Отказ пациента от медицинского вмешательства: основные положения и нюансы

Что делать, если пациент отказывается от лечения или обследования? Как врачу правильно оформить документы и вести себя, чтобы обезопасить от претензий родственников и контролирующих органов? Разбираем в статье на примере случаев из практики.

Право на лечение и отказ от него

Ратифицированная Российской Федерацией Конвенция 1950 года о защите прав человека и основных свобод провозглашает право на личную неприкосновенность. В медицине этот принцип воплощается, среди прочего, в требовании получать согласие пациента на любое, даже минимальное, медицинское вмешательство¹. Никто с определенного возраста не может подвергаться любым лечебно-диагностическим процедурам против его воли, кроме отдельных случаев, предусмотренных законом. Даже если отказ от проведения лечения может привести к тяжелым последствиям для здоровья, включая летальный исход. Человек имеет право распоряжаться своим здоровьем и жизнью.

Требование подробно разъясняется в статье 20 федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В ней говорится, что перед любым медицинским вмешательством происходит оформление информированного добровольного согласия на него.

Начиная с возраста в 15 лет пациент в равной мере имеет право как согласиться с проведением любых медицинских манипуляций, так и отказаться от них. И согласие, и отказ должны основываться на полной, достоверной, доступной для понимания пациента информации о следующем:

• состоянии здоровья пациента;
• характеристиках вмешательства;
• рисках, связанных с вмешательством;
• предполагаемом результате;
• возможных последствиях, в том числе неблагоприятных, рекомендациях;
• ограничениях на период восстановления, если принято решение о проведении вмешательства.

Лечение без согласия пациента

Решения по поводу проведения любых лечебно-диагностических манипуляций, включая вакцинацию, детям и подросткам моложе 15 лет принимают их родители или иные законные опекуны. Однако в ряде случаев² лечение пациента старше 15 лет также возможно без его согласия. Даже информированный отказ не будет являться препятствием для проведения любых необходимых медицинских манипуляций.

Такими случаями являются:

1. Экстренное медицинское вмешательство при возникновении угрозы жизни пациента, когда он не может выразить свою волю самостоятельно. Решение при этом принимает консилиум врачей или врач единолично, если консилиум собрать невозможно.

2. Оказание медицинской помощи лицам, страдающим опасными для окружающих заболеваниями. Перечень таких заболеваний содержится в тексте Постановления Правительства РФ № 715 от 01.12.2004. К ним относятся:

• ВИЧ;
• вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими;
• вирусные геморрагические лихорадки;
• гепатит В и С;
• дифтерия;
• малярия;
• лепра
• и некоторые другие заболевания. Решение в этом случае принимается судом. или в ином порядке, установленном законодательством РФ.

3. Лечение лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. При этом перечень тяжелых психических расстройств не конкретизируется, а лечение без согласия возможно только в рамках принудительных мер медицинского характера или недобровольной госпитализации в психиатрический стационар³. Решение принимается судом.

4. Лечение лиц, совершивших преступления (общественно опасные деяния, согласно формулировке закона).

5. При проведении судебно-медицинской и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

6. При проведении паллиативного лечения, когда состояние здоровья пациента уже не позволяет ему выразить собственную волю, а законный представитель отсутствует. Такое решение принимает врачебная комиссия, либо консилиум врачей, либо лечащий (дежурный) врач единолично.

Как оформляется отказ от лечения?

Он оформляется только письменно, в обязательном порядке подписывается медицинским работником и пациентом и вносится в медицинскую карту последнего.

Оформить отказ можно и в электронном виде, но он должен быть заверен пациентом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи либо простой электронной подписи. В этом случае используется система ЕСИА - учетная запись на «Госуслугах», которая имеется у значительного числа граждан. Медицинский работник подписывает документ, со своей стороны, также усиленной квалифицированной подписью. Формы таких документов для отдельных видов медицинских вмешательств установлены Минздравом РФ.

Для других видов лечения формы отказов разрабатываются в самом медучреждении и утверждаются ее руководителем. Это означает, что вне зависимости от того, в государственную, муниципальную или частную клинику пришел пациент, информированный отказ от лечебно-диагностических манипуляций должен быть оформлен исключительно письменно.

Какие формы отказа от лечения уже утверждены

Минздрав РФ уже утвердил определенные формы отказа пациента от различных видов диагностики и лечения. Их перечень⁴ содержится в Приказе Минздравсоцразвития России № 390н от 23.04.2012. Эти формы охватывают:

• опрос;
• осмотр, включая пальпацию, ларингоскопию, фарингоскопию, вагинальные и ректальные исследования;
• измерение температуры и давления;
• антропометрические исследования (измерение роста, веса и иных параметров);
• лабораторные и функциональные методы обследования;
• рентген;
• массаж;
• ЛФК;
• введение лекарственных препаратов.

На наш взгляд, имеет смысл дополнительно оформлять отказ от введения отдельных лекарственных препаратов, неиспользование которых может привести к серьезному ухудшению состояния здоровья пациента.

Отдельная форма разработана также для отказа от проведения вакцинации детям⁵. В ней перечислены негативные последствия этого решения: запрет на въезд в отдельные страны, невозможность зачисления ребенка в образовательные учреждения, проблемы при приеме на работу у родителей или их отстранение от работы в отдельных случаях.

Минздравом разработана и утверждена форма⁶ отказа от оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации, в том числе частичного отказа от отдельных методов профилактики, диагностики и лечения.

Экстренная медицинская помощь

Если человек нуждается в экстренном лечении и при этом осознанно отказывается от него, то по закону медицинская помощь оказываться не должна. Однако следует помнить: даже если пациент подписал информированный отказ, то есть выразил готовность взять на себя риски, связанные с таким решением, вплоть до летального исхода, не исключено, что медицинского работника привлекут как к гражданско-правовой, так и к уголовной ответственности за смерть этого больного. И медику в этом случае следует строго проанализировать сложившуюся ситуацию, чтобы убедиться в дееспособности пациента и в состоятельности его несогласия с получением медицинской помощи. Конкретные примеры рассмотрены ниже.

В отношениях между пациентом и врачом только одна сторона обладает специальными познаниями в медицине. Именно врач определяет тактику и методику проведения любых лечебно-диагностических манипуляций и ставит перед пациентом вопрос о согласии на их проведение. Если пациент находится в состоянии, напрямую угрожающем его жизни, психологический стресс и физиологические факторы могут прямо влиять на его решения, даже если физически человек все еще способен их выражать устно и даже письменно.

Так, например, в одном из дел, рассмотренных Тихвинским городским судом Ленинградской области, пациент после госпитализации отказался от проведения ФГДС для выявления источника кровотечения и его ликвидации. Пациент был в сознании, но вел себя агрессивно, и врач-эндоскопист не смог убедить его в необходимости проведения манипуляций. Больной подписал информированный отказ, который хранится в его медицинской карте. Находясь в ясном сознании, он отказался и от лечения в ОРИТ. Примерно через сутки после госпитализации в стационар пациент скончался. Родственники в исковом заявлении ссылались на то, что медицинские работники должны были проводить лечение без согласия пациента. Суд, изучив в том числе заключения экспертов, не посчитал, что пациент не мог выразить свою волю, и, сославшись на его добровольный отказ от медицинского вмешательства, оставил исковые требования родственников пациента без удовлетворения. Вышестоящая судебная инстанция решение городского суда поддержала.

В деле, рассмотренном Кронштадтским районным судом, был поставлен вопрос о возможности осознанного волеизъявления пациента в состоянии алкогольной интоксикации с травмой головы. Врачи скорой медицинской помощи не смогли в полной мере провести все манипуляции, предусмотренные Стандартом оказания медицинской помощи⁷, поскольку пациент не дал согласия. Впоследствии мужчина скончался. Экспертиза пришла к заключению, что алкогольное опьянение препятствовало выражению пациентом своей воли, и он должен был подвергнуться принудительному лечению. Но суд первой инстанции не принял это во внимание и счел отсутствие согласия препятствием для оказания медицинской помощи. Однако городской суд с выводами районного суда не согласился. Он посчитал вполне обоснованными выводы о том, что пациент находился в беспомощном состоянии, и удовлетворил исковые требования дочери покойного.

В ряде медучреждений возникает относительно распространенная ситуация, при которой пациент не только отказывается от проведения каких-либо лечебно-диагностических мероприятий, но еще и от подписания информированного отказа. В этом случае врач должен вызывать двух свидетелей (работников медучреждения) и в их присутствии сделать соответствующую отметку в бланке отказа. К сожалению, данный алгоритм действий пока не утвержден какими-либо нормативно-правовыми актами, однако он в определенной степени предоставит медучреждению юридическую защиту от последующих возможных претензий со стороны контролирующих органов, доказав строгое соблюдение медицинскими работниками статьи 20 федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

Несогласие с предусмотренным планом лечения

Основным критерием качества оказания медицинской помощи является четкий план обследований и лечения⁸. И если пациент по каким-то причинам не готов строго придерживаться этого плана, медработнику имеет смысл оформить отказ от вмешательств, предусмотренных планом, с информированием пациента о его возможных последствиях.