Мировая и российская статистика частоты кровотечений на двойной и тройной антитромбоцитарной терапии после острого коронарного синдрома

Как часто встречаются пациенты с кровотечениями на фоне антитромбоцитарной терапии? Как уменьшить риск кровотечений на фоне антитромбоцитарной терапии после острого коронарного синдрома? В каких случаях выбрать один вид терапии, в каких — другой? Мы провели обзор исследований и проанализировали статистику.

Мировая и российская статистика кровотечений на фоне двойной/тройной антитромбоцитарной терапии после острого коронарного синдрома (ОКС) в течение года после события

Для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ОКС назначают двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТ) или тройную антитромбоцитарную терапию (ТАТ). Всем пациентам с ОКС без подъема сегмента ST вне зависимости от тактики лечения рекомендовано назначение ДАТ в течение 12 месяцев, если нет высокого риска кровотечений согласно существующим рекомендациям, класс рекомендаций ЕОК 1А¹. В случае сочетания высокого риска коронарных осложнений с низким риском кровотечений назначают длительную ТАТ, ЕОК 1А^1,2,3. Фибрилляция предсердий (ФП), которая встречается в 26,6% случаев у пациентов с ОКС, — одно из показаний к длительной ТАТ⁴.

Как показали некоторые исследования, при одинаковой антиишемической эффективности ТАТ (пероральный антикоагулянт + ДАТ) связана с большим риском кровотечений по сравнению с ДАТ^3,4. При этом ТАТ увеличивает абсолютный риск больших кровотечений по сравнению с ДАТ^5-9. Олдгрен в своем метаанализе, в который вошли данные 30866 пациентов с ОКС, проанализировал геморрагические осложнения на фоне ДАТ и ТАТ и показал возрастание риска кровотечений на 79–134% у пациентов с ТАТ. При этом значимого снижения частоты ишемических событий у пациентов без ФП не наблюдалось^5,7. Результаты двух регистров GRACE и CRUSADE, в которые были включены 3413 пациентов с ФП после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при ОКС, показали высокий риск геморрагических осложнений при ТАТ (антагонист витамина К + ингибитор P2Y12 + антиагрегант) в первый год наблюдения (4,6% за 30 дней и 10,3% за 6–12 месяцев). Данные общенационального регистра Дании, в котором было зарегистрировано 12165 пациентов с ФП после инфаркта миокарда и/или ЧКВ, продемонстрировали достоверно высокие риски кровотечения на фоне ТАТ (18,5%) по сравнению с группой пациентов, получавших ДАТ (5,6%)⁶.

Краткая характеристика результатов крупных клинических исследований по сравнению ДАТ и ТАТ у пациентов с ОКС представлена в таблице 1.

Результаты РКИ WOEST 2012 года продемонстрировали, что у пациентов, получающих ДАТ в течение 12 месяцев, частота развития геморрагических осложнений (любые кровотечения) была достоверно ниже по сравнению с пациентами на фоне ТАТ (клопидогрел + антагонист витамина К + ацетилсалициловая кислота) (19,5% против 44,9%; ОШ 0,36; 95% ДИ 0,26–0,50; р 3,8.

По данным исследования PIONEER AF-PCI 2016 года, количество кровотечений было значимо меньше у пациентов, получавших ДАТ (НОАК + ингибитор P2Y12) и ТАТ (НОАК + ДАТ) в сравнении с пациентами, принимавшими ТАТ (антагонист витамина К + ДАТ) (16,8% и 18% против 26,7%, ОШ 0,61, р 3,8.

В РКИ REDUAL-PCI, проведенном в 2017 году, сравнивали две группы пациентов с различной дозировкой НОАК в составе ДАТ и группу с ТАТ. Оно показало, что больших и клинически значимых небольших кровотечений в первых двух группах было достоверно меньше, чем в группе с ТАТ (15,4% в 1-й группе против 26,9% в 3-й группе (ОШ 0,52, 95% ДИ 0,42–0,63, р 3,8.

По результатам исследования AUGUSTUS (2019 год), ощутимо меньше геморрагических осложнений (большие и клинически значимые небольшие кровотечения) было в группе пациентов, принимающих НОАК, по сравнению с больными, получающими антагонист витамина К (10,5% по сравнению с 14,7%, ОШ 0,69, 95% ДИ 0,58–0,81, р Геморрагические осложнения в группе с ТАТ были у 16,1% пациентов, по сравнению с пациентами на фоне ДАТ — 9,0% (ОШ 1,89, 95% ДИ 1,59–2,24, р 3,8^.

Недавно завершилось многонациональное многоцентровое РКИ ENTRUST-AF PCI, в которое вошло 1506 пациентов, из них 52% с ОКС. Пациентов рандомизировали на две группы: получающие ТАТ (ингибитор P2Y12 + антагонист витамина К + антиагрегант) и получающие ДАТ (НОАК+ ингибитор P2Y12) от 1 до 12 месяцев. На фоне ДАТ частота больших или клинически значимых малых кровотечений по классификации ISTH составила 17%, на фоне ТАТ — 20% (ОШ 0,83, р 9,10.

S. Reddy с соавторами провел анализ эффективности ДАТ (ацетилсалициловая кислота + ингибитор P2Y12) и ТАТ (ацетилсалициловая кислота + ингибитор P2Y12 + ингибитор GpIIb/IIIa) в 30-дневный срок у пациентов с ОКС, которым проводились ЧКВ и коронарное шунтирование. При одинаковом снижении ишемических осложнений наблюдался высокий риск кровотечений при ДАТ по сравнению с ТАТ (ЧКВ 3,74% и КШ 6,15% при ДАТ; ЧКВ 5,96% и КШ 53% при ТАТ)¹¹.

Отечественный опыт ведения пациентов с ОКС отражен в регистрах РЕКОРД, РЕКОРД 2, РЕКОРД 3, ОРАКУЛ II^12-16. В регистр РЕКОРД 3 вошли данные 2370 пациентов с ОКС из 47 стационаров 37 городов России. ДАТ назначалась 1842 (84,7%) больным, пероральные антикоагулянты — 122 (5,1%) пациентам. В стационаре у 34 пациентов (1,43%) развились кровотечения. В течение 6 месяцев после выписки геморрагические осложнения отмечались в 48 (2%) случаях. Степень их тяжести не оценивалась^15,16.

Данные регистра ОКС по Краснодарскому краю, куда включили 13244 пациента в периоды 2015–2017 гг., продемонстрировали высокий риск геморрагических осложнений у пациентов с ТАТ. Так, из 153 пациентов с ТАТ через 6–24 месяца у 46 (26,74%) отмечались кровотечения¹⁷. В отечественном исследовании ОРАКУЛ II (ОбостРениеишемической болезни сердцА: логиКо-вероятностные пути прогнозирования течения для оптимизации Лечения) участвовали 1502 пациента с ОКС с показаниями к проведению ЧКВ с 2014-го по 2017 г. ДАТ назначали в 1334 случаях (88,8%) после выписки, пероральные антикоагулянты — в 135 (8,9%). В 39 (2,59%) случаях регистрировали геморрагии во время госпитализации. Из них значимых 26 (1,73%) — 2–5-го типа по шкале BARC. В течение 6 месяцев после выписки кровотечения регистрировали у 111 (7,3%) человек: значимых 28 (1,86) 2–5-го типа по шкале BARC и тяжелых 9 (0,59%) 3–5-го типа по шкале BARC. К концу года наблюдения отмечалось 45 (2,9%) пациентов с различными видами кровотечений по шкале BARC^16,18.

Шкалы оценки кровотечений при ОКС

Для оценки тяжести кровотечений у пациентов с ОКС чаще используют шкалы TIMI, GUSTO, BARC, CRUSADE, ISTH и др., которые основаны на клинико-лабораторных показателях. Известно большое количество оценочных шкал кровотечений — CURE, PRECISE-DAPT, ACUITY, OASIS, STEEPLE, PLATO, HORIZONS-AMI, HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA и др.^3,18-22 Согласно Европейским рекомендациям по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST от 2020 года, альтернативой ранее разработанным шкалам может служить оценка риска кровотечения в соответствии с Консорциумом академических исследований высокого риска кровотечения ARC-HBR³. Данная шкала позволяет оценить безопасность и эффективность терапии для пациентов после ЧКВ³. Согласно российским рекомендациям, для оценки кровотечений при ОКС представлены шкалы CRUSADE и PRECISE-DAPT¹.

Отечественные ученые на основании результатов регистра РЕКОРД разработали оценочную шкалу риска кровотечений ОРАКУЛ. По специфичности она сравнима со шкалой CRUSADE, чувствительность которой составляет 80%, а специфичность — 73%¹⁸.

Наиболее известна классификационная шкала геморрагических осложнений TIMI. Ее используют в первые две недели после ОКС.

Выделяют следующие группы кровотечений по TIMI:

1. большие (внутричерепные кровотечения, тампонада сердца, смерть от кровотечения и любые кровотечения со снижением гемоглобина на 5 ЕД и гематокрита на 15% и более);
2. умеренные или малые (видимые кровотечения со снижением гемоглобина свыше 3 г/л, но менее 15 г/л, большая спонтанная гематурия или спонтанная рвота кровью);
3. незначимые (нет критериев большого или малого кровотечения)^18,19,21.

По шкале ISTH можно выделить большие, клинически значимые небольшие и незначимые кровотечения.

Классификация по шкале BARC создавалась как стандартизированная оценочная шкала кровотечений у пациентов с ОКС для использования в клинических исследованиях.

Работа Бражника с соавт. по диагностической ценности разных шкал риска кровотечений продемонстрировала, что тяжесть геморрагических осложнений, больших и клинически значимых, выше при использовании шкал BARC и ISTH по сравнению с результатами по шкале TIMI¹⁸.

Вывод

У пациентов, которые получают ТАТ после ОКС в течение года, геморрагические осложнения возникают чаще по сравнению с пациентами на ДАТ^3-9. При ДАТ и ТАТ после ОКС у пациентов чаще регистрировались большие и клинически значимые небольшие кровотечения. ТАТ увеличивает абсолютный риск больших кровотечений по сравнению с ДАТ^5-9. Необходима тщательная оценка риска кровотечения и его классификация при возникновении с целью оптимальной коррекции терапии.

Источники

1. Барбараш О. Л., Дупляков Д. В., Затейщиков Д. А.и др. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(4):4449.doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4449.
2. Российское кардиологическое общество (РКО). Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал.2020;25(11):4103. doi.org/10.15829/29/1560-4071-2020-4103.
3. Collet J., Thiele H., Barbato E. et al. ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-1367. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575.
4. Батурина О. А., Андреев Д. А., Сычев Д. А. и др. Реестр пациентов с острым коронарным синдромом и фибрилляцией предсердий, принимающих ривароксабан. Результаты наблюдения. Кардиология. 2021;61(6):52-58.doi.org/10.18087/cardio.2021.6.n1630.
5. Oldgren J., Wallentin L., Alexander J. H. et al. New oral anticoagulants in addition to single or dual antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2013 Jun;34(22):1670-80. doi: 10.1093/eurheartj/eht049.
6. Баглай Ю. С. Современный взгляд на тройную антитромботическую терапию Инновации в науке. 2018;5(81):16-23.
7. Рудой А. С., Лысый Ю. С. Сложные вопросы антитромботической терапии при остром коронарном синдроме у пациентов с фибрилляцией предсердий. Неотложная кардиология и кардиооваскулярные риски. 2019;3(1):474–488.
8. Рузина Е. В., Голухова Е. З. Обзор современных концепций тройной и двойной антитромбоцитарной терапии у больных с фибрилляцией предсердий в сочетании с ишемической болезнью сердца. Креативная кардиология. 2019;13(4):308–319. doi:10.24022/1997-3187-2019-13-4-308-319.
9. Menditto A., Antonicelli R. Is dual therapy the correct strategy in frail elderly patients with atrial fibrillation and acute coronary syndrome? J GeriatrCardiol. 2020 Jan;17(1):51-57. doi:10.11909/j.issn.1671-5411.2020.01.004.
10. Vranckx P., Lewalter T., Valgimigli M. et al. Antithrombotic Regimen in Patients with Atrial Fibrillation Following Successful Percutaneous Coronary Intervention (PCI) with Stent Placement: Rationale and Design of the ENTRUST-AF PCI Trial, American Heart Journal. 2018;196:105-112.doi:10.1016/j.ahj.2017.10.009.
11. Головина Т. С., Неверова Ю. Н., Тарасов Р. С. Сроки назначения двойнойи антитромбоцитарной терапии при остром коронарном синдроме: проблема доступности для пациентов коронарного шунтирования. Российский кардиологический журнал. 2020;25(8):3812. doi:10.15829/1560-4071-2020-3812.
12. Эрлих А. Д., Грацианский Н. А. Российский регистр острого коронарного синдрома «РЕКОРД-3». Характеристика пациентов и лечение до выписки из стационара. Кардиология. 2016; 4(56):16−24.
13. Минушкина Л. О., Эрлих А. Д., Бражник В. А., Затейщиков Д. А. Внешняя валидация шкалы риска кровотечений ОРАКУЛ с помощью базы данных регистра РЕКОРД 3. Кардиология. 2019;59(12):5-10.doi.org/10.18087/cardio.2019.12.n677.
14. Барбараш О. Л., Кашталап В. В. Двойная антитромбоцитарная терапия у пациентов с острым коронарным синдромом. Результаты реальной клинической практики Российский кардиологический журнал. 2018;23(10):127–135. doi.org/10.15829/1560-4071-2018-10-127-135
15. Эрлих А. Д. 12-месячные исходы у пациентов с острым коронарным синдромом, включённых в российский регистр РЕКОРД-3. Российский кардиологический журнал. 2018;3(155):23–30.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-3-23-30.
16. Бражник В. А., Минушкина Л. О., Гулиев Р. Р. и др. Факторы риска кровотечений у больных с острым коронарным синдромом: данные наблюдательного исследования ОРАКУЛ II. Российский кардиологический журнал. 2019;(3):7-16.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-3-7-16.
17. Татаринцева З. Г., Космачева Е. Д., Порханов В. А. Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий на фоне острого коронарного синдрома в реальнойклинической практике по данным тотального регистра острого коронарного синдрома по Краснодарскому краю. Кардиология. 2018;58(S7):55–64.
18. Бражник В. А., Минушкина Л. О., Аверкова А. О. и др. Шкалы риска кровотечений у больных с острым коронарным синдромом: место шкалы ОРАКУЛ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(5):2333.doi.org/10.15829/1728-8800-2020-2333.
19. Mehran R., Rao S. V., Bhatt D. L. et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation. 2011;123(23):2736-47. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.009449.
20. Кашталап В. В., Кочергина А. М., Кочергин Н. А. Кровотечения при инвазивной тактике ведения пациентов с острым коронарным синдромом: распространенность, современные подходы к оценке риска и профилактике (обзор литературы). Русский медицинский журнал «Медицинское обозрение». 2016;12:739-743
21. Сумароков А. Б., Доценко Ю. В. Возобновление антитромботической терапии у больных ИБС после эпизода кровотечения. Медицинский Совет. 2017;(12):138-143.doi.org/10.21518/2079-701X-2017-12-138-143.
22. Курникова Е. А., Шендеров С. В., Дорофеев В. И., Филиппова О. И. Геморрагические осложнения в краткосрочном и отдаленном периоде после проведения чрескожного коронарного вмешательства при остром коронарном синдроме у долгожителей Биомедицинский журнал Медлайн.ру. 2019;20:94-109.

Показать все Свернуть список