В данной статье представлены показания и режим антиагрегантной терапии при малых ишемических инсультах (ИИ) и транзиторной ишемической атаке (ТИА) согласно отечественным и международным рекомендательным документам. Подробно описаны результаты исследований по применению двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) у таких пациентов.
Инсульт, одна из основных причин инвалидизации населения, встречается с частотой около 3,2 на 1000 человек1. При этом существенная доля приходится на ИИ и составляет около 80–88%2–5. Данные отечественного многоцентрового 6-летнего исследования, в которое включили 36283 случая инсульта, в том числе 8144 повторных, продемонстрировали, что среди повторных ИИ составили 87,5%. Следует отметить, что минимальная частота повторных инсультов регистрировалась в возрасте 25–44 года от 10,1% до 17,8% и возрастала в более старших возрастных группах. При этом смертность от повторного инсульта снижалась за период 2009–2012 гг. (0,32; 0,24; 0,20; 0,15 случаев на 1 тыс. населения соответственно)3.
Согласно данным из рекомендаций Европейской организации по борьбе с инсультом (ESO) по лечению ТИА, около 1,1 миллиона человек в Европе ежегодно переносят инсульт. При этом большая доля принадлежит ИИ и вдвое меньше людей снова переносят ТИА7.
Литературные данные свидетельствуют, что пациенты с ИИ или ТИА в анамнезе подвержены повышенному риску повторного инсульта1–7.
Антиагрегантная терапия также является важным терапевтическим звеном при лечении и профилактики пациентов как с малым инсультом, так и с ТИА высокого риска1,6,7. Согласно анализу отечественных и зарубежных рекомендаций, пациентам с малым инсультом или ТИА высокого риска показано назначение ДАТ ацетилсалициловой кислотой (АСК) и клопидогрелом в первые сутки с целью профилактики повторного ИИ сроком до 21–90 дней1,6,7. Малый ИИ — это нарушение мозгового кровообращения, которое, по суммарной оценке 15 показателей согласно шкале инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS), составляет 0 до 3 или 4 балла8.
ДАТ по сравнению с монотерапией АСК снижает относительный риск всех ИИ на 20% (p 1.
Так, результаты рандомизированного клинического исследования CHANCE, которое проводилось в 114 центрах Китая и включило 5120 пациентов с малым ИИ или ТИА высокого риска, продемонстрировало эффективность ДАТ клопидогрелом и АСК. При этом в 1-й день пациенты получали нагрузочную дозу 300 мг клопидогрела, затем по 75 мг препарата в день в течение 90 дней и 75 мг АСК в день в течение первого 21 дня. Группа на монотерапии АСК — 75 мг в сутки в течение 90 дней. Первичным исходом был инсульт (ишемический или геморрагический) в течение 1 года наблюдения. Так, инсульт произошел у 275 (10,6%) больных в группе клопидогрела и АСК по сравнению с 362 (14,0%) пациентами в группе, получавшей монотерапию АСК (отношение рисков (ОР) 0,78; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,65–0,93; р = 0,006). Умеренное или тяжелое кровотечение возникло у 7 (0,3%) пациентов в группе с ДАТ и у 9 (0,4%) пациентов в группе, получавших АСК (р = 0,44), различие статистически не значимо9.
Другое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование POINT, в которое включили 4881 пациента из 269 центров в 10 странах Северной Америки, Европы, Австралии и Новой Зеландии с малым инсультом или ТИА высокого риска, также показало эффективность ДАТ для профилактики ишемических событий. Однако при продолжительности комбинированной антиагрегантной терапии более 7 дней описано увеличение риска кровотечений. Дозировка клопидогрела составила 600 мг в 1-й день, затем 75 мг в день плюс АСК в дозе от 50 до 325 мг в сутки или же монотерапия АСК в том же диапазоне доз. Дозировка АСК в каждой группе подбиралась исследователем на месте.
Первичным результатом эффективности в анализе времени до события был риск комбинации крупных ишемических событий, который определялся как ИИ, инфаркт миокарда или смерть от ишемического сосудистого события через 90 дней. У 121 (5%) из 2432 больных, получавших ДАТ, произошли серьезные ишемические события, тогда как среди 2449 пациентов на терапии АСК с плацебо у 160 (6,5%) произошли серьезные ишемические события (ОР 0,75; 95% ДИ: 0,59–0,95; р = 0,02). Следует отметить, что большая часть событий происходила в течение первых семи дней от первого случая. Большое кровотечение произошло у 23 пациентов (0,9%), получавших ДАТ, и у 10 пациентов (0,4%), получавших АСК и плацебо (ОР 2,32; 95% ДИ от 1,10 до 4,87; р = 0,02)10.
И если в отечественных рекомендациях применение тикагрелора вместо АСК у таких пациентов не показано1, то, согласно американским, можно рассмотреть добавление тикагрелора в дозировке 90 мг два раза в сутки в день к АСК у пациентов с малым инсультом в течение суток или ТИА высокого риска и сопутствующим ипсилатеральным более 30% стенозом крупной внутричерепной артерии на 30 дней6.
Международное двойное слепое контролируемое исследование SOCRATES, в которое вошло 13199 пациентов с нетяжелым ИИ (NIHSS ≤ 5 баллов) или ТИА высокого риска из 674 центров 33 стран, которым не проводили внутривенный или внутриартериальный тромболизис и у которых не было кардиоэмболических осложнений, не показало преимущества тикагрелора по сравнению с АСК. Больным давали либо тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг в 1-й день, затем по 90 мг 2 раза в день в течение 2–90 дней, либо АСК в дозе 300 мг в 1-й день и далее по 100 мг в день со 2-го по 90-й дни. Первичной конечной точкой было время до возникновения инсульта, инфаркта миокарда или смерти в течение 90 дней. Так, событие первичной конечной точки в течение 3 месяцев произошло у 442 (6,7%) из 6589 пациентов, получавших тикагрелор, по сравнению с 497 (7,5%) из 6610 пациентов, получавших АСК (ОР 0,89; 95% ДИ: 0,78–1,01; р = 0,07). ИИ развился у 385 (5,8%) пациентов, получавших тикагрелор, и у 441 (6,7%) пациента, получавшего АСК (ОР 0,87; 95% ДИ 0,76–1,00). Большие кровотечения зарегистрированы у 0,5% пациентов, получавших тикагрелор, и у 0,6% пациентов, получавших АСК, внутричерепные кровоизлияния — у 0,2% и 0,3% соответственно, а фатальные кровотечения — у 0,1% и 0,1%11.
Результаты рандомизированного исследования THALES, которое включало 11016 пациентов с острым некардиоэмболическим ишемическим инсультом легкой и средней степени тяжести (оценка по шкале NIHSS ≤ 5) или ТИА из 414 центров в 28 странах, показали, что ДАТ АСК с тикагрелором снижало риск ИИ или смерти в течение 30 дней по сравнению с монотерапией АСК. Однако тяжелые геморрагические осложнения чаще возникали при использовании комбинированной терапии тикагрелора и АСК12.
При наличии противопоказаний к использованию АСК, клопидогрела и тиклопидина показано назначение дипиридамола. Его эффективность была продемонстрирована при описании клинических случаев13.
Всем пациентам с малым ИИ и ТИА высокого риска показана ДАТ АСК и клопидогрелом1,6,7. Ряд исследований также показал эффективность применения тикагрелора у таких пациентов, при этом риск геморрагических осложнений в случае длительного применения был выше1,6,11,12. Следует отметить, что в качестве препарата резерва при наличии противопоказаний к использованию АСК, клопидогрела можно рассмотреть прием дипиридамола13.
Мы получили Вашу заявку и свяжемся с Вами в ближайшее время для подтверждения регистрации
Укажите адрес почты, использованный при регистрации. Мы отправим вам письмо, которое позволит изменить пароль
Нажимая кнопку «Присоединиться», вы подтверждаете свое согласие на обработку компанией Санофи предоставленных вами в форме персональных данных.
Компания Санофи обязуется соблюдать конфиденциальность отправленных вами сообщений. Адрес электронной почты и иная информация, указанная вами в форме, будет использована исключительно для направления ответа на ваше сообщение.
Компания Санофи не будет использовать указанные вами контактные данные для рассылки не запрашиваемых материалов и информации.
Мы получили Вашу заявку и свяжемся с Вами в ближайшее время для подтверждения регистрации
Обращаем Ваше внимание на то, что процесс регистрации не был завершен! Для завершения регистрации Вам необходимо подписать согласие на обработку персональных данных. После этого Вам будут доступны все ресурсы нашего сайта.
Подтвердите свои данные для возобновления доступа. Для этого введите код, отправленный на указанный контакт, и подтвердите сведения о себе.
Вы покидаете ресурс Санофи и переходите на сторонний сайт.
Компания Санофи не несет ответственности за содержание материалов,
размещенных на стороннем ресурсе.
Ссылка:
Подтвердите переход нажатием на кнопку «Перейти» или «Отменить»