Артериальная гипертония и метаболические нарушения: как разорвать порочный круг

Компоненты метаболического синдрома (МС) при артериальной гипертонии (АГ) оказывают существенное влияние на эффективность ее лечения, течение, а, следовательно, на продолжительность и качество жизни пациентов. Лечение таких пациентов нередко представляет большие трудности. Одной из важнейших задач врача становится подбор адекватной терапии АГ с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания^{1, 2}.

Распространенность МС среди пациентов с АГ

Метаболический синдром:

• риска развития поражения органов-мишеней АГ, сердечно-сосудистых осложнений в 2 раза^{1, 2}
• риска развития сахарного диабета в 3—6 раз^{1, 2}

Пациенты с АГ без проявлений МС
Пациенты с АГ и МС

График 1

Частое сочетание АГ с проявлениями МС можно считать неблагоприятным прогностическим признаком в отношении развития заболеваний, связанных с атеросклерозом. Кроме того, МС запускает каскад изменений, лежащих в основе патогенеза АГ, усугубляя таким образом течение АГ и усложняя ее лечение (рис.1).³

Рисунок 1

Критерии диагностики метаболического синдрома IDF^4,5

Рисунок 2

Как правило, АГ, протекающая с метаболическими нарушениями, характеризуется следующими особенностями:

1. Частое формирование рефрактерной АГ;

2. Раннее поражение органов-мишеней;

3. Развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), быстро приводящей к дисфункции миокарда;

4. Почечной гиперфильтрации и микроальбуминурии (МАУ);

5. Снижение эластичности аорты и артерий.

Лечение АГ относится к патогенетической терапии МС, поскольку она может вносить определенный вклад в формирование и прогрессирование данного синдрома.⁶

Между тем, наличие метаболических нарушений у пациентов с АГ снижает вероятность достижения эффективного контроля АД и способствует более тяжелому течению АГ (см. график 2). Например, наличие СД может понизить эффективность гипотензивной терапии в 1,4 раза, гиперхолестеринемия (ГХС) - в 1,5 раза, а абдоминальное ожирение - в 1,7 раз. Наличие у пациента сразу 3-х вышеупомянутых показателей метаболических нарушений снижает эффективность терапии АГ в 2 раза по сравнению с эффективностью терапии при их отсутствии.⁷

График 2

Один из показателей метаболических нарушений – уровень мочевой кислоты. Эксперты неоднократно подчеркивали, что гиперурикемия - независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. В новых европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии, опубликованных в августе 2018 года, гиперурикемия официально признана фактором риска развития АГ. А определение уровня мочевой кислоты рекомендовано при скрининге пациентов с АГ.⁸

По результатам недавно опубликованного 5-летнего исследования Kuwabara et al., у лиц с гиперурикемией частота развития артериальной гипертензии достоверно выше, чем у лиц без гиперурикемии. По итогам исследования были ранжированы такие факторы риска развития артериальной гипертонии, как возраст, пол, увеличение индекса массы тела, превышение нормальных показателей систолического и диастолического артериального давления, а также повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Именно гиперурикемия оказалась одним из наиболее сильных предикторов риска развития артериальной гипертонии. Риск развития АГ в течение 5 лет у лиц с гиперурикемией и нормальным АД более чем в 2 раза выше, чем у лиц без гиперурикемии.⁹

В России, по данным ряда исследований, среди пациентов с АГ и МС – 38% имеют повышенный уровень мочевой кислоты (см. график 3).^{10, 11}

Распространенность гиперурикемии
среди пациентов с АГ в России, %

График 3

Показано, что у пациентов с АГ и гиперурикемией риск сердечно-сосудистых осложнений (ишемической болезни сердца или цереброваскулярной болезни) увеличивается в 3–5 раз по сравнению с пациентами с нормоурикемией.¹² Именно поэтому так важен у пациентов с АГ регулярный мониторинг уровня мочевой кислоты в крови и, при необходимости, его коррекция. При наличии МС концентрация мочевой кислоты в крови достоверно коррелирует с параметрами ожирения, показателями инсулинового обмена, триглицеридемии, гликемии и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.¹³

В ряде исследований показано, что среди всех сартанов только лозартан обладает способностью снижать уровень мочевой кислоты у пациентов с АГ (см. график 4).^{14, 15, 16}

Скорректированное среднее изменение
уровня мочевой кислоты от исходного
(терапия от 234 до 265 дней), мг/дл

График 4

Это объясняется тем, что только лозартан ингибирует белок-переносчик (URAT1) в почечных канальцах, что приводит к повышению выведения мочевой кислоты с мочой.¹⁷

Урикозурическое действие лозартана сохраняется и в комбинированном препарате Лозап^® АМ. Являясь метаболически нейтральным, препарат Лозап^® АМ обладает дополнительным метаболическим эффектом у пациентов с АГ: снижает уровень мочевой кислоты за счет урикозурического действия лозартана (см. график 5).^{14, 15, 19}

Влияние комбинированной терапии лозартан + амлодипин на уровень мочевой кислоты у пациентов с АГ

График 5

Лозап^® АМ характеризуется более выраженным антигипертензивным эффектом по сравнению с лозартаном (см. график 6). По результатом исследования LOTHAR, после 12 недель терапии комбинацией из лозартана и амлодипина отмечалось в 2 раза большее снижение САД и ДАД по сравнению с монотерапией лозартаном¹⁸.

Снижение САД и ДАД*
через 12 недель терапии

Разница в снижении САД, мм рт.ст.

Разница в снижении ДАД, мм рт.ст.

*САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление

График 6

В ходе исследования было показано, что применение в терапии АГ комбинации лозартан + амлодипин позволяет обеспечить у пациента длительный контроль АД по сравнению с монотерапией (см. график 7)¹⁸.

Терапия комбинацией Лозап^® АМ**
позволяет обеспечить длительный контроль АД

САД

ДАД

лозартан + амлодипин (n=63)

лозартан, n=27

p<0,001 по сравнению с исходными значениями

** по сравнению с монотерапией амлодипином (в отношении частоты развития периферических отеков)

График 7

При значительном антигипертензивном эффекте Лозап^® АМ обладает благоприятным профилем безопасности. Синергизм блокатора РААС и антагониста кальция в составе комбинации лозартан+амлодипин способствует снижению риска развития таких характерных нежелательных явлений последнего, как отёки нижних конечностей: в клиническом исследовании LOTHAR было показано, что частота развития отёков при терапии комбинацией Лозап^® АМ в 4-5 раз ниже, чем при монотерапии амлодипином¹⁸.