Время инновационного подхода к достижению целевых уровней ХС-ЛНП у пациентов с ОКС — Docsfera
SANOFI
Время инновационного
подхода к достижению
целевых уровней
ХС-ЛНП у пациентов,
перенесших ОКС
Статистические данные по ОКС в России
17,7 случаев
инвалидность
на 10 000 человек
Показатель инвалидности
по причине болезней системы
кровообращения в 2016 году в РФ2
сердце
Лидирующее место в структуре ССЗ в России занимают острые формы ишемической болезни сердца3,4
Зарегистрировано больных: взрослые (с диагнозом, установленным впервые в жизни)3,4
Абсолютные числа
2014
2015
2016
Острый инфаркт миокарда
152 491
159 657
159 023
Нестабильная стенокардия
162 883
199 503
174 981
Снижение смертности от ИБС на 44% связано с модификацией факторов риска5
Факторы риска
Воздействие на модифицируемые факторы риска является
эффективным способом улучшения прогноза у лиц с ССЗ.6
Наибольший вклад в снижение риска смертности от ИБС
вносит коррекция гиперхолестеринемии:5
  • гиперхолестеринемия
    Гиперхолесте-
    ринемия
    24%
  • артериальная гипертензия
    Артериальная
    гипертензия
    20%
  • курение
    Курение
    12%
  • гиподинамия
    Гиподинамия
    5%
Проблемы вторичной профилактики
у пациентов, перенесших ОКС
  • больной
    Пациенты, перенесшие ОКС
    • Пациенты относятся к категориям очень высокого/экстремально высокого СС-риска7,9
    • У каждого пятого пациента в течение года после ОКС развивается повторное СС-событие, несмотря на проводимую прогноз-модифицирующую терапию8
  • цель
    Одна из ключевых составляющих комплексной терапии для улучшения прогноза у пациентов с ИБС после ОКС:
    • Эффективная липидоснижающая терапия с достижением и поддержанием целевых уровней ХС-ЛНП7
  • препараты
    Основой липидоснижающей терапии у пациентов, перенесших ОКС, являются статины7
    Однако в реальной клинической практике незначительная доля пациентов, которые лечатся статинами, достигает целевых уровней ХС-ЛНП10
Недостижение целевых значений ЛНП на фоне высокоинтенсивной терапии статинами
Данные исследования EUROASPIRE IV:10
1/3
Только 1/3 пациентов, перенесших ОКС и находящихся на высокоинтенсивной терапии статинами, достигают целевых цифр ХС-ЛНП
больной
Результаты российского исследования, в котором были проанализированы данные пациентов, госпитализированных по поводу ОКС в 2015 году11
До 1/3 пациентов, госпитализированных в связи с ОКС, моложе 60 лет
У большинства пациентов присутствуют сопутствующие заболевания (СД2 — 17%, АГ— 85%, ожирение — 30%)
У половины участников исследования была выявлена гиперхолестеринемия (в 10% случаев отмечалась тяжелая гиперхолестеринемия с уровнем ХС-ЛНП ≥5 ммоль/л)
У 70% пациентов ранее был установлен диагноз ССЗ атеро-склеротического происхождения (наиболее часто — ИБС)
Какую-либо липидоснижающую терапию получали только треть пациентов с достижением целевого уровня ХС-ЛНП лишь в 9% случаев
Очень высокие уровни ХС-ЛНП (в данном случае ≥5 ммоль/л) могут свидетельствовать о наличии семейной формы гиперхолестеринемии (СГХС)
Распространенность семейной гиперхолестеринемии среди пациентов, госпитализированных в связи с ОКС*12 рост
Общая популяция пациентов с ОКС
(N=4 778)
Определенная/
Вероятная СГХС
17,8%
Возможная СГХС
1,6%
Популяция пациентов
с ранним ОКС
(мужчины ˂55 лет;
женщины ˂60 лет)

(N=1 451)
Определенная/
Вероятная СГХС
41,1%
Возможная СГХС
4,8%
Доля пациентов, достигших целевого уровня ХС-ЛНП через 1 год после ОКС в зависимости от диагноза СГХС12
Определенная/
Вероятная СГХС
4,6%
Возможная СГХС
22,4%
Если пациент после ОКС на фоне интенсивной терапии статинами не достигает целевого уровня ХС-ЛНП, он имеет повышенный риск повторных СС-событий!6,7
Непереносимость статинов
По данным анализа ретроспективной когорты, непереносимость статинов у пациентов после инфаркта миокарда была ассоциирована с повышением относительного риска повторного инфаркта миокарда и коронарных событий (инфаркт миокарда и коронарная реваскуляризация) на ~ 50% в сравнении с пациентами, имеющими высокую приверженность к терапии13


Кумулятивная частота коронарных событий** и инфаркта миокарда (%)13
Коронарные события
Непереносимость
статинов
62,5%
Высокая
приверженность
43,8%
Скорректированное ОР — 1,51
(95% ДИ 1,34-1,7)
P˂0,001
Повторный ИМ
Непереносимость
статинов
41,1%
Высокая
приверженность
30,1%
Скорректированное ОР — 1,50
(95% ДИ 1,3-1,73)
P˂0,001
Непереносимость статинов устанавливалась ретроспективно на основании наличия одного из перечисленного: смена 3 и более статинов в течение первого года после начала терапии; замена статина на эзетимиб; рабдомиолиз с последующей отменой или снижением дозы статина; снижение дозы статина и добавление эзетимиба; другие побочные эффекты с последующим снижением дозы или отменой статина.
Период наблюдения составлял до 7 лет (медиана от 1,9 до 2,3 лет в зависимости от изучаемого исхода).
Невозможность проведения ЧКВ/АКШ
У каждого 10-го пациента с ИБС невозможно проведение реваскуляризации14,15
Данные Шведского исследования
Пациенты,
у которых
проведение
ЧКВ/АКШ
возможно
90%
Пациенты,
у которых
проведение
ЧКВ/АКШ
невозможно
10%
Данные Cleveland Clinic
Пациенты,
у которых
проведение
ЧКВ/АКШ
возможно
88%
Пациенты,
у которых
проведение
ЧКВ/АКШ
невозможно
12%
7% пациентов с ИБС имеют рефрактерную стенокардию14
Рефрактерная стенокардия — хроническое состояние (продолжительность ≥3 мес.), характеризующееся стенокардией при коронарной болезни сердца, которая не контролируется комбинацией оптимальной медикаментозной терапии, ангиопластики и АКШ при наличии клинических данных, подтверждающих ишемию миокарда как причину сохраняющихся симптомов16
Основные причины невозможности проведения реваскуляризации:16
  • Неподходящая анатомия коронарных артерий, например, диффузный коронарный атеросклероз, часто с сохраненной сократительной функцией левого желудочка;
  • Одна или несколько предыдущих процедур АКШ или ЧКВ, которые исключают положительный эффект последующих процедур или возможность их проведения;
  • Отсутствие материала для шунтов;
  • Снижение функции левого желудочка у пациентов, имеющих в анамнезе АКШ или ЧКВ;
  • Тяжелые экстракардиальные заболевания (мультифокальный атеросклероз, почечная недостаточность, каротидный стеноз, заболевания легких), которые повышают пред- и постоперационные риски;
  • Возраст в комбинации с вышеперечисленными факторами.
У пациентов с невозможностью проведения реваскуляризации/неполной реваскуляризацией отмечено более чем в 2 раза больше смертельных исходов14
Смертность в течение 3 лет
p=0,004
Пациенты с неполной
реваскуляризацией
14,8%
Пациенты с полной
реваскуляризацией
6,6%
Эффективная липидоснижающая терапия — важнейшая составляющая комплексного подхода к ведению пациентов с невозможностью проведения реваскуляризации.16
Высокоинтенсивная липидоснижающая терапия может быть также эффективна в предупреждении ишемических событий у пациентов с ИБС, как и ангиопластика.17
Рандомизированное исследование AVERT: аторвастатин 80 мг
vs. ангиопластика у пациентов со стабильной ИБС
Кумулятивная частота ишемических событий,%*
25 20 15 10 5 0
0 6 12 18
Время с момента рандомизации (месяцы)
Ангиопластика
Аторвастатин
Снижение
относительного
риска
ишемических
событий*
на
36%
(P=0,048)
*Ишемические события — сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, цереброваскулярные события, АКШ, ангиопластика, ухудшение стенокардии.
По мнению российских экспертов, ингибиторы PCSK9 могут рассматриваться для лечения пациентов с распространенным поражением коронарных артерий (в том числе тех, у кого невозможно проведение хирургической реваскуляризации миокарда) при условии, если на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов сохраняются значительно повышенные уровни ХС-ЛНП18
Ингибиторы PCSK9
Новый класс липидоснижающих препаратов — ингибиторы
пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексин 9 типа
  • Препараты позволяют добиваться эффективного снижения уровня ХС-ЛНП (до 60% и более от исходного уровня на фоне интенсивной терапии статинами).19,20
  • Обладают благоприятным профилем безопасности, сопоставимым с плацебо.19,20
  • Эффективны у пациентов, у которых ранее достижение целевых уровней ХС-ЛНП было невозможным, несмотря на терапию максимально переносимыми дозами статинов.19,20
Доля пациентов, достигших уровня ХС-ЛНП <1,8 ммоль/л на фоне лечения алирокумабом 150 мг подкожно 1 раз в 2 недели,
в сравнении с плацебо в исследовании ODYSSEY LONG TERM.19
Алирокумаб (Пралуэнт)
150 мг
1 раз в 2 недели + терапия
статинами в максимально
переносимых дозах
79,3%
Плацебо
+ терапия статинами
в максимально
переносимых дозах
8%
Возможности липидоснижающей терапии в улучшении прогноза у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом: роль ингибиторов PCSK918
Резолюция Российского научного экспертного совета
28 сентября 2018 г.,
г. Москва
больной
По мнению российских экспертов, назначение ингибиторов PCSK9 следует рассматривать у следующих групп пациентов:
1) Наличие подтвержденного диагноза АССЗ (ИБС, заболевание периферических артерий с клиническими проявлениями, ишемический инсульт) + терапия максимально переносимыми дозами статинов как минимум 1 мес. или подтвержденная непереносимость как минимум двух статинов (одного в наименьшей суточной дозе, другого — в любой дозе) + уровень ХС-ЛНП≥3,6 ммоль/л;
2) Наличие подтвержденного диагноза АССЗ (ИБС, заболевание периферических артерий с клиническими проявлениями, ишемический инсульт) + терапия максимально переносимыми дозами статинов как минимум 1 мес. или подтвержденная непереносимость как минимум двух статинов (одного в наименьшей суточной дозе, другого в любой дозе) + уровень ХС-ЛНП ≥2,6 ммоль/л при наличии как минимум одного из дополнительных факторов:
  • Сахарный диабет с атеросклеротическим поражением не менее 2 сосудистых бассейнов (сонные артерии, коронарные артерии, артерии нижних конечностей, почечные артерии, мезентериальные артерии);
  • Тяжелые и/или распространенные формы атеросклероза: тяжелый полифокальный атеросклероз, распространенное поражение коронарных артерий, в том числе при невозможности проведения хирургической реваскуляризации миокарда (АКШ, ЧКВ) в связи с дистальным поражением коронарного русла, особенностями анатомии коронарных артерий, выполненными ранее реконструктивными операциями;
  • Установленный диагноз семейной гиперхолестеринемии;
3) Наличие признаков быстропрогрессирующего атеросклероза, особенно у пациентов после ОКС. Признаками быстропрогрессирующего атеросклероза являются повторные ОКС, внеплановые коронарные реваскуляризации или ишемический инсульт, развивающиеся в течение 5 лет после первичного события, несмотря на прием статинов в максимально переносимых дозах и другую оптимальную прогноз-модифицирующую терапию при контроле модифицируемых факторов риска. У таких пациентов целесообразно достижение целевых уровней ХС-ЛНП<1,5 ммоль/л наряду с контролем других факторов риска (АД, показатели углеводного обмена, вес, курение).
Влияние ингибитора PCSK9 алирокумаба на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов, перенесших ОКС, было изучено в рамках крупного исследования ODYSSEY OUTCOMES22,23
ODYSSEY OUTCOMES

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование III фазы алирокумаба.

Количество участников: 18 924 пациента с недавним ОКС (4-52 недели до рандомизации).

Цель: оценить влияние терапии алирокумабом в сравнении с плацебо на риск сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших ОКС и не имеющих адекватного контроля уровней атерогенных липопротеинов, несмотря на терапию высокими или максимально переносимыми дозами статинов.

Исследование ODYSSEY OUTCOMES имеет ряд существенных отличий от исследований с другими ингибиторами PCSK9, в которых оценивались сердечно-сосудистые исходы:

  • Гомогенная популяция пациентов с недавним ОКС (4-52 недели до рандомизации).
  • Более продолжительный период лечения алирокумабом — до 5 лет (больше, чем в исследованиях с другими ингибиторами PCSK9).24,25
  • Индивидуальный подход к достижению и поддержанию более низкого целевого уровня ХС-ЛНП (0,39 ммоль/л — 1,29 ммоль/л) с использованием двух доз препарата (75 мг и 150 мг 1 раз в 2 недели) и наличием алгоритмов как повышения, так и понижения дозы вплоть до отмены при достижении очень низких уровней ХС-ЛНП (менее 0,39 ммоль/л).
  • Комбинированная первичная конечная точка: смерть от ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, потребовавшая госпитализации, или ишемический инсульт.
Дизайн исследования ODYSSEY OUTCOMES23
Вводный период
(до 16 недель)
ОКС
4-52
недели
R
Период двойного слепого лечения (от 2 до 5 лет)
В течение первых 2-х мес.:
75 мг п/к
каждые 2 нед.
Начиная с 3-го месяца:
75 мг или 150 мг п/к каждые 2 недели (для достижения
поддержания целевого уровня 0,39 ммоль/л≤ХС-ЛНП<1,29 ммоль/л)
Период наблюдения
(2 недели)
Алирокумаб (n=9462)
Плацебо (n=9462)
Базовая ЛСТ: аторвастатин 40/80 мг, розувастатин 20/40 мг или максимально переносимая доза одного из этих статинов ± другая ЛСТ
Диета NCEP-ATPIII TLC или эквивалент NCEP-ATPIII на протяжении всего периода исследования
Run-In оптимизация ЛСТ, практика самостоятельных инъекций плацебо, завершение плановой реваскуляризации

С результатами исследования можно ознакомиться на сайте New England Journal of Medicine.
ознакомиться с публикацией#
Выводы
  • В повседневной клинической практике только незначительная доля пациентов, перенесших острое коронарное событие, достигают целевых уровней ХС-ЛНП.
  • Проблема особенно актуальна среди пациентов с семейными формами гиперхолестеринемии, распространенность которых по современным российским данным может достигать до 10% у пациентов с ОКС, а также при непереносимости статинов.
  • Практически у каждого 10-го пациента с ИБС невозможно проведение реваскуляризации из-за тяжелого/распространенного поражения коронарных артерий.
  • Внедрение в клиническую практику нового класса препаратов — ингибиторов PCSK9 — открывает новые возможности в достижении целей липидоснижающей терапии и снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности среди пациентов, перенесших ОКС.
Присоединитесь к запланированной онлайн-презентации