Не так давно мы рассказывали, стоит ли вовлекать ребенка в процесс лечения. Собеседники Доксферы пришли к выводу, что врачебный подход «Все вопросы решу с родителями» уже потерял свою актуальность и эффективность. Тем более если речь идет о подростках! Современные юноши и девушки лучше информированы о своем здоровье, чем многие взрослые в их годы и, возможно, смелее задают вопросы и жестче устанавливают границы.

О том, как разговаривать с взрослеющим человеком, переживающим подростковый период, какие подводные камни кроются в этом диалоге для врача и как выстроить доверительные отношения, не поддаваясь детским манипуляциям, рассуждает психолог Виктория Джамгарян.

Современные подростки: кто они?

Нейробиологи утверждают¹, что мозг подростка не равен мозгу взрослого человека. Их лобные доли, отвечающие за планирование, еще находятся в стадии созревания, а эмоциональная сфера (отражение субъективного отношения к предметам и явлениям, значимым для человека) часто не поддается контролю. Про физическое состояние и говорить нечего: активный рост, взаимосвязанные процессы развития² (физическое, половое, психосексуальное и психосоциальное) приводят к тому, что человек неуверенно чувствует себя в собственном теле, однако активно исследует границы, свои и окружающих, нередко проверяя последних на прочность. Подростки склонны проецировать свой внутренний дискомфорт на тех, кто попался под руку, и винить «ближних» в своем состоянии. Внешне взрослые, но внутренне еще не совсем, они не всегда могут справиться с теми эмоциями, которые испытывают.

Современные дети (или уже молодые люди?) отличаются от предыдущих поколений своей включенностью в информационно-нагруженную среду. Хаотичное потребление информации приводит к потере авторитетов. И если для взрослого уважение к врачу — это часть негласного общественного договора, то для подростка — вещь совершенно неочевидная. При этом, несмотря на желание сепарироваться, «вчерашние дети» мечтают найти проводника в сложный мир взрослых. И врач вполне может стать таким проводником хотя бы на короткое время. Добиться этого, на самом деле, не так уж сложно.

Для большинства юных пациентов важно обычное адекватное общение. Внимание и спокойствие, подробные разъяснения всех манипуляций помогут избежать массы проблем и с недоверием к доктору, и с приверженностью к лечению. Авторы учебника «Навыки общения с пациентом» Джонатан Сильверман и Сюзанна Керц уверены, что алгоритм проведения консультации с человеком старше 12 лет совпадает с алгоритмом консультации со взрослым³. Разница лишь в том, что врачу, в случае присутствия родителей, приходится обсуждать проблему и с ними, а также несколько чаще уточнять у пациента, все ли тот понял и какой объем информации желает получить.

Внутренняя картина болезни и отношение к лечению

Итак, с подростками пусть и непросто, но вполне возможно наладить эффективную коммуникацию. Однако при наличии тяжелых или хронических заболеваний психоэмоциональный фон осложняется даже у взрослых людей, что уж говорить о юных пациентах. Чтобы найти подход к взрослеющим детям, доктору стоит понять, как они сами видят свою болезнь. Тут, увы, нет однозначных ответов и все зависит от патологии. Интересные результаты показало исследование внутренней картины болезни у детей с соматическими заболеваниями⁴. В опросе приняли участие 160 подростков, находящихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом и ревматологическом отделениях.

Выяснилось, что юноши и девушки из первой группы (гастроэнтерологические заболевания) воспринимают свой недуг как угрозу, с которой надо бороться («побороть эту болячку», «справиться с ней»), а госпитализация некоторыми из них (12,5 %) воспринимается как «схватка с болезнью». В свою очередь подростки с ревматоидными заболеваниями считают диагноз не вызовом, а важным жизненным опытом, утратой здоровья, переживают о том, что лишены возможности делать что-то привычное и боятся совсем потерять дееспособность.

Испытуемые из первой группы думают не только о том, что будет после выздоровления, но и том, как этого достичь (здоровая пища, медикаменты, посещение больницы и сдача анализов). При этом результаты опроса второй группы показывают, что пациенты больше мечтают о выздоровлении и его бонусах (возможности чаще бывать с друзьями, путешествовать, дольше находиться на солнце), однако занимают более пассивную позицию. Выздоровление от них как будто не зависит, и они лишь ждут, когда оно «свершится».

Похожая картина наблюдается в исследовании⁵ с участием подростков с диагнозами компрессионный перелом позвоночника и сколиоз: первые демонстрируют намного более боевой настрой на лечение, в то время как вторые «сжились» со своим недугом.

Интересно, что в отношении к болезни есть и кое-что общее. Как было сказано выше, подростки — существа ранимые и ищущие проводника. Все то же исследование⁴ пациентов гастроэнтерологического и ревматологического отделений показывает, что обе группы остро нуждаются в поддержке взрослых. Болезнь воспринимается ими как способ привлечь к себе внимание, получить больше заботы и… отсрочить взросление. Да-да, опрошенные юноши и девушки рассказали, что боятся будущего, а болезнь и госпитализация для них — повод сбежать от проблем («когда болеешь, лежишь в больнице, можно не думать о школе и других вещах»). Думаю, утверждение, что болезнь — это способ стать более значимым в глазах важных взрослых и при этом сбежать от проблем, можно распространить на любой диагноз.

Нередко заболевания влияют и на характер. Так, по данным вышеупомянутого исследования, дети со сколиозом склонны к ситуативно-невротической депрессии, повышенной эмоциональной возбудимости и, как следствие, к тревожности, напряженности и беспокойству. В свою очередь подростки с компрессионными переломами позвоночника более уверены в себе и общительны.

Склонны к депрессии⁶, агрессии и суицидальному поведению⁷ юные пациенты с онкологическими заболеваниями. При этом они же, в отличие от своих сверстников, жестче контролируют свои эмоции⁷.

Как врачу обойти острые углы общения с молодыми пациентами?

В работе с любыми подростками стоит помнить, что в этом возрасте человеку как никогда важно, как он выглядит и какое впечатление производит на сверстников. Именно поэтому, чем больше болезнь меняет внешний вид пациента, тем сложнее будет убедить его качественно (не для галочки) продолжать терапию. Однако если изменения обратимые, это может сыграть врачу на руку: желание «быть нормальным», «быть как все» у молодых людей очень велико.

Если вам предстоит длительное общение с таким пациентом, попробуйте объяснить, что заболевание — это не дефект, а всего лишь отклонение от нормы, и с ним можно жить. Важно акцентировать внимание на тех жизненных аспектах, которые доступны человеку: при невозможности заняться спортом остается способность к интеллектуальной деятельности, например. Необходимо показать, что пациент может контролировать недуг, а не идти на поводу у «прихотей» своего диагноза.

Но все это — вторая ступень общения. На первой важно заручиться доверием молодого пациента. У работы с подростками, в отличие от взрослых, есть одно важное преимущество: если врачу удалось стать авторитетом, которому интересна личность пациента, то рекомендации с большой долей вероятности будут выполнены. Как это сделать? Можно придерживаться следующих принципов общения:

1. Спросить, как обращаться, стоит ли называть собеседника полным именем или допустимо сократить и предложить общение на «вы». Если подросток приходит с родителем, тогда необходимо выделить ребенка и обращаться в первую очередь к нему.
2. Заверить в конфиденциальности общения, но предупредить, что до 18 лет ответственность за здоровье пациента несут родители, поэтому в случае опасности для самого ребенка или окружающих вы будете вынуждены рассказать об этом опекунам.
3. Важно выделить подростка, подчеркнуть его значимость и разделить с ним ответственность за здоровье. Напомнить, что успех в диагностике и лечении часто зависит от кооперации пациента и врача.
4. Любые манипуляции необходимо предварительно пояснять. Например, так: «Нужно посмотреть то-то и то-то, для этого, пожалуйста, вот здесь разденьтесь, вот сюда можно положить одежду, я пока отвернусь, чтобы у вас было приватное пространство, потом подойдите вот сюда, лучше справа от аппарата/кресла/кушетки». Тут работает успокаивающий механизм, ведь человеку всегда спокойней, если он знает, что его ждет в ближайшем будущем.
5. Рассчитать время диалога так, чтобы подросток мог задать любой вопрос. Побудить его/ее использовать этот шанс. «Пока я пишу, подумайте, может быть, мне повторить что-то или у вас есть вопросы?» Можно предложить включить диктофонную запись, это станет серьезной поддержкой для подростка и поможет ему расслабиться. Этим врач подчеркивает, что подросток здесь тоже может принимать решения, а врач полностью открыт и готов сотрудничать.
6. Самое главное: важно беседовать с пациентом спокойным, естественным голосом, без позиции «сверху». Уместна эмпатия, понимание, что подростку сложно, внутри все бурлит, даже если этого и не видно снаружи.
7. Есть варианты, когда стоит уточнить и пояснить: «Не удивляйтесь, такие вопросы я задаю всем моим пациентам, или всем 13, 14, 15-летним подросткам, это стандартная процедура. Это нужно для…»
8. Найдите возможность похвалить. За вопросы, за пунктуальность по времени, за быструю подготовку к осмотру, за внимательный взгляд, за заботу о своем здоровье.
9. Помните, что в ваши задачи не входит воспитание конкретного подростка, даже если очень хочется. Ваша задача — любым путем способствовать, чтобы вас услышали и выполняли ваши рекомендации.