Клинические рекомендации по болезни Помпе — Docsfera
SANOFI

Клинические рекомендации по болезни Помпе1

МКБ 10: E74.0 — болезни накопления гликогенa (болезнь Помпе).
panel-icon

Болезнь Помпе (гликогеноз II типа) относится к редким наследственным болезням накопления. Она связана с дефицитом фермента кислой альфа-глюкозидазы (КАГ) в лизосомах, что приводит к накоплению гликогена преимущественно в скелетных мышцах, но в разной степени также и в других органах и тканях, включая сердечную мышцу, печень, нервную систему, гладкую мускулатуру и т. п.

Эпидемиология

По данным разных авторов, частота болезни Помпе (БП), в зависимости от страны и этнической принадлежности, варьируется в диапазоне от 1:40 000 до 1:300 000.

Этиология и патогенез
panel-icon

Всем пациентам со сниженной активностью КАГ рекомендуется проведение молекулярно-генетического анализа гена GAA, с целью подтверждения диагноза БП на молекулярно-генетическом уровне.

Мутации GAA приводят к разной степени дефицита фермента КАГ.

Болезнь Помпе

Младенческая форма болезни Помпе (МБП)

Значительное снижение или полное отсутствие фермента КАГ

Дебют в возрасте до года.

Болезнь Помпе с поздним началом (БППН)

Меньшее снижение активности фермента КАГ

Дебют в возрасте старше одного года.

Несмотря на возраст дебюта, всех пациентов с Помпе отличает неуклонно прогрессирующий характер течения.

Продолжающееся отложение гликогена в тканях-мишенях нарушает их функцию и в конечном итоге приводит к необратимым структурным изменениям тканей и гибели больного БП.

Клиническая картина болезни Помпе с поздним началом

БППН характеризуется гетерогенностью клинических проявлений, разным возрастом появления первых очевидных признаков и симптомов, разной скоростью прогрессирования болезни и выраженностью слабости мышц.

Клиническая картина:

Слабость мышц, обнаруживаемая в 93 % случаях, является основной жалобой у взрослых пациентов БППН.

На ранних стадиях болезни изменения в мышцах могут проявляться только походкой вперевалку по типу "утиной походки" с гиперлордозом поясничного отдела.

panel-icon

Особенности поражения мускулатуры2

Узнать подробнее о клинических проявлениях у пациентов с БППН

При манифесте БППН в детском возрасте, но после первого года жизни обнаруживаются:

миопатический синдром;

умеренная органомегалия;

задержка формирования двигательных навыков.

Вовлечение в патологический процесс сердечной мышцы вариабельно, чаще развивается дыхательная недостаточность в результате слабости диафрагмы и межреберных мышц. Следует отметить, что при БП с дебютом в детском возрасте в 95 % случаев отмечается умеренное повышение уровня сывороточной креатинкиназы (в 2–10 раз).

Родители часто неправильно оценивают состояние ребенка, считая его "ленивым", и не обращаются к специалисту.

Ребенок может предъявлять жалобы на головную боль, в поведении отмечается быстрая утомляемость и снижение устойчивости к привычным нагрузкам, в основном к бегу и другим активным играм.

Клиническая картина

Прогрессирование болезни приводит к нарушениям дыхания, чаще всего в форме ночных гиповентиляций, частых простудных заболеваний и аспирационной пневмонии.

Ребенок может предъявлять жалобы на головную боль, в поведении отмечается быстрая утомляемость и снижение устойчивости к привычным нагрузкам, в основном к бегу и другим активным играм. Слабость мимических мышц, умеренный птоз (часто асимметричный), увеличение языка, снижение сухожильных рефлексов и остеопения также должны насторожить в плане наличия у ребенка БППН.

У детей, в отличие от младенцев, при БППН кардиомиопатия встречается значительно реже и практически никогда заболевание не проявляется патологией со стороны сердца.

Основные клинические симптомы БППН

Свернуть

Развернуть

control-icon
Признак Частота
Прогрессирующая мышечная слабость с преимущественным поражением проксимальных отделов; снижение моторной активности; слабость в ногах больше, чем в руках; гипертрофия икроножных мышц; вовлечение параспинальных мышц (у детей постарше); гипотония; снижение сухожильных рефлексов; положительные приемы Говерса; миопатическая походка 30 – 90 %
Нарушения дыхания; частые респираторные инфекции; дыхательная недостаточность; диспноэ при физической нагрузке; обструктивное апноэ во время сна; ортопноэ 25 – 40 %
Повышение уровня креатинкиназы 100 %
Умеренная гепатомегалия до 16 %
Кардиомегалия; кардиомиопатия (менее выраженная, чем при дебюте до 1-го года жизни) 0 – 12 %
Макроглоссия до 4 %
Сонливость; утомляемость до 8 %
Лордоз; кифоз и/или сколиоз 9 – 25 %
Нормальное психоречевое развитие; сохранный интеллект 96 %
Диагностика
panel-icon

Диагноз БП устанавливается на основании совокупности.

Анамнестические данные

Клинические данные

Лабораторные исследования

Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события.

Дети старшего возраста

  • Тахикардия
  • Дневная сонливость
  • Утомляемость
  • Частые простудные заболевания
  • Мышечная слабость
  • Трудности при подъеме по лестнице
  • Непереносимость физических нагрузок
  • Изменение походки
  • Атрофия мышц конечностей

Подростки и взрослые

  • Утренняя головная боль
  • Тахикардия
  • Утомляемость
  • Мышечная слабость
  • Атрофия мышц
  • Трудности при подъеме по лестнице
  • Непереносимость физических нагрузок

Ретроспективный анализ жалоб пациентов с БППН показал, что первые проявления или признаки болезни не рассматривались пациентом как отклонение от нормы. Чаще всего в дебюте заболевания наблюдались следующие признаки.

77 %

пациентов испытывали трудности при занятиях спортом (пациенты плохо бегали, не могли подтянуться на турнике)

28 %

пациентов быстро уставали при ходьбе по лестнице

20 %

пациентов испытывали затруднения при вставании с низкого стула

17 %

пациентов уставали при обычной ходьбе

11 %

пациентов не могли встать из положения лежа на спине без помощи рук

Физикальное обследование1

При осмотре необходимо обратить внимание на основные физикальные проявления БП.

  • Прогрессирующая мышечная слабость с преимущественным поражением проксимальных отделов
  • Снижение моторной активности
  • Снижение сухожильных рефлексов
  • Положительные приемы Говерса
  • Миопатическая походка

Чаще всего поражаются мышцы, представленные на рисунке справа

При осмотре рекомендуется тестирование мышц разных групп с выполнением простых двигательных тестов.

При БППН пациенты могут испытывать следующие затруднения.

Свернуть

Развернуть

control-icon
Предъявляемое задание Выполняет без труда Выполняет с трудом Не может выполнить
Поднять руки над головой 55 % 29 % 16 %
Принять вертикальное положение из положения наклонившись вперед 14 % 56 % 41 %
Встать без помощи рук из положения лежа на спине 12 % 53 % 35 %
Встать без помощи рук из положения лежа на спине 8 % 37 % 55 %
Подпрыгнуть на месте 6 % 29 % 65 %
Ходьба вверх/вниз по лестнице 2 % 57 % 41 %
Поднять ноги в положении лежа 2 % 43 % 55 %
Подняться с корточек 2 % 22 % 76 %

Диагностические исследования

Перечисленные клинико-инструментальные методы исследования необходимы для диагностики и дифференциальной диагностики миопатических синдромов, включая детей в возрасте до 1 года.

Стимуляционная и игольчатая ЭНМГ icon

Всем пациентам с подозрением на БП с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и выявления степени первично-мышечного поражения при БП

Рентгенография органов грудной клетки, кардиореспираторный мониторинг, пульсоксиметрия, капнография icon

Для оценки функции внешнего дыхания и для выявления степени поражения бронхо-легочной системы

ЭКГ и Эхо-КГ icon

С целью выявления поражения сердца (если не проводилось предшествующие 6 месяцев) и каждые 7-14 дней в первые 12-24 недели при назначении ФЗТ

УЗИ органов брюшной полости icon

С целью выявления изменений размеров и структуры печени

Обследование минеральной плотности костей icon

Ежегодно, для своевременной коррекции получаемого лечения по поводу остеопении и остеопороза

Тональная аудиометрия icon

При первичном осмотре и далее не реже 1 раза в 3 года с целью раннего выявления нарушений слуха

6-минутный тест с ходьбой icon

Для оценки выносливости (контроль эффективности ФЗТ)

Опросник SF-36 (анализ качества жизни пациента) icon

Свернуть основные методы инструментальной диагностики

Показать основные методы инструментальной диагностики

control-icon

1. Определение активности КАГ

Диагностика методом сухой капли крови (DBS)

Рекомендовано всем пациентам для подтверждения диагноза БП определение активности КАГ в лейкоцитах, либо в сыворотке, либо в плазме, либо в сухих пятнах крови (DBS).

blank
Узнать подробнее о методе сухого пятна крови (DBS)
blank

У пациентов с БП определяется снижение активности КАГ

2. Молекулярно-генетический анализ

blank

Рекомендуется всем пациентам со сниженной активностью фермента КАГ с целью подтверждения диагноза на молекулярно-генетическом уровне проведение исследования гена GAA.

Выявление семейной мутации гена GAA делает возможным обследование родственников пробанда, а также проведение пренатальной и преимплантационной диагностики.

3. Биохимический анализ крови

Также всем пациентам с БП рекомендуется:

Проведение биохимического общетерапевтического анализа крови с определением уровня сывороточной креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), с целью выявления поражения мышечной ткани.

Дифференциальная диагностика

Основные заболевания для дифференциального диагноза БППН

Тип нарушения Диагноз Основные схожие симптомы
Мышечные дистрофии Поясно-конечностная мышечная дистрофия Дистрофинопатии (миодистрофия Дюшенна, Беккера) Миофибриллярная миопатия Миотоническая дистрофия 2-го типа Плечелопаточно-лицевая миодистрофия Болезнь Данона X-сцепленная миопатия Лицелопаточноконечностная мышечная дистрофия Прогрессирующая слабость мышц поясов нижних конечностей, крыловидные лопатки, крампи, повышение КФК
Воспалительная миопатия Полимиозит Миозит с включениями Постепенно развивающаяся слабость мышц, повышение КФК
Врожденные миопатии Немалиновая миопатия Болезнь центрального стержня и мультистержневая миопатия Центронуклеарная миопатия Миопатия с гиалиновыми тельцами Прочие врожденные миопатии Мышечная слабость, гипотония при нормальном или умеренно повышенном уровне КФК, наличие скелетных нарушений
Метаболические миопатии Гликогенозы IIIa, IV, V и VII типов Митохондриальные миопатии Жировые миопатии Гипотония, гепатомегалия у детей, слабость мышц, утомляемость, снижение устойчивости к нагрузкам, повышение КФК
Болезни мотонейрона Спинальные мышечные атрофии, тип I и III Бульбоспинальная амиотрофия (болезнь Кеннеди) Боковой амиотрофический склероз Слабость мышц, нарушение дыхания, атрофия мышц, возможно повышение КФК
Болезни нервно-мышечной передачи Миастения гравис Врожденные миастенические синдромы Синдром Ламберта-Итона Нарушения дыхания, слабость мышц, утомляемость
Асимптомное повышение КФК Вторичная миопатия, включая лекарственную Повышение КФК
panel-icon

Лечение

Рекомендовано проведение ферментозаместительной терапии (ФЗТ) всем пациентам с установленным диагнозом БППН с целью замедления прогрессирования болезни, улучшения состояния костно-мышечной системы и стабилизации состояния дыхательной системы, повышения выживаемости и удлинения периода их жизни до наступления необходимости в вентиляции легких и кресле-коляске.

Единственным препаратом для патогенетической ФЗТ болезни Помпе является алглюкозидаза альфа

icon

Препарат алглюкозидаза альфа (код АТХ: A16AB07) зарегистрирован в Российской Федерации.

Это рекомбинантный фермент, который восполняет активность лизосомальной КАГ, что приводит к стабилизации или восстановлению функции сердечной и скелетных мышц (включая дыхательные мышцы).

Препарат хорошо переносится, не имеет выраженных побочных эффектов. Показан для долговременной ФЗТ у пациентов с подтвержденным диагнозом болезни Помпе всех возрастов.

icon

На данный момент эффективность и безопасность алглюкозидазы альфа оценена в клинических исследованиях как у детей, так и у взрослых пациентов. Законченные и опубликованные исследования по лечению БП были проведены с участием более 500 пациентов.

icon

Безопасность и хорошая переносимость терапии алглюкозидазой альфа подтверждена более чем 10 годами клинического опыта у более чем 1 800 пациентов.

Раннее начало терапии очень важно, так как позволяет добиться лучших клинических исходов.

Терапия алглюкозидазой альфа пациентов с поздней формой болезни замедляет прогрессирование болезни, улучшая состояние костно-мышечной системы и стабилизируя состояние дыхательной системы, повышает выживаемость пациентов и удлиняет период их жизни до наступления необходимости в вентиляции легких и кресле-коляске.

arrow-icon
Присоединитесь к запланированной онлайн-презентации