Телемедицина в пандемию и не только: что нужно знать врачу?

Пандемия «взвинтила» спрос на телемедицину 一 дистанционную консультацию с врачом, 一 по разным оценкам, от 2 до 7 раз. Но какие подводные камни таит в себе телемедицина? Разбираемся вместе с экспертами.

Что говорит закон

«Телемедицина 一 это удобно и безопасно как для пациентов, так и для врачей. Не нужно стоять в очередях, приходить в поликлинику, если можно решить проблему через беседу с врачом онлайн. Востребованность телемедицины подтверждается статистикой: за 2020 год было проведено 5 млн онлайн-консультаций в сравнении с 1,5 млн в 2019 году», 一 говорит Дмитрий Кочев, CEO сервиса телемедицины для женщин Revomed.

По другим оценкам, спрос на консультации врачей онлайн за период с апреля 2020 года по апрель 2021 года вырос в 2–7 раз 一 такие цифры приводит Всероссийский союз страховщиков¹. «Врач телемедицины» 一 довольно популярный запрос в поисковиках.

Правовой статус телемедицина получила еще до пандемии: 1 января 2018 года вступили в силу поправки в Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст.36.2)². Эта область регулируется также Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным Приказом Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н³.

Во время онлайн-приемов пациент должен пройти идентификацию, а все сведения о нем и результаты консультации, как и во время очного осмотра, тщательно задокументированы. По своему правовому статусу телемедицинские консультации 一 все та же медицинская деятельность, а не ее отдельный вид. Это подчеркивается в Письме Министерства здравоохранения РФ от 9 апреля 2018 г. № 18-2/0579⁴.

Что может сделать врач при консультации онлайн:

• собрать анамнез, изучить жалобы пациента;
• оценить, насколько эффективно лечение, которое ему назначено;
• планово наблюдать за ходом лечения и состоянием пациента;
• если нужно, назначить очную консультацию, в том числе и с привлечением других специалистов.

В каких направлениях медпомощи возможно консультирование онлайн:

• при оказании первичной медико-санитарной помощи;
• специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
• скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
• паллиативной медицинской помощи.

Очевидные минусы телемедицины 一 невозможность провести осмотр пациента и поставить диагноз. Совсем обойтись без очного приема не получится.

Телемедицина как услуга «второго мнения»

В статье 36.2 закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ясно сказано: «Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом после очного приема (осмотра, консультации)». Это значит, что пациент должен сперва прийти к врачу на очный прием, а лишь потом он получит возможность наблюдаться онлайн.

«Даже если у человека есть все выписки, анализы, результаты всех обследований, назначить ему лечение дистанционно мы не можем, 一 рассказывает к.м.н., врач-онколог Иван Карасев. 一 С юридической точки зрения это невозможно. Большинство наших консультаций проходит в формате «врач-врач-пациент», мы, по сути, предоставляем услугу «второго мнения», знакомясь с историей болезни пациента и уже назначенным ему лечением. Телемедицинские консультации нужны для корректировки лечения. Мы можем помочь пациенту, который готовится приехать к нам в онкоцентр на госпитализацию, сориентироваться, какие анализы и обследования ему нужно пройти».

Стандартов телемедицинского приема в законе пока нет. Врачи уверены, что для разных специальностей они должны быть разными.

«Мы можем посмотреть компьютерную томографию, резонансную томографию и даже в некоторых случаях выполнить пересмотр гистологических препаратов, 一 делится опытом Иван Карасев. 一 В Российском онкологическом центре ежемесячно консультируется более тысячи пациентов из России, стран СНГ и даже из дальнего зарубежья. Сложность в том, что невозможно провести полноценный осмотр пациента: посмотреть его зрачки, склеры, язык, потрогать его кожные покровы, но в моей специальности это не так критично».

«Если говорить о направлении офтальмологии в телемедицине, то реализовать его возможно, 一 добавляет Татьяна Шилова, профессор, д. м. н., главный врач сети офтальмологических клиник “Клиники доктора Шиловой”, эксперт Комитета ГД РФ по охране здоровья. 一 Конечно, это не полноценные консультации, проверка зрения, постановка диагнозов».

«Онлайн можно, например, скорректировать курс лечения, пообщаться с врачом о своих ощущениях, о своем состоянии, расшифровать анализы. Это намного удобнее, чем поездка в клинику. В остальном же необходимо очное присутствие и контакт с доктором».

Технические требования

Здоровье пациента 一 особая категория персональных данных, и во время их обработки нужно соблюсти ряд условий (они регулируются статьей 10 закона № 152-ФЗ). Пациент должен подписать согласие на обработку данных, но просто поставить галочку в электронной анкете недостаточно, нужна идентификация личности. Единственный способ это сделать, не нарушая закон, 一 идентифицироваться через ЕСИА, то есть на сайте Госуслуг.

К консультациям онлайн в формате «врач-врач», телеконсилиумам, в ходе которых специалисты разных медучреждений обмениваются информацией и обсуждают сложные случаи, тоже свои требования. Телеконсилиумы медики могут проводить, используя защищенные каналы и специальные сервисы: Федеральную телемедицинскую информационную систему Минздрава России и Телемедицинскую систему (ТМС) ЕГИСЗ Росминздрава. В обоих случаях потребуется идентификация через ЕСИА.

Некоторые частные клиники прямо говорят, что из-за несовершенства законодательства они не могут организовать полноценные телемедицинские консультации, а потому предлагают нечто альтернативное. Например, на сайте клиники «Рассвет» прямо сообщается о том, что они оказывают услугу консультирования, юридически носящую статус информационной услуги, а от классической телемедицины решили отказаться.

«Сегодня абсолютное большинство компаний и врачей проводит телемедицинские консультации на свой страх и риск, 一 объясняет Алексей Горяинов, адвокат, Национальный представитель Европейской ассоциации медицинского права в России. 一 Это связано с тем, что с точки зрения законодательного регулирования выполнить все предъявляемые требования практически не может никто. Платформа для таких консультаций должна обеспечивать идентификацию и аутентификацию участников консультации, то есть должна быть 100%-ная уверенность, что именно этот пациент связался с врачом, а не кто-то за него. Все эти проверки предлагается проводить с использованием единой государственной системы идентификации в здравоохранении (ЕГИСЗ) и единой системы идентификации и аутентификации (ЕСИА) 一 с помощью учетной записи на Госуслугах. Клиникам подключиться к этой системе непросто. На сегодняшний день в стране всего несколько организаций смогли это сделать и работают по правилам».

В условиях пандемии многие врачи или клиники начали проводить онлайн-консультации через мессенджеры или сервисы для организации конференций. «Это никак не соответствует требованиям регулятора: провести идентификацию пациента по всем правилам в таких условиях невозможно, и врач, консультирующий таким образом, действует вне закона, 一 дополняет Алексей Горяинов. 一 Это грубое нарушение со стороны медицинской организации, которое карается штрафами».

К медицинским организациям также есть определенные требования со стороны закона. Кроме того, что они должны подключиться к ЕГИСЗ, все консультирующие врачи должны быть включены в федеральный реестр. Позаботиться об этом обязана сама клиника.

Что ждет телемедицину?

«Законодательная база по вопросам телемедицины претерпевает постоянные изменения, хотя без радикальных корректировок. Пандемия продолжает оставаться серьезным катализатором развития этого технологического направления в медицинской отрасли, и изменения в будущем должны становиться все глобальнее, 一 говорит Дмитрий Кочев. 一 До сих пор есть несколько вопросов, которые тормозят развитие телемедицины: постановка диагноза без очной встречи с врачом и невозможность первичного назначения препаратов пациентам. Эксперты неоднократно поднимали эти вопросы, но серьезных подвижек, увы, нет. А пока здесь не будут предприняты радикальные изменения, телемедицина не сможет развиваться».

В конце марта 2020 года были предложены поправки в закон о телемедицине, принятие которых позволило бы и ставить диагноз, и назначать лечение дистанционно. Но Минздрав их не поддержал.

Однако 2 июля 2021 года шаг вперед все-таки был сделан. К некоторым частным медицинским организациям, «участникам экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций», могут применить другие требования по идентификации, говорится в статье 9 Федерального закона № 331-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации"»⁵.

Что должен знать врач, консультирующий онлайн?

Специалисту стоит обратить особое внимание на подбор площадки для консультирования. Она должна соответствовать требованиям регуляторов. В основном такие площадки работают в рамках ОМС. Среди коммерческих поликлиник, работающих по всем правилам телемедицины, можно отметить «Доктор рядом», «СберЗдоровье» (бывший сервис DocDoc, который одним из первых в стране начал работать по правилам), «Доктис», «Онлайн Доктор» и др.

В рамках же самих консультаций нужно помнить, что:

1. Нельзя ставить диагноз и назначать лечение без первичного осмотра.
2. Консультировать человека онлайн сложнее, чем при очной встрече: из общения выпадают невербальные знаки. Нужно развивать навыки коммуникации и эмоциональный интеллект. Для этого есть специальные курсы и школы по медицинской коммуникации; книги, например «Навыки общения с пациентами» (авторы 一 Сильверман, Керц, Дрейпер), классический учебник по коммуникации, признанный во всем мире и рекомендованный врачам всех специальностей.
3. Врач должен быть готов оказать пациенту не только консультативную, но и психологическую помощь: нередко за онлайн-советом обращаются встревоженные люди, которым нужно второе мнение и слова поддержки. Важно знать, куда можно перенаправить такого пациента. Например:
   • на горячую линию по инсульту: 8-800-707-52-29;
   • на Всероссийскую горячую линию психологической помощи онкологическим больным и их близким «Ясное утро»: 8-800-100-01-91;
   • на горячую линию помощи неизлечимо больным людям благотворительного фонда «Вера»: 8-800-700-84-36;
   • на горячую линию психологической поддержки для людей с психическими заболеваниями фонда «Просто люди» (анонимно): 8 (495) 025-15-35.