Возрастающая роль гепатопротекторной терапии при НЖБП

НЖБП: распространенность, заболеваемость и тенденции в Китае

Заболеваемость НЖБП в Китае растет, поскольку ожирение становится широко распространенной проблемой. Почти половина всех заболеваний печени в Китае возникает по причине НЖБП¹. В Азии в 60 % случаев НЖБП обратима при изменении образа жизни, однако в 25 % случаев заболевание прогрессирует до НАСГ с возможным последующим переходом в стадию фиброза. В 30–50 % связанных с НЖБП случаях ГЦК цирроз печени не встречается, однако абсолютный риск развития цирроза печени у пациентов с ГЦК, не страдающих циррозом печени, составляет <0,1 %².

На основе консенсуса предлагается изменение номенклатуры заболевания с НЖБП на МАЖБП (метаболически ассоциированная жировая болезнь печени)³.

Диагноз МАЖБП основан на наличии стеатоза печени в дополнение к одному из следующих трех критериев: избыточному весу / ожирению, наличию СД2Т или признакам нарушения метаболизма³.

Список литературы:
1. AWang FS, et al. The global burden of liver disease: the major impact of China. Hepatology, 2014; 60: 2099–2108.
2. Fan JG, et al. New trends on obesity and NAFLD in Asia. J Hepatol, 2017; 67: 862–873.
3. Fouad Y, et al. What’s in a name? Renaming ‘NAFLD’ to ‘MAFLD‘. Liver Int, 2020; 40: 1254–1261.

Роль эссенциальных фосфолипидов в терапии НАЖБП

Для чего мы должны лечить пациентов с НАЖБП?

НАЖБП — это первая часть непрерывного развития заболевания. У пациентов с НАЖБП повышен риск смерти по сравнению с аналогичной контрольной популяцией^1,2. Пациенты с НАЖБП, выраженным фиброзом и циррозом имеют повышенный риск гепатоцеллюлярной карциномы^2,3.

Терапией первой линии является изменение образа жизни, в то время как медицинское лечение по-прежнему носит экспериментальный характер, а также недостаточно научно обоснованно⁴. Гепатопротекторы считаются важной частью протокола дополнительной терапии. Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) имеют хорошую доказательную базу, значительно улучшают уровень трансаминаз, уменьшают выраженность клинических симптомов и признаков НАЖБП, что проявляется и посредством инструментальных данных, включая улучшение структуры и эластичности печени⁴.

Список литературы:
1. Adams LA, et al. The natural history of nonalcoholic fatty liver disease: a population-based cohort study. Gastroenterology, 2005; 129: 113–21.
2. Söderberg C, et al. Decreased survival of subjects with elevated liver function tests during a 28-year follow-up. Hepatology, 2010; 51: 595–602.
3. Yatsuji S, et al. Clinical features and outcomes of cirrhosis due to non-alcoholic steatohepatitis compared with cirrhosis caused by chronic hepatitis C. J Gastroenterol Hepatol, 2009; 24: 248–54.
4. Dajani A, et al. Essential phospholipids as a supportive adjunct in the management of patients with NAFLD. Arab J Gastroenterol, 2015; 16: 99–104.

Понимание бремени НАЖБП и эпидемиологии: о чем говорят нам данные? Мировой опыт

Распространенность НАЖБП в различных регионах

Распространенность НАЖБП в Европе постоянно увеличивается, в настоящее время колеблется в пределах 20–30 %, в зависимости от страны^1–3. Общая распространенность НАСГ составляет 3 %¹. Сходный рост распространенности НАЖБП наблюдается по всей Азии: в некоторых странах, например Японии, отмечается уровень распространенности ≥30 %⁴. Растущая распространенность НАЖБП на Ближнем Востоке, в Африке и Латинской Америке коррелирует с ростом показателей ожирения и метаболического синдрома^{5, 6}.

В США ежегодный анализ динамики показал, что единственным заболеванием печени, распространенность которого в течение последних трех десятилетий постоянно увеличивалась, была НАЖБП (тренд p = 0,01)⁷.

НАЖБП является частью полисистемного заболевания и связана с ожирением и метаболическими нарушениями⁸. Пациенты с НАЖБП в возрасте от 40 до 70 лет с более высокими показателями сердечно-сосудистого заболевания, связанного с атеросклерозом (ASCVD, атеросклеротической сердечно-сосудистой болезнью), указывающими на высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, имели гораздо более высокую общую смертность (56 % по сравнению с 16,8 %), чем пациенты с низкими показателями при низком риске сердечно-сосудистых заболеваний, т. е. с показателем ASCVD <7,5 %⁹. Кроме того, отсутствие физической активности связано с саркопенией и повышенной смертностью среди пациентов с НАЖБП¹⁰.

Список литературы:
1. Younossi Z, et al. Global Perspectives on Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. Hepatology, 2019; 69: 2672–82.
2. Tsukanov V, et al. AGA 2011; Abstract Mo2025.
3. Younossi ZM. Non-alcoholic fatty liver disease - A global public health perspective. J Hepatol, 2019; 70: 531–44.
4. Li J, et al. Prevalence, incidence, and outcome of non-alcoholic fatty liver disease in Asia, 1999-2019: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2019 May; 4(5): 389-398.
5. Ahmed MH, et al. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Africa and Middle East: An Attempt to Predict the Present and Future Implications on the Healthcare System. Gastroenterol Res, 2017; 10: 271–9.
6. López-Velázquez JA, et al. The prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in the Americas. Ann Hepatol, 2014; 13: 166–78.
7. Younossi Z, et al. Epidemiology of chronic liver diseases in the USA in the past three decades. Gut, 2020; 69: 564–8.
8. Byrne CD & Targher G. NAFLD: a multisystem disease. J Hepatol, 2015; S47–S64.
9. Golabi P, et al. Mortality Risk Detected by Atherosclerotic Cardiovascular Disease Score in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Hepatology Communications, 2019; 31050–60.
10. Golabi P, et al. Mortality of NAFLD According to the Body Composition and Presence of Metabolic Abnormalities. Hepatology Communications, 2020; 4: 1136–48.

НАЖБП и сопутствующие метаболические заболевания: современное понимание и перспективы

Стратификация риска

Развитие и прогрессирование НАЖБП связано с рядом факторов риска, включая возраст, пол, ИМТ, этническую принадлежность и сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет II типа, гиперхолестеринемию и артериальную гипертензию)¹. Возможна персонализация посредством стратификации клинического риска, например, при сахарном диабете как прогностическом факторе прогрессирующего фиброза².

В частности, существует тесная взаимосвязь между метаболическими сопутствующими заболеваниями и степенью НАЖБП. У пациентов с НАЖБП легкой степени отношение шансов метаболической нагрузки составляет 3,64 (95-процентный ДИ: 1,5–8,8) по сравнению с этим отношением у пациентов без НАЖБП; а у пациентов с НАЖБП средней и тяжелой степени отношение шансов метаболической нагрузки составляет 9,4 (95-процентный ДИ: 3,5–25,0) по сравнению с этим отношением у пациентов без НАЖБП³. Печень взаимодействует с другими органами на фоне метаболических нарушений, и данные популяционного анализа в Германии позволяют предположить, что НАЖБП также способствует внепеченочным заболеваниям⁴.

Список литературы:
1. Younossi ZM, et al. Epidemiology of chronic liver diseases in the USA in the past three decades. Gut, 2020; 69: 564–8.
2. Wong RJ, et al. Significant burden of nonalcoholic fatty liver disease with advanced fibrosis in the US: a crosssectional analysis of 2011-2014 National Health and Nutrition Examination Survey. Aliment Pharmacol Ther, 2017; 46: 974–80.
3. Yang KC, et al. Association of Non-alcoholic Fatty Liver Disease with Metabolic Syndrome Independently of Central Obesity and Insulin Resistance. Sci Rep, 2016; 6: 27034.
4. Sci Rep, 2016; 6: 27034. Impact of NAFLD on the Incidence of Cardiovascular Diseases in a Primary Care Population in Germany. Dig Dis Sci, 2020; 65: 2112–19.

COVID-19 и заболевания печени

Были созданы реестры по наблюдению пациентов с COVID-19, имеющих заболевания печени в анамнезе. С 25 марта 2020 г. по 20 апреля 2020 г. (COVID-Hep.net и COVIDCirrhosis.org) было зарегистрировано 152 человека из 21 страны, 95 % из них были госпитализированы. Регистрировался тип заболевания печени (цирроз или хроническое заболевание печени), а также этиология (вирусная, алкогольная или НАЖБП)¹.
Согласно данным, полученным от крупной когорты пациентов с COVID-19 (N = 1099), было установлено, что уровни АЛТ и АСТ увеличивались в зависимости от тяжести инфекции².

По сравнению с гистологическими методами диагностики стеатоза печени (2–3-й степени), метод УЗИ является более специфичным, чувствительным, точным и надежным. Значение ROC = 0,93 подтверждает высокое прогностическое значение ультразвуковой диагностики при подтверждении диагноза стеатоза³.
В анализе вариантов фармакотерапии, которые применялись в качестве вспомогательного лечения при НАЖБП, только для ЭФЛ была подтверждена эффективность относительно стеатоза при НАЖБП – 5 РКИ. Данный вывод был подтвержден в недавно опубликованном мета-анализе 10 РКИ⁴.

Список литературы:
1. Moon AM, et al. High mortality rates for SARS-CoV-2 infection in patients with pre-existing chronic liver disease and cirrhosis: Preliminary results from an international registry. J Hepatol, 2020; 73: 705–8.
2. Zhang C, et al. Liver injury in COVID-19: management and challenges. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2020; 5: 428–30.
3. Hernaez R, et al. Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver: a metaanalysis. Hepatology, 2011; 54: 1082–90.
4. Dajani AI & Popovic B. World J Clin Cases, article in press.

Процесс лечения пациента с НАЖБП. О важности надлежащего качества жизни

Осведомленность населения о жировой болезни печени намного ниже, чем о других хронических заболеваниях.

Опыт Китая

НАЖБП стала наиболее распространенным хроническим заболеванием печени в Китае, с ~ 50 % диагнозов по сравнению с ~ 26 % диагнозов вирусного гепатита ~ 15 % АБП5. НАЖБП распространена среди китайцев, не страдающих ожирением:

• распространенность НАЖБП среди людей, не страдающих ожирением: 7,3 %;
• кумулятивная заболеваемость НАЖБП за пять лет: 8,9 %.

Существует острая необходимость в неинвазивных инструментах для диагностики НАСГ, мониторинга реакции на лечение и прогнозирования течения заболевания¹.

Список литературы:
1. Chalasani N, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 2018, 67: 328–357.

Печень отвечает примерно за 500 функций организма, включая пищеварение, запас питательных веществ, синтез белка, детоксикацию и метаболизм¹. Клетки печени (гепатоциты) имеют мембраны, состоящие в основном из двойного слоя фосфолипидов (ФЛ), которые влияют на их текучесть, целостность и функции². В частности, фосфатидилхолин (ФХ) является наиболее распространенной формой ФЛ в клеточных мембранах гепатоцитов^2,3.

Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ)

Добавки ЭФЛ показаны при заболеваниях печени различного происхождения. В их состав входит ФХ, полученный из экстракта соевых бобов высокой степени очистки.

Основным действующим веществом является 1,2-дилинолеоилфосфатидилхолин (ДЛФХ), благодаря которому ЭФЛ отличаются от фосфолипидов, получаемых с пищей³. Слово «эссенциальные» в ЭФЛ относится к незаменимым жирным кислотам, содержащим ацильные группы полиненасыщенных фосфолипидов³.

В результате сравнительного анализа было выявлено, что из пяти имеющихся на рынке лекарственных препаратов ЭФЛ самое высокое содержание фосфатидилхолина (ФХ) (61,9 моль %) и самое низкое содержание фосфатидилэтаноламина (ФЭА) (4,9 моль %) у Эссенциале^® Форте^®. Таким образом, можно считать, что Эссенциале^® Форте^® является наиболее эффективным из доступных гепатопротекторных средств для лечения НАЖБП⁴.

Список литературы:
1. Franciscus A. An overview of the liver. HCSP. Version 1. April 2015.
2. Hussein JS. Cell membrane fatty acids and health. International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Scences, 2013; 5: 38-46
3. Gundermann KJ, et al. Activity of essential phospholipidas (ELP) from soybean in liver diseases. Pharmacol Rep, 2011; 63: 643-659.
4. Lüchtenborg C, et al. Lipid Profiles of Five Essential Phospholipid Preparations for the Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Comparative Study. Lipids, 2020; 55(3): 271-8.