болезни Гоше. У большинства больных выявляются две патогенные мутации гена (гомозигота или компаунд-гетерозигота). Несмотря на то, что частые мутации гена GBA встречаются в значительной части случаев заболевания, отрицательный результат теста на частые мутации не исключает наличия болезни Гоше. Невыявление мутаций при полном молекулярно-генетическом анализе экзонов и прилегающих участков интронов гена GBA является поводом усомниться в диагнозе «болезнь Гоше». Молекулярно-генетический анализ важен для выявления носителей заболевания и бессимптомных больных в семье пациента, а также для проведения пренатальной и преимплантационнной диагностики.

Ультразвуковое исследование и КТ/МРТ печени и селезенки

Ультразвуковое исследование и КТ/МРТ печени и селезенки позволяют выявить их очаговые поражения и определить исходные объемы органов, что необходимо для последующего контроля эффективности заместительной ферментной терапии.

Рентгенография костей

Рентгенография костей необходима для выявления и оценки тяжести поражения костно-суставной системы. Изменения костной ткани могут быть представлены диффузным остеопорозом, характерной колбообразной деформацией дистальных отделов бедренных костей (колбы Эрленмейера), очагами остеолизиса, остеосклероза и остеонекроза.

Магнитно-резонансная томография костей

Магнитно-резонансная томография костей — более чувствительный метод, позволяющий выявить поражение костей (инфильтрацию костного мозга, остеонекрозы) на ранних стадиях, не доступных визуализации рентгенографией.

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA)

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA) – оптимальный метод оценки степени выраженности остеопороза. Оценивается отклонение минеральной плотности кости от среднестатистического показателя для данного возраста и пола – Z- критерий, и отклонение от медианы минеральной плотности кости у молодых людей (20–25 лет) – Т-критерий. Значение Т(Z)-критерия в интервале от -1 до -2,5 SD свидетельствует о наличии остеопении, значение от -2,5 и ниже – о наличии остеопороза. Снижение плотности губчатого вещества кости и истончение кортикального слоя определяется практически у всех больных Гоше и ассоциируется с повышенным риском возникновения переломов.

Дополнительные исследования:

• эхокардиография или трансторакальная эхокардиография — у спленэктомированных больных;
• эзофагогастродуоденоскопия — при наличии соответствующих жалоб или признаков портальной гипертензии

Другими характерными лабораторными симптомами при болезни Гоше являются: повышение уровня сывороточного ферритина, ангиотензинпревращающего фермента, хемокина CCL-18, глюкозилсфингозина (lyso-GL1), которые отражают степень активности заболевания и могут использоваться как биомаркеры для оценки динамики на фоне лечения.

Консультации специалистов:

• Консультация невролога необходима всем детям с болезнью Гоше для уточнения типа заболевания.
• Консультация ортопеда показана при подозрении на наличие скелетной патологии.
• Консультация врача-генетика необходима всем семьям, имеющим родственников с болезнью Гоше.

Частые ошибки диагноза

Диагностика болезни Гоше 1 типа может быть затруднена, несмотря на доступность различных видов точных диагностических тестов (ферментный анализ, гистологическое исследование костного мозга, анализ ДНК). Постановка неверного диагноза является частой проблемой и может стать причиной отсрочки начала лечения, что может привести к развитию тяжелых, порой необратимых осложнений. Поскольку болезнь Гоше 1 типа относится к быстро прогрессирующим заболеваниям, ее ранняя диагностика и лечение критически важны.

Многие симптомы, характеризующие болезнь Гоше, от вздутия живота до боли в костях и гематологических осложнений, присутствуют при многих более распространенных заболеваниях. Некоторые из наиболее частых ошибочных диагнозов:

• лейкоз;
• лимфома;
• нарушение свертываемости;
• остеомиелит.

Кроме того, другие заболевания также могут характеризоваться накоплением клеток, похожих на клетки Гоше (псевдоклетки Гоше). Это может легко привести к ошибке в постановке диагноза. Наиболее частые заболевания, при которых могут выявлятся «псевдоклетки Гоше»:

• хронический гранулоцитарный лейкоз;
• множественная миелома;
• лимфогранулематоз.