Эффективная терапия АГ достоверно снижает показатели сердечно-сосудистой смертности1,2. Однако часто не удается добиться целевых значений артериального давления (АД). Одной из причин является терапевтическая инертность, когда врач не спешит усиливать схему терапии. В одном ретроспективном когортном исследовании было продемонстрировано, что уменьшение терапевтической инертности на 50% увеличивает показатель достижения целевых значений АД с 45% до 66% в течение года3.
Другой причиной можно назвать необоснованное назначение монотерапии, в то время как в ряде исследований было показано, что по крайней мере 75% пациентов требуется назначение комбинированной терапии для адекватного контроля АД4. Начало лечения АГ с назначения фиксированной комбинации обеспечивает более быстрое достижение целевого АД и большее снижение риска сердечно-сосудистых событий и смерти по сравнению с начала лечения АГ с монотерапии5,6.
Наиболее часто в качестве составного компонента комбинированной антигипертензивной терапии используются ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)7,8. В частности, вследствие своей высокой эффективности и безопасности, всё чаще препаратами выбора становятся блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА). Приверженность к лечению ими выше, чем к ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента, т.к. они лучше переносятся и реже приводят к развитию кашля и ангионевротического отека. В дополнение к БРА обычно назначается диуретик или блокатор кальциевых каналов (БКК), что позволяет не только добиваться контроля АД меньшими дозами препаратов, но и нивелировать побочные эффекты. Но тут у врача возникает вопрос, какой же препарат – диуретик или БКК – добавить к ингибитору РААС?
С одной стороны, Европейские и Российские рекомендации по лечению АГ рекомендуют оба класса препаратов в дополнение к ингибитору РААС9.
Лечение АГ I-II стадий
Цель:
Каждый шаг терапии 2-4 недели, достижение целевого АД за 3 месяца
С другой стороны, при выборе второго препарата для лечения АГ необходимо учитывать сопутствующую патологию. Рассмотрим на примере комбинаций телмисартана.
Комбинация телмисартан + гидрохлоротиазид оптимально подходит пациентам с АГ со склонностью к отекам и/или задержке жидкости, а также пациентам, которые потребляют много соли. Диуретики оказывают выраженный антигипертензивный эффект и остаются краеугольным камнем антигипертензивной терапии. Их эффективность в предотвращении СС осложнений и смертности подтверждена в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) и мета-анализах. Диуретики более эффективно предотвращают сердечную недостаточность, чем другие классы препаратов. В настоящее время ведутся дискуссии о том, следует ли предпочесть тиазидоподобные диуретики классическим тиазидным диуретикам, хотя их превосходство не было подтверждено в РКИ с прямым сравнением. Недавний мета-анализ плацебо-контролируемых РКИ показал сходные эффекты трех типов диуретиков на СС исходы. Таким образом, в отсутствие прямых сравнительных исследований и с учетом того, что гидрохлортиазид является компонентом многих фиксированных комбинаций, можно рекомендовать равноценное использование тиазидов, хлорталидона и индапамида9.
Комбинация телмисартан + амлодипин лучше подойдёт пациентам с АГ и сопутствующими выраженными метаболическими нарушениями. Все БКК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Помимо антигипертензивного, они оказывают антиангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов. В целом их влияние на СС риск схоже с другими классами антигипертензивных препаратов. Амлодипин также обладает антиатеросклеротическим действием10. При этом БКК обладают большим эффектом в отношении профилактики инсультов, чем этого можно было ожидать только за счет антигипертензивного эффекта9.
Фиксированная комбинация телмисартана с амлодипином или гидрохлоротиазидом более эффективно контролируют АД у больных с АГ, чем монотерапия отдельными компонентами. Применение фиксированных комбинаций позволяет снизить частоту побочных эффектов, таких как отеки или гипокалиемия, в сравнении с монотерапией амлодипином или гидрохлоротиазидом.11
*За счёт метаболической нейтральности комбинации и доказательной базы для каждого из компонентов комбинации11
Adapted from Segura Julian, Luis Miguel Ruilope. A review of the benefits of early treatment initiation with single-pill combinations of telmisartan with amlodipine or hydrochlorothiazide.Vascular Health and Risk Management 2013:9; 521-528.
