Направления

Обзор рекомендаций по медицинскому применению препарата Лемтрада® (алемтузумаб)

Рекомендации разработаны при участии членов секции по демиелинизирующим заболеваниям Всероссийского общества неврологов и Исполкома Совета РОКИРС (RUCTRIMS): Алифирова В.М. (Томск), Бисага Г.Н. (Санкт-Петербург), Бойко А.Н. (Москва), Брюхов В.В. (Москва), Давыдовская М.В. (Москва), Захарова М.Н. (Москва), Захарова Е.В. (Москва), Малкова Н.А. (Новосибирск), Попова Е.В. (Москва), Салогуб Г.Н. (Санкт-Петербург), Сиверцева С.А. (Тюмень), Трошина Е.А. (Москва), Хачанова Н.В. (Москва), Шмидт Т.Е. (Москва).

Обзор результатов исследований

Исследование II фазы СAMMS223

334 пациента с РРС, ранее не получавших иммуномодулирующей терапии.
3 лечебные группы: алемтузумаб 12мг/день, алемтузумаб 24 мг/день и интерферон бета-1а 44 мкг п/к.

Терапия алемтузумабом привела к снижению частоты обострений на 74%; (p<0.001) по сравнению с ИФНβ-1а в дозе 44 мкг и более выраженный эффект отмечен на терапии алемтузумабом 24 мг/день по сравнению с 12 мг/день (79% и 69% соответственно).

Терапия алемтузумабом приводит к значительному снижению риска прогрессирования по шкале EDSS на 71% по сравнению с ИФНβ-1а (p<0,001).

Достоверное снижение активности заболевания в виде значимого уменьшения объема Т2-очагов в обеих группах на терапии алемтузумабом к 24-му месяцу по сравнению с группой сравнения.

В последующем 198 больных (79% из исходных групп алемтузумаба 12 мг/день и 24 мг/день и 63,5% из группы ИФНβ-1а) из 334 исследования CAMMS223 приняли участие в продолженной фазе исследования, которое длилось в течение 5 лет.

Через 5 лет наблюдения было отмечено, что у 65% пациентов не было признаков клинической активности заболевания (отсутствовали обострения и нарастание инвалидизации по шкале EDSS) в течение четырех лет после последнего курса лечения, по сравнению с 27% больных, получавших ИФНβ-1а 44 мкг.

Это наблюдение доказало устойчивое длительное позитивное влияние короткого курса терапии на течение РРС.

Исследование III фазы CARE-MS I

581 пациент с РРС, ранее не получавшие иммуномодулирующую терапию, с исходным баллом EDSS не более 3,0 и длительностью заболевания не более 5 лет.
2 лечебные группы: алемтузумаб 12 мг/день в сутки и интерферон бета-1а в дозе 44 мкг п/к.

Исследование III фазы CARE-MS II

840 пациентов с РРС с более высоким баллом по шкале EDSS, с длительностью заболевания до 10 лет, с предшествующей терапией препаратами ИФНβ и сохраняющимися обострениями.
3 лечебные группы: алемтузумаб 12 мг/день, алемтузумаб 24 мг/день и интерферон бета-1а в дозе 44 мкг п/к.

Результаты:

Через 2 года терапии различие в частоте обострений между группами алемтузумаб 12 мг/день и ИФНβ-1а было статистически достоверным (уменьшение на 55,5% в CARE-MS I и на 49,4% в СARE-MS II, р<0,0001).

В CARE-MS II было отмечено также достоверное снижение рисков прогрессирования инвалидизации в группе исследуемого препарата по сравнению с группой контроля на 42% (р<0,001). В СARE-MS I было зафиксировано прогрессирование инвалидизации в 11,1% на фоне ИФНβ-1а и в 8% на фоне алемтузумаба.

Отмечалось уменьшение доли пациентов с активными или увеличивающимися в размере T2-гиперинтенсивными очагами или очагами, накапливающими контрастный препарат.

Проведенные исследования позволяют говорить о том, что с помощью краткосрочной иммуносупрессии удается достичь долгосрочной иммуномодуляции.

Профили пациентов

Препарат Лемтрада® показан для лечения взрослых пациентов с активным рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом (РРРС), т.е. перенесших два или более обострения в течение последних двух лет.

Может быть рекомендован следующим группам пациентов:

Пациенты с высокой активностью течения заболевания, не получавшие ранее терапии ПИТРС, которым противопоказана терапия натализумабом;

Пациенты с высокой активностью течения заболевания, «резистентные» к терапии одним и более препаратами ПИТРС (препараты ИФНβ, ГА, диметилфумарат, терифлуномид, финголимод) в течение года наблюдения (критерии «резистентности представлены в таблице);

Пациенты с высоким риском развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) после завершения двух полных лет терапии натализумабом (согласно последней версии программы стратификации рисков на терапии натализумабом высокий риск развития ПМЛ отмечается у пациентов после завершения двух полных лет терапии натализумабом с индексом антител к JCV˃1,5)

Пациенты с сохраняющейся активностью течения заболевания, ранее получавшие иммуносупрессивную терапию (митоксантрон, циклофосфамид и др.) – лечение может быть начата не ранее, чем через 3-6 месяцев после прекращения данной терапии.

Критерии резистентности к терапии ПИТРС

Вариант	Частота обострений в течении 1 года наблюдения	Прогрессирование неврологического дефицита	Изменения на МРТ¹
1-й	Одно средней тяжести или тяжелое обострение и более	Необратимое нарастание неврологического дефицита по шкале EDSS на 1-2 балла за 12 мес.	Один и более новых Gd+ очагов на Т1-ВИ и или два и более новых или увеличенных в размерах очагов на Т2-ВИ
2-й	2 средней тяжести или тяжелых обострения и более	Нет	Один и более новых Gd+ очагов на Т1-ВИ и или два и более новых или увеличенных в размерах очагов на Т2-ВИ
3-й	2 средней тяжести или тяжелых обострения и более	Необратимое нарастание неврологического дефицита по шкале EDSS на 1-2 балла за 12 мес.	Без динамики

Вариант 1-й

Частота обострений в течении 1 года наблюдения

Одно средней тяжести или тяжелое обострение и более

Прогрессирование неврологического дефицита

Необратимое нарастание неврологического дефицита по шкале EDSS на 1-2 балла за 12 мес.

Изменения на МРТ¹

Один и более новых Gd+ очагов на Т1-ВИ и или два и более новых или увеличенных в размерах очагов на Т2-ВИ

Вариант 2-й

Частота обострений в течении 1 года наблюдения

2 средней тяжести или тяжелых обострения и более

Прогрессирование неврологического дефицита

Нет

Изменения на МРТ¹

Один и более новых Gd+ очагов на Т1-ВИ и или два и более новых или увеличенных в размерах очагов на Т2-ВИ

Вариант 3-й

Частота обострений в течении 1 года наблюдения

2 средней тяжести или тяжелых обострения и более

Прогрессирование неврологического дефицита

Необратимое нарастание неврологического дефицита по шкале EDSS на 1-2 балла за 12 мес.

Изменения на МРТ¹

Без динамики

Случаи, в которых терапия алемтузумабом не рекомендована

1. Иммуносупрессивная или противоопухолевая терапия, проводимая в настоящее время;
2. Одновременная терапия с другими препаратами 1-й и 2-й линии ПИТРС;
3. Вторично-прогрессирующее и первично-прогрессирующее течение РС;
4. Оптикомиелит Дейвика или оптикомиелит-ассоциированные синдромы;
5. Активные оппортунистические инфекции по клиническим, лабораторным и инструментальным методом обследования:-врожденные или приобретенные иммунодефициты: СПИД или ВИЧ – инфицирование, трансплантация органов, лучевая терапия. Данный перечень является неполным, для каждого пациента врач индивидуально оценивает наличие повышенного риска развития оппортунистических инфекций, в том числе с учетом данных лабораторной диагностики;
6. Текущие злокачественные заболевания;
7. Активные и латентные хронические инфекции: сифилис, туберкулез, гепатиты, ВИЧ;
8. Любые текущие серьезные инфекции;
9. Беременность и лактация;
10. Зарегистрированная реакция гиперчувствительности на предыдущие инфузии алемтузумаба;
11. Заболевания щитовидной железы, сопровождаемые тяжелым тиреотоксикозом и его осложнениями;
12. Заболевания крови: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), другие аутоиммунные цитопении; заболевания свертывающей системы крови, гемобластозы, нейтропения, лимфопролиферативные заболевания;
13. Серьезные заболевания почек и печени;
14. Серонегативный статус к вирусу Varicella Zoster.

Обследование пациента перед назначением терапии

Сбор анамнеза, информирование

Клиническое обследование пациента, включающее подробный сбор анамнеза как по заболеванию, так и по предшествующей терапии; полный неврологический осмотр;
Информирование пациента о характере предстоящей терапии, о возможных побочных реакциях, обучение пациента и его родственников тактике поведения при возникновении новых симптомов на фоне терапии;
С женщинами детородного возраста перед назначением терапии препаратом обсудить вопрос о необходимости соблюдения адекватной контрацепции на протяжении всего периода терапии и 4 месяцев после окончания терапии;

Лабораторная диагностика

Развернутый общий клинический анализ крови с обязательным подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, мочевина, СКФ, глюкоза), анализ мочи (белок, микроскопия), коагулограмма;
Исследование функции щитовидной железы (ТТГ, свободные фракции тироидных гормонов), определение антител к рецепторам ТТГ и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО);

Выявление инфекций

Рентгенография органов грудной клетки и диаскин-тест, выполненные не позднее чем за 6 месяцев до начала терапии, для исключения туберкулеза.
При отсутствии указаний в анамнезе на перенесенную ветряную оспу или вакцинацию против вируса Varicella Zoster, перед терапией препаратом необходимо провести серологическое исследование титра антител к данному вирусу. При получении негативного результата рекомендуется выполнить двукратную вакцинацию против вируса Varicella Zoster за 1 месяц до начала терапии препаратом.
Определение антител к ВИЧ, гепатиту В, С, сифилису.

Инструментальная диагностика

МРТ головного мозга с контрастированием, выполненная не позже чем за 3 месяца до начала терапии.
Электрокардиография (ЭКГ).

*Hans-Peter Hartung, Orhan Aktas, Alexey N Boyko. Mult Scler. 2015 Jan; 21(1): 22–34. doi: 10.1177/1352458514549398.
EDSS – Expanded Disability Status Scale (расширенная шкала оценки степени инвалидизации при рассеянном склерозе).
IFNβ–1a – интерферон бета 1а.
JCV – вирус JC.
АЛТ – аланинаминотрансфераза.
АСТ – аспартатаминотрансфераза.
АТ – антитело.
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
ГА – глатирамера ацетат.
ИТП – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
МРТ – магнитно–резонансная томография.
ПИТРС – препараты, изменяющие течение рассеянного склероза.
ПМЛ – прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.
РОКИРС – Российский комитет исследователей рассеянного склероза.
РРРС – рецидивирующе–ремиттирующий рассеянный склероз.
РРС – рецидивирующий рассеянный склероз.
РС – рассеянный склероз
СКФ – скорость клубочковой фильтрации.
СПИД – синдром приобретённого иммунного дефицита.
Т1 – очаги, выявленные в Т1–взвешенном режиме изображения МРТ.
Т2 – очаги, выявленные в Т2–взвешенном режиме изображения МРТ.
ТПО – тиреоидная пероксидаза.
ТТГ – тиреотропный гормон.
ЭКГ – электрокардиография.
1. Алифирова В.М., Бисага Г.Н., Бойко А.Н. и соавт. и соавт. Клинические рекомендации по применению препарата алемтузумаб (Лемтрада®). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2017;117(2):115-126.
2. Инструкция по медицинскому применению препарата Лемтрада®, РУ ЛП-003714, дата утверждения инструкции 09.06.17.

MAT-RU-2004372-2.0-02/22

Аккаунт с указанным адресом не зарегистрирован. Пожалуйста, зарегистрируйтесь.

Вы видите только открытые публикации. Чтобы получить доступ ко всем материалам на сайте, необходимо авторизоваться или зарегистрироваться

Исследование II фазы СAMMS223

Исследование III фазы CARE-MS I

Исследование III фазы CARE-MS II

Результаты: