Всё — яд, всё — лекарство: как убедить пациента не бояться побочек

Многие пациенты отказываются принимать препараты, ссылаясь на побочные эффекты со стороны печени, почек и нервной системы. Кого-то из них все же убеждают врачи, однако и среди согласившихся на лечение есть те, кто может самовольно сократить курс приема или снизить ежедневную дозировку до минимума.

Расскажем, как убедить пациентов, что побочные эффекты от приема препарата не так страшны, как осложнения и исходы заболевания. И как предотвратить самовольные паузы в лечении и изменения дозировок.

Бьют по печени

Ирина Чернышёва, врач-терапевт, эндокринолог, считает, что чаще всего пациенты отказываются принимать препараты из-за побочных эффектов, когда не осознают важность лечения. Зачастую пациенты не понимают, что препараты могут не только приостановить развитие болезни или полностью излечить от нее, но и помочь в борьбе с осложнениями, которые бывают тяжелее самого заболевания.

— В первую очередь необходимо объяснить пациенту, для чего нужно принимать данный препарат, — рассказывает Ирина Чернышёва. — Обычно я начинаю с пояснений, что происходит в организме во время заболевания и к чему может привести без лечения его естественное течение. Рассказываю о разных вариантах терапии, а также почему я рекомендую именно этот препарат. Дальше описываю те побочные эффекты, которые могут возникнуть, и что мы будем делать, если они разовьются.

Врач-терапевт и эндокринолог подчеркивает, что чем больше пациент знает о своем заболевании и принимаемых лекарственных препаратах, тем он более привержен лечению, ответственнее соблюдает рекомендации и морально готов к возможному появлению побочных эффектов.

— На фоне приема сахароснижающих лекарств могут возникнуть побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, например, тошнота, рвота и диарея. Такие реакции обычно наблюдаются в начале терапии и со временем проходят. Чтобы их минимизировать, нужно начинать лечение с минимальной дозы и принимать препарат после или во время еды. Если же с течением времени побочные эффекты сохраняются, я приглашаю пациента на повторный прием, чтобы внести корректировки в план терапии. Важно, чтобы человек понимал: выбор лечения есть, и не всегда нужно терпеть побочные эффекты.

О том, что препарат можно заменить, некоторые пациенты даже не догадываются.

В моей практике был случай, когда пожилой мужчина с сахарным диабетом принимал устаревший препарат в течение нескольких лет без эффекта. Когда я ему сказала, что планирую заменить его препарат на более современный, он очень удивился: «А разве существует еще какое-то лечение диабета?»

При появлении у пациента побочных эффектов препарат можно заменить. Например, некоторые гипотензивные средства могут вызывать сухой кашель. Чтобы человек не мучился от кашля, препарат одной группы можно заменить на лекарственное средство из другой, у которой в принципе отсутствует такой побочный эффект.

Побочных эффектов не всегда удается избежать, например, если пациент принимает сразу несколько препаратов. В этом случае врач учитывает межлекарственные взаимодействия и другие факторы, чтобы подобрать оптимальную схему лечения. Пациенту нужно рассказать, что даже при минимизации нежелательных явлений они все равно могут возникнуть.

Врач-невролог, терапевт, рефлексотерапевт Тамара Джанхотова отмечает, что большинство пациентов опасается развития побочных эффектов при длительном и регулярном приеме лекарственных средств, особенно когда звучит слово «пожизненно».

— В каждом конкретном случае нужно сопоставить возможные риски с потенциальной пользой. Яркий пример — лечение пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском и после инсультов. Препараты могут давать побочные эффекты, ведь не зря мы регулярно контролируем показатели биохимического анализа крови, коагулограмму и прочее. Я считаю важным объяснить пациенту, что бόльшую опасность для его жизни будут нести возможный инсульт или инфаркт в результате прогрессирующего атеросклероза или недостигнутой нормотензии при гипертонической болезни, а не повышение печеночных ферментов и незначительное нарушение функции печени на фоне приема снижающих уровень холестерина препаратов, например.

Действительно, некоторые пациенты боятся принимать гиполипидемические средства, ссылаясь на побочные эффекты со стороны печени и почек. Однако недавнее исследование итальянских ученых, опубликованное в ноябре 2021 года в European Heart Journal¹, еще раз доказало, что, несмотря на возможные нежелательные явления при приеме статинов, польза от их применения превышает риск. В метаанализе¹ 62 рандомизированных контролируемых исследований приняло участие более 120 тысяч человек. Наблюдение за ними продолжалось около четырёх лет. Выяснилось, что прием статинов был связан с повышенным риском развития мышечных симптомов [отношение шансов (ОР), 1,06; 95% доверительный интервал (ДИ), 1,01-1,13]; дисфункции печени (ОР, 1,33; 95% ДИ, 1,12-1,58); почечной недостаточности (ОР, 1,14; 95% ДИ, 1,01-1,28); заболеваний глаз (ОР, 1,23; 95% ДИ, 1,04-1,47). Однако статины снижали частоту возникновения инфаркта миокарда на 28%, инсульта — на 20%, смертности от сердечно-сосудистых событий — на 17%. Терапия статинами предотвратила 19 случаев инфаркта миокарда и 9 инсультов на 10 тысяч пациентов, получавших лечение в течение года.

В метаанализе² десяти крупных исследований, в которых приняли участие около 80 тысяч пациентов, было показано, что лечение статинами снижает частоту развития сердечно-сосудистых явлений на 27%, инсультов — на 18%, а общую смертность — на 15%. В другом метаанализе³ 26 рандомизированных клинических исследований с участием 170 тысяч пациентов ученые обнаружили, что уменьшение ЛПНП на 1 ммоль/л на фоне приема статинов сопровождается снижением смертности от всех причин на 10%, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — на 20%.

В когортном исследовании⁴ эксперты пришли к выводу, что терапия статинами способствует уменьшению объема фиброзно-жировых бляшек и бляшек низкой плотности, а также увеличению их плотности — переходу в категорию кальцифицированных бляшек высокой и очень высокой плотности.

— В своей практике я сталкиваюсь с пациентами, которые сначала отказываются от приема, например, гиполипидемических препаратов, боясь осложнений со стороны печени и почек, — рассказывает Татьяна Вершинская, врач-терапевт. — Иногда доводы о том, что мы будем регулярно контролировать показатели печени и почек, разбиваются о недопонимание пациента. Чаще всего повышение уровней трансаминаз печени преходящее и бессимптомное. Диагноз почечной недостаточности пациентам, получающим статины, ставится редко⁵, примерно в 0,3–0,6 случая на 1 млн назначений. Что касается мышечных симптомов, есть исследования (Statin safety: a systemic review, ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins), доказывающие, что боль в мышцах, напряженность и судороги встречаются примерно у 5% пациентов, получающих терапию статинами, с той же частотой, что и в группе плацебо.

Я стараюсь убеждать пациента, привожу реальные цифры о снижении риска развития инфаркта и инсульта. Но решение о приеме все равно принимает он. Еще в институте нас учили, что врач и болеющий должны быть вместе против болезни. Когда врач «воюет» в одиночку и с заболеванием, и с пациентом, ничем хорошим это не закончится.

Поэтому важно донести пациенту всю важность продолжения терапии и акцентировать внимание на рисках при отказе от приема препаратов.

Ушел по-английски

Ирина Чернышёва, врач-терапевт, эндокринолог, рассказывает, что в ее практике бывают случаи, когда пациент самостоятельно отменяет препарат, но повторно на прием к врачу не приходит. «Начинаешь узнавать, и выясняется, что пациент пробовал принимать эти таблетки, но они ему не подошли, поэтому он их сам себе и отменил». В этом случае нужно объяснить человеку: если ему не подошел препарат, практически всегда есть вариант для его замены. Нужно прийти на прием, чтобы врач подобрал другой.

— Надо обязательно проговаривать длительность приема препаратов, — подчеркивает Ирина Чернышёва. — Например, антибиотикотерапию необходимо проводить только полным курсом и строго по часам. Нужно объяснить пациенту, что прием нельзя прекращать, даже если после первой таблетки стало лучше. Также я обычно рассказываю, что такое антибиотикорезистентность и к чему она может привести.

Такой же подход я использую, когда требуется длительная терапия людям с хроническими заболеваниями. На прием иногда приходят пациенты с высокими показателями артериального давления. Выясняется, что они пропили одну упаковку выписанного препарата, и все на этом. Потому что врач не сказал, как долго нужно лечиться.

Если препарат нужно принимать неопределенно долгое время, я не говорю пациентам: «Это на всю жизнь». Такое психологически тяжело принять, особенно молодым людям.

Я говорю «длительно» и рассказываю, что существуют немедикаментозные способы лечения их заболевания, которые помогут в будущем снизить количество таблеток, а в некоторых случаях вообще их отменить.

Лекарственные каникулы

Некоторые пациенты устраивают себе «каникулы» от приема препаратов. Они считают, что иногда можно немного «отдохнуть» и от небольшого перерыва их состояние вряд ли изменится. Такое поведение наблюдается как среди молодых пациентов, которые самовольно отменяют препарат перед поездкой в отпуск, так и среди пожилых, которые считают, что «пьют слишком много таблеток», и это вредно.

— Даже после разъяснений врача пациенты могут продолжать самовольно делать паузы в лечении, менять дозу препарата (чаще всего уменьшать) или кратность приема, — делится Тамара Джанхотова, врач-невролог, терапевт, рефлексотерапевт. — Когда человек чувствует, что ему стало гораздо лучше, то может посчитать, что выздоровел и прием препаратов ему больше не нужен. К сожалению, это может привести к декомпенсации и ухудшению состояния. В своей практике я часто наблюдаю такое при лечении людей с хроническими болевыми синдромами, тревожными расстройствами, хроническими головными болями.

Почему так происходит? Злую шутку могут сыграть советы знакомых, недостоверная медицинская информация в социальных сетях, поисковиках и на форумах, где пациенты предпочитают дополнительно «консультироваться».

Я прошу своих пациентов использовать только проверенные источники, например, PubMed для пациентов.

Татьяна Вершинская, врач-терапевт, считает: «Некоторые пациенты самостоятельно уменьшают дозировку, считая, что и этого достаточно. С таким подходом мы просто не достигнем целей лечения. Большинство препаратов, которые я применяю в своей практике, необходимо принимать строго по графику дозирования. Обычно я четко проговариваю срок, в течение которого пациент должен будет принимать стартовую минимальную дозу, а потом перейти на поддерживающую. Перед переходом на поддерживающую дозу я приглашаю пациента на повторный прием и, убедившись, что терапия эффективна и побочных реакций нет, назначаю большую дозировку».

По мнению Тамары Джанхотовой, чтобы добиться регулярного приема лекарственных препаратов, врач должен установить доверительный контакт с больным. По словам врача, некоторые коллеги до сих пор предпочитают использовать патерналистскую модель⁶ взаимоотношений с пациентами, а такого подхода недостаточно для формирования ответственности человека за собственное здоровье. Потому что здесь врач берет на себя роль «родителя» или «наставника», и это снижает комплаенс, так как, по сути, пациент не имеет права голоса и не принимает активного участия в собственном лечении.

— Я считаю, что важно дать своему пациенту полную и достоверную информацию о его заболевании, плане диагностики, лечения, но как можно более понятным языком. Если человек понимает, зачем ему назначен конкретный препарат, как он работает, какие побочные реакции возможны, приверженность лечению будет гораздо выше. В этом я неоднократно убеждалась на собственном клиническом опыте.

Во всем мире от 25 до 50% пациентов не принимают⁷ лекарства в соответствии с назначенными рекомендациями. Причин для отказа⁸ или несоблюдения терапии может быть несколько, в том числе и страх перед развитием побочных эффектов. Исследователи отмечают, что повысить комплаентность и увеличить шансы на успешное лечение поможет осведомленность пациента о заболевании, его осложнениях и возможных побочных реакциях⁹.