Комбинированная терапия АГ: амлодипин или гидрохлоротиазид в дополнение к телмисартану? — Docsfera.ru
SANOFI

Комбинированная терапия АГ: амлодипин или гидрохлоротиазид в дополнение к телмисартану?

Эффективная терапия АГ достоверно снижает показатели сердечно-сосудистой смертности1,2. Однако часто не удается добиться целевых значений артериального давления (АД). Одной из причин является терапевтическая инертность, когда врач не спешит усиливать схему терапии. В одном ретроспективном когортном исследовании было продемонстрировано, что уменьшение терапевтической инертности на 50% увеличивает показатель достижения целевых значений АД с 45% до 66% в течение года3.

Другой причиной можно назвать необоснованное назначение монотерапии, в то время как в ряде исследований было показано, что по крайней мере 75% пациентов требуется назначение комбинированной терапии для адекватного контроля АД4. Начало лечения АГ с назначения фиксированной комбинации обеспечивает более быстрое достижение целевого АД и большее снижение риска сердечно-сосудистых событий и смерти по сравнению с начала лечения АГ с монотерапии5,6.

Наиболее часто в качестве составного компонента комбинированной антигипертензивной терапии используются ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)7,8. В частности, вследствие своей высокой эффективности и безопасности, всё чаще препаратами выбора становятся блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА). Приверженность к лечению ими выше, чем к ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента, т.к. они лучше переносятся и реже приводят к развитию кашля и ангионевротического отека. В дополнение к БРА обычно назначается диуретик или блокатор кальциевых каналов (БКК), что позволяет не только добиваться контроля АД меньшими дозами препаратов, но и нивелировать побочные эффекты. Но тут у врача возникает вопрос, какой же препарат – диуретик или БКК – добавить к ингибитору РААС?

С одной стороны, Европейские и Российские рекомендации по лечению АГ рекомендуют оба класса препаратов в дополнение к ингибитору РААС9.

Алгоритм выбора терапии при АГ I-II ст.

Лечение АГ I-II стадий
Цель:
Каждый шаг терапии 2-4 недели, достижение целевого АД за 3 месяца

АД < 150/90 мм рт.ст (САД < 20 мм рт. ст. или ДАД < 10 мм рт. ст. выше целевого уровня) у пациента с АГ с низким риском ССО, или очень пожилые, или синдром старческой астении АД > 150/90 мм рт.ст у пациентов АГ с риском ССО выше умеренного При подозрении на резистентную АГ целесообразно направить в специализированный центр для дообследования Тиазидные диуретики ИАПФ или БРА + АК или Диуретик Двойная комбинация Тройная комбинация ИАПФ или БРА + АК + Диуретик ИАПФ или БРА + АК + Диуретик + спиронолактон или другой диуретик , или ББ, или моксонидин, или альфа-АБ Длительно- действующие АК ИАПФ БРА Стартовая терапия ББ ШАГ 1 ШАГ 2 ШАГ 3 Предпочтительно в одной таблетке Предпочтительно в одной таблетке Предпочтительно в двух таблетках
ИАПФ Тиазидные диуретики Длительно- действующие АК ББ БРА АД < 150/90 мм рт.ст (САД < 20 мм рт. ст. или ДАД < 10 мм рт. ст. выше целевого уровня) у пациента с АГ с низким риском ССО, или очень пожилые, или синдром старческой астении АД > 150/90 мм рт.ст у пациентов АГ с риском ССО выше умеренного Стартовая терапия ИАПФ или БРА +АК или Диуретик Двойная комбинация ШАГ 1 Предпочтительно в одной таблетке ШАГ 2 Предпочтительно в одной таблетке Тройная комбинация ИАПФ или БРА + АК + Диуретик ИАПФ или БРА + АК + Диуретик + спиронолактон или другой диуретик , или ББ, или моксонидин, или альфа-АБ ШАГ 3 Предпочтительно в двух таблетках При подозрении на резистентную АГ целесообразно направить в специализированный центр для дообследования

С другой стороны, при выборе второго препарата для лечения АГ необходимо учитывать сопутствующую патологию. Рассмотрим на примере комбинаций телмисартана.

Комбинация телмисартан + гидрохлоротиазид оптимально подходит пациентам с АГ со склонностью к отекам и/или задержке жидкости, а также пациентам, которые потребляют много соли. Диуретики оказывают выраженный антигипертензивный эффект и остаются краеугольным камнем антигипертензивной терапии. Их эффективность в предотвращении СС осложнений и смертности подтверждена в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) и мета-анализах. Диуретики более эффективно предотвращают сердечную недостаточность, чем другие классы препаратов. В настоящее время ведутся дискуссии о том, следует ли предпочесть тиазидоподобные диуретики классическим тиазидным диуретикам, хотя их превосходство не было подтверждено в РКИ с прямым сравнением. Недавний мета-анализ плацебо-контролируемых РКИ показал сходные эффекты трех типов диуретиков на СС исходы. Таким образом, в отсутствие прямых сравнительных исследований и с учетом того, что гидрохлортиазид является компонентом многих фиксированных комбинаций, можно рекомендовать равноценное использование тиазидов, хлорталидона и индапамида9.

Комбинация телмисартан + амлодипин лучше подойдёт пациентам с АГ и сопутствующими выраженными метаболическими нарушениями. Все БКК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Помимо антигипертензивного, они оказывают антиангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов. В целом их влияние на СС риск схоже с другими классами антигипертензивных препаратов. Амлодипин также обладает антиатеросклеротическим действием10. При этом БКК обладают большим эффектом в отношении профилактики инсультов, чем этого можно было ожидать только за счет антигипертензивного эффекта9.

Возможный алгоритм выбора амлодипина или гидрохлоротиазида в дополнение к телмисартану при комбинированной терапии АГ.
• Артериальная гипертензия у пациентов, у которых АД недостаточно контролируется телмисартаном или амлодипином в качестве средств монотерапии • Артериальная гипертензия у пациентов, которым показана комбинированная терапия • Артериальная гипертензия у пациентов, получающих телмисартан и амлодипин в виде отдельных монопрепаратов, в качестве замены данной терапии 12 • Метаболические нарушения* • Атеросклероз • Стенокардия Телмисартан + амлодипин Телмисартан + гидрохлоротиазид Артериальная гипертензия (при отсутствии эффективности монотерапии телмисартаном или гидрохлоротиазидом) 13 • Склонность к отёкам/задержке жидкости • Высокое потребление соли 11 Артериальная гипертензия Сопутствующая патология
Артериальная гипертензия Сопутствующая патология • Артериальная гипертензия у пациентов, у которых АД недостаточно контролируется телмисартаном или амлодипином в качестве средств монотерапии • Артериальная гипертензия у пациентов, которым показана комбинированная терапия • Артериальная гипертензия у пациентов, получающих телмисартан и амлодипин в виде отдельных монопрепаратов, в качестве замены данной терапии 12 Артериальная гипертензия (при отсутствии эффективности монотерапии телмисартаном или гидро- хлоротиазидом) 13 • Метаболические нарушения* • Атеросклероз • Стенокардия • Склонность к отёкам/задержке жидкости • Высокое потребление соли 11 Телмисартан + амлодипин Телмисартан + гидрохлоротиазид
Выводы

Фиксированная комбинация телмисартана с амлодипином или гидрохлоротиазидом более эффективно контролируют АД у больных с АГ, чем монотерапия отдельными компонентами. Применение фиксированных комбинаций позволяет снизить частоту побочных эффектов, таких как отеки или гипокалиемия, в сравнении с монотерапией амлодипином или гидрохлоротиазидом.11

*За счёт метаболической нейтральности комбинации и доказательной базы для каждого из компонентов комбинации11

Adapted from Segura Julian, Luis Miguel Ruilope. A review of the benefits of early treatment initiation with single-pill combinations of telmisartan with amlodipine or hydrochlorothiazide.Vascular Health and Risk Management 2013:9; 521-528.

Источники

  1. Hajjar I, Kotchen TA. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988–2000. JAMA. 2003; 290(2):199–206.
  2. Guo F, He D, Zhang W, Walton RG. Trends in prevalence, awareness, management, and control of hypertension among United States adults, 1999 to 2010. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):599–606.
  3. Okonofua EC, Simpson KN, Jesri A, Rehman SU, Durkalski VL, Egan BM. Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 blood pressure control goals. Hypertension. 2006;47(3): 345–351.
  4. Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42–50.
  5. Corrao G, Nicotra F, Parodi A, et al. Cardiovascular protection by initial and subsequent combination of antihypertensive drugs in daily life practice. Hypertension. 2011; 58(4):566–572.
  6. Gradman AH, Parisé H, Lefebvre P, Falvey H, Lafeuille MH, Duh MS. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension. 2013;61(2):309–318.
  7. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007;28(12):1462–1536.
  8. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):3786. doi:10.15829/1560-4071-2020-3-3786
  9. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых. 2020г.
  10. Mason R.P. Mechanisms of Atherosclerotic Plaque Stabilization for a Lipophilic Calcium Antagonist Amlodipine. Am J Cardiol. 2001 Nov 21; 88(10A):2M-6M.
  11. Segura Julian, Luis Mig2el Ruilope. A review of the benefits of early treatment initiation with single-pill combinations of telmisartan with amlodipine or hydrochlorothiazide.Vascular Health and Risk Management 2013:9; 521-528.
  12. Общая характеристика лекарственного препарата Телзап® АМ ЛП-№(000380)-(РГ-RU) от 05.10.2021
  13. Общая характеристика лекарственного препарата Телзап® Плюс ЛП-№(0000182)-(РГ-RU) от 30.03.2021

Вас может заинтересовать

Присоединитесь к запланированной онлайн-презентации