Медицинская осведомленность пациентов и другие факторы успешного управления сахарным диабетом

Что такое приверженность и постоянство пациента в лечении? В чем их главное отличие и можно ли их объективно оценить? Почему клиницистам важно знать об исходах, сообщаемых пациентами? Этим вопросам посвящена наша статья.

Приверженность и постоянство пациента — ключевые факторы комплаентности

Одним из основополагающих терминов является приверженность лечению (compliance). Приверженность основана на понимании пациентом тяжести своего заболевания, его вере в эффективность выбранной терапии и его способности контролировать свое состояние посредством этого лечения. Обычно она отражает степень, в которой действия пациента соответствуют рекомендациям врача. Например, соблюдение пациентом частоты приема лекарственного средства (ЛС), его точного дозирования¹.

Другим термином, который наиболее часто используют в литературе, является persistence — постоянство или непрерывность терапии.

Постоянство — это мера непрерывности лечения, определяемая как промежуток времени от начала терапии до ее прекращения. Поэтому, хотя эти два термина часто используют в литературе взаимозаменяемо, важно признать, что они уникальны и иногда являются взаимоисключающими. Так, пациенты могут продолжать лечение в течение согласованного периода времени, однако намеренно пропускать некоторые из назначенных им ежедневных доз ЛС, таким образом, не являясь приверженными терапии¹.

При проспективных исследованиях приверженность лечению измеряют в течение определенного периода времени и выражают в процентах от доз, принятых пациентом, по сравнению с назначенными дозами. В этих исследованиях приверженность может быть определена с использованием прямых или косвенных методов измерения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Результаты систематического обзора Evans M. et al. продемонстрировали широкую вариабельность как при оценке приверженности (9,4–84,3%), так и постоянства (16,9–94,0%) пациентов с СД к терапии.

У более приверженных пациентов наблюдался лучший контроль гликемии, меньшее количество как микро-, так и макрососудистых осложнений, а также госпитализаций по поводу СД. Прерывание или полное прекращение терапии увеличивало частоту госпитализаций и длительность пребывания в стационаре.

Методы оценки комплаентности пациентов

К прямым методам относят измерение концентраций ЛС или их метаболитов в биологических жидкостях. Несмотря на то что эти способы обеспечивают наиболее объективную оценку приверженности, прямое наблюдение может быть непрактичным и обременительным для врачей, а анализ биологических образцов — дорогостоящим и инвазивным процессом для пациентов.

Косвенные методы проще в реализации, но наиболее часто подвержены ошибкам и искажениям. К ним относят анкетирование пациентов или их родственников, подсчет таблеток и использование электронных мониторов приема ЛС. Последние все чаще называют «золотым стандартом» оценки приверженности. Они состоят из компьютерного чипа, вставленного в крышку флакона с ЛС, который способен записывать дату и время открытия контейнера. Однако стоит учитывать, что, несмотря на полезность получаемой информации, невозможно оценить, действительно ли пациент принял правильную дозу ЛС и принимал ли его вообще. Приверженность также можно определить ретроспективно при изучении данных аптек для получения информации о том, как часто пациенты получают свои ЛС по рецептам. Аналогичным способом можно оценить и постоянство пациента при регулярном пополнении запаса ЛС. Такой метод часто используют за рубежом^1,3.

Сложность режима медикаментозной терапии и принятия клинических решений

Complexity — сложность. Сложность может подразумевать под собой определенную степень принятия диагностических, терапевтических и профилактических решений, с которой приходится сталкиваться врачу. Например, сложность увеличивается при наличии коморбидности пациента, а также наложении определенных психосоциальных факторов⁴.

Помимо этого, термин может быть отнесен к сложностям, с которыми сталкиваются непосредственно сами пациенты. Так, Ayele et al. оценили сложность режима медикаментозной терапии, его влияние на приверженность лечению и гликемический контроль у пациентов с СД 2-го типа. Основным показателем был индекс сложности режима лечения (MRCI). Большинство (70,5%) респондентов придерживалось режима приема ЛС, а 42,9% имели адекватный гликемический контроль. По результатам многофакторного анализа пациенты с низким и средним уровнем MRCI были более привержены лечению по сравнению с пациентами с высоким MRCI. Высокая сложность схемы лечения СД была ассоциирована с неудовлетворительным гликемическим контролем (ОШ = 0,276; 95% ДИ = 0,100–0,759)⁵.

Обратная связь от пациентов и ее интеграция в клиническую практику

Исходы, сообщаемые пациентами (patient-reported outcomes, PRO), позволяют оценить влияние состояния или лечения на пациента, дополняя при этом другую, более традиционную информацию об исходах. ИСП определяют как любое сообщение о состоянии здоровья пациента, которое поступает непосредственно от пациента, без интерпретации реакции пациента врачом или кем-либо еще. Этот показатель становится все более важным в медицине в связи со стремлением к пациентоориентированному подходу⁶. Интеграция PRO в клиническую практику может улучшить уход за пациентами с СД и другими хроническими заболеваниями за счет скрининга и выявления проблем, отслеживания прогресса с течением времени, улучшения коммуникации между пациентом и врачом и предоставления людям возможности более активно участвовать в контроле за собственным здоровьем. Сбор PRO должен сопровождаться обсуждением результатов для уточнения любых проблем, выявленных в ходе оценки⁷.

К наиболее популярным инструментам для оценки PRO можно отнести TRIM-D (Treatment related impact measure diabetes) и GETE (Global evaluation of treatment effectiveness). TRIM-D представляет собой анкету из 28 вопросов, ответы на которые позволяют оценить такие важные показатели, как бремя заболевания, повседневная жизнь, управление СД, приверженность терапии, а также психологическое здоровье. Более высокие баллы указывают на лучшее состояние здоровья человека с СД. GETE — валидизированный опросник, который используют для оценки клинического ответа на терапию при абсолютно разных заболеваниях. Существуют отдельные версии для врачей и пациентов. По результатам GETE можно оценить, является ли общий ответ пациента на лечение отличным, хорошим, умеренным, плохим или состояние пациента ухудшается. Это, несомненно, помогает врачу в клинической практике для принятия решения о коррекции или отмене соответствующей терапии^8,9.

В настоящее время не существует стандартизированного подхода к оценке ИСП при СД. Содержание существующих шкал оценки ИСП очень неоднородно, их большое количество затрудняет выбор, а многие из них имеют сомнительную достоверность. Это препятствует оказанию медицинской помощи и ограничивает ценность ИСП в определении наиболее оптимального варианта лечения. Стоит отметить, что большинство инструментов оценки ИСП изучали в немногочисленных исследованиях среди пациентов с СД, что может искажать оценку методологического качества^10,11.

Заключение

Медицинская грамотность — неотъемлемая часть лечения людей с СД. Пациенты, хорошо осведомленные о своем заболевании и его возможных осложнениях, чаще соблюдают рекомендации своего лечащего врача, лучше контролируют гликемию, и у них меньше осложнений.