Тихоня, агрессор и параноик: как знание психотипов может помочь в работе врача

Проблема качественного диалога врача и пациента — одна из ключевых в международном медицинском сообществе. После того как патерналистская система сдала позиции и уступила место пациент-центрированным моделям, спрос на коммуникативные навыки медиков возрос. На карту теперь поставлены комплаенс и статистика обращений к врачу. Согласитесь, любому специалисту приятно, когда бывший пациент приводит к нему родственников и друзей.

Искусство общения можно оттачивать разными способами. Один из них — знакомство с психотипами больных. Принимая во внимание те или иные особенности собеседника, врач легче добьется контакта и заручится доверием пациента. Как это сделать — разбираемся в нашем материале.

Не чертова дюжина, или Классификация Личко

В 1980 году знаменитый советский психиатр Андрей Евгеньевич Личко предложил классификацию типов отношения к болезни. В нее вошли двенадцать видов реагирования на заболевание, соответствующих двенадцати психотипам пациентов. Первый блок — это «гармоничные» виды реагирования, которые не приводят к психической дезадаптации больного.

• Гармоничный (реалистичный, взвешенный) — трезвая оценка своего состояния.
• Эргопатический (стенический) — уход от болезни в работу.
• Анозогнозический (эйфорический) — отрицание болезни.

Во втором блоке психиатр оставил те, что приводят к более серьезным последствиям и могут лишить человека возможности приспосабливаться к условиям социальной среды.

• Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический) — мнительность, фантазии, угнетенность.
• Ипохондрический — излишняя сосредоточенность на субъективных болезненных и других неприятных ощущениях.
• Неврастенический — раздражительность, непереносимость болевых ощущений.
• Меланхолический (витально-тоскливый) — депрессивность, пессимизм.
• Апатический — безразличие к исходу болезни.
• Сенситивный — чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, боязнь стать обузой.
• Эгоцентрический — требование исключительной заботы.
• Паранойяльный — крайняя подозрительность, отношение к болезни как к результату злого умысла.
• Дисфорический (агрессивный) — гневливо-мрачное, озлобленное настроение.

Запоминать все двенадцать типов не обязательно, но знакомство с этой классификацией поможет вам чуть лучше понять потребности, страхи и ожидания пациентов, а также избежать лишнего стресса: нет, паранойяльный пациент относится к вам с недоверием не потому, что считает вас недоучкой, просто сейчас это особенность его характера и психологического настроя. Кстати, со временем она может измениться!

В чем проблема «дружелюбного пациента», или Классификация Сайно и Морунова

Более упрощенную классификацию предложили О. В. Сайно и О. Е. Морунов в статье «Психология общения врача и пациента». Авторы выделяют четыре условных психотипа людей: директивный, дружелюбный, экспрессивный, аналитический.

К первому типу, по мнению авторов классификации, относится всего 15% больных. Для них характерны независимость, твердость, активная жизненная позиция. Таких людей раздражают подробности и лишняя информация. Движения и жесты у представителей директивного типа уверенные, темы для разговоров — только по делу, комфортная психологическая дистанция, время и результат ценятся ими больше всего остального.

«Партнерское отношение проще всего построить с деловым человеком, они понимают, что это такое. Иногда приходится объяснять пациентам, что у нас с вами 50 на 50, чтобы они тоже принимали участие в своем лечении. Есть люди, для которых врач главный, а есть те, для которых они сами суперглавные. Статусные или раньше занимавшие высокие позиции. Таким тоже говоришь: нет, у нас 50 на 50. Это важно и для тех, кто скинул всю ответственность на врача. Они должны четко осознавать свои обязательства, иначе просто не будут должным образом относиться к назначению», — рассказывает врач-терапевт Эмин Алиев.

Дружелюбный тип пациентов — около 35% больных. Им свойственна неуверенность, зависимость, желание нравиться окружающим. Их движения мягки, жесты сдержанны, предупредительны. Такой больной может присесть на край стула, во время разговора сокращает дистанцию. Часто улыбается, внимательно слушает, говорит тихо и спокойно. Ценит безопасность и опыт врача.

Этим людям важно показать, что вы тепло к ним относитесь, и по возможности избегать авторитарной и малоэмоциональной манеры назначения лечения. Полезно сослаться на положительные результаты лечения в похожих случаях, на большой опыт работы, привести примеры пациентов, принимающих такой же препарат, обсудить с пациентом возможные эффекты назначенной терапии, в том числе побочные.

«Нужно потратить время на “образование” пациента, показать, что ты готов ответить на его вопросы, — рассказывает онколог-гематолог Юлия Мандельблат (США). — Важно узнать, какая у человека семья, кто он по профессии. Тогда поймешь, что человека волнует. Например, в онкологии есть лекарство, которые вызывает нейропатию, а пациентка, например, профессиональная пианистка. Если ты знаешь об этом, ты можешь обсудить с ней замену».

Экспрессивный психотип (примерно 15%) характеризуется такими качествами, как экстравагантность, уверенность в своей неповторимости, желание вызывать восхищение у окружающих, неординарность. Движения таких людей, как правило, свободные, размашистые, немного резкие.

Экспрессивный пациент смотрит глаза в глаза, когда хочет произвести впечатление на собеседника и вызвать эмоции. Говорит громко и темпераментно. Но иногда за подобным эпатажем может скрываться травма, и это тоже стоит иметь в виду.

«Недавно у меня была такая ситуация, — делится Эмин Алиев, — в приемное отделение привезли пьяного пациента, молодого, очень крепкого, спортивного. Он начал хамить бабуле, которая сидела рядом, и все вокруг слились с его агрессией. Тогда я пригласил этого человека в кабинет и говорю: “Слушайте, давайте по-честному. Эта агрессия не может быть просто так, что вас беспокоит?” Он расплакался! А потом признался, что недавно вышел из тюрьмы. Я ответил, что у меня есть достаточно примеров людей, которые тоже сидели, и это не повод для меня относиться к нему предвзято. Человек в своих травмах, и я показал ему, что я его за это не обвиняю».

Если же говорить о людях, экспрессивных от рождения, то они ценят экстраординарность, новаторство и творческий подход к работе. С такими больными необходимо избегать авторитарной манеры общения, можно шутить и приводить забавные примеры из практики. Особенно они помогают, если пациент тяжело переживает свой диагноз.

Экспрессивные пациенты могут быть очень словоохотливы, и в этом случае врачу придется сосредоточиться и вычленить главное из их монологов.

«Бывают пациенты, у которых сто миллионов жалоб, и тебе за 20 минут приема нужно с ними договориться, — рассказывает врач функциональной диагностики Евгения Кутузова. — Ты какое-то время выслушиваешь, а потом быстро в своей голове выстраиваешь приоритет этих жалоб, выбираешь ту, которая больше угрожает здоровью, и предлагаешь вежливо: “Давайте с чего-то начнем. Надо начать вот с этого, потому что это сейчас самое главное”. С агрессивно настроенными у меня включается в голове профессиональный азарт. Это как игра, начинаешь думать: интересно, смогу я его сейчас на свою сторону перетащить. Ведь он агрессивный, потому что в стрессе, запуганный. Но вообще рецепт один для любого пациента, неважно, как он настроен: искреннее внимание к его проблеме».

Пациенты аналитического психотипа (около 35%) отличаются педантичностью, взвешенностью при принятии решений, логикой, упорядоченностью в делах. Их движения ритмичны, размеренны, жесты сдержанные, уверенные. Речь рациональная и структурированная, а голос монотонный и ровный.

Таким больным стоит предоставлять информацию точно и сдержанно, рассказывать о схеме лечения, дозировке, длительности терапии. Проявлять эмоции в беседе с человеком этого психотипа не рекомендуется.

Четыре уровня реакции на болезнь

Для полноты картины приведем еще одну типологию, непосредственно отражающую его восприятие диагноза.

Психолог, доцент кафедры нейро- и патопсихологии МГУ им. М. В. Ломоносова Римма Теперик предлагает вспомнить понятие внутренней картины болезни (ВКБ), предложенное советским ученым и терапевтом Романом Альбертовичем Лурией еще в 1935 году. В это понятие Лурия включил все то, «что чувствует и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах — весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». ВКБ, поясняет Теперик, — это психологическая структура, которая описывает систему реакций разного уровня на болезнь. Таких уровней четыре: чувственный, интеллектуальный, эмоциональный и мотивационный. При целом ряде заболеваний формируются свои структуры ВКБ. Врачу важно оценить, чем наполнен тот или иной уровень.

Например, интеллектуальный может быть пустым (больной ничего не знает о своей болезни) или заполненным, но ложными представлениями. Конечно, готовность знать у пациентов тоже различается. Есть люди, у которые отторгают любую медицинскую информацию, поскольку она вызывает у них тревогу, особенно если врач использует в речи непонятные профессиональные термины. Это полезно учитывать.

Что касается чувственного уровня, здесь может быть интересная картина: при некоторых болезнях, представляющих угрозу жизни, больной не испытывает болевых ощущений (например, ранние стадии онкологии), а при некоторых, менее серьезных (например, псориаз), испытывать сильный дискомфорт.

Рассуждая об эмоциональном уровне внутренней картины болезни, можно вспомнить афоризм, приписываемый Владимиру Бехтереву: «Если больному после разговора с врачом не стало легче, то это не врач». Действительно, все хорошие врачи — немного психотерапевты. Если вы видите, что он напуган и страдает, вам придется его успокоить. Можно выделить три основных типа эмоциональной реакции на болезнь:

1. Больной некритично воодушевлен, не понимает тяжести заболевания и не делает коррекции своего образа жизни.
2. Больной слишком ипохондричен — излишне фиксирован на симптомах, тревожен.
3. Конструктивно настроенный больной.

С двумя первыми типами вам придется действовать осторожно, чтобы не сломать хрупкое равновесие в душе пациента.

Мотивационный уровень связан с отношением больного к своему заболеванию, с готовностью изменить образ жизни в условиях болезни, актуализировать внутренние психологические ресурсы для возвращения и сохранения здоровья. Эта составляющая ВКБ подвержена наибольшим перепадам и изменениям. Врачу стоит потратить дополнительное время на то, чтобы внушить пациенту уверенность в своих силах, в том, что он способен изменить свое поведение в более «здоровую» сторону.

Безусловно, опытный врач часто интуитивно подбирает ключ к своим пациентам. В случае необходимости коммуникативные навыки можно повышать и с помощью книг, и с помощью специальных курсов. Однако и лечащему специалисту стоит беречь свои силы и не брать на себя больше, чем он может унести. Каким бы хорошим бытовым психологом вы ни были, не стесняйтесь отправить пациента к специалисту вашей клиники, если есть такая возможность, и уже с ним в паре помогать пациенту справиться с недугом.