Клинические рекомендации по болезни Помпе1
Болезнь Помпе (гликогеноз II типа) относится к редким наследственным болезням накопления. Она связана с дефицитом фермента кислой альфа-глюкозидазы (КАГ) в лизосомах, что приводит к накоплению гликогена преимущественно в скелетных мышцах, но в разной степени также и в других органах и тканях, включая сердечную мышцу, печень, нервную систему, гладкую мускулатуру и т. п.
По данным разных авторов, частота болезни Помпе (БП), в зависимости от страны и этнической принадлежности, варьируется в диапазоне от 1:40 000 до 1:300 000.
Всем пациентам со сниженной активностью КАГ рекомендуется проведение молекулярно-генетического анализа гена GAA, с целью подтверждения диагноза БП на молекулярно-генетическом уровне.
Мутации GAA приводят к разной степени дефицита фермента КАГ.
Младенческая форма болезни Помпе (МБП)
Значительное снижение или полное отсутствие фермента КАГ
Дебют в возрасте до года.
Болезнь Помпе с поздним началом (БППН)
Меньшее снижение активности фермента КАГ
Дебют в возрасте старше одного года.
Несмотря на возраст дебюта, всех пациентов с Помпе отличает неуклонно прогрессирующий характер течения.
Продолжающееся отложение гликогена в тканях-мишенях нарушает их функцию и в конечном итоге приводит к необратимым структурным изменениям тканей и гибели больного БП.
БППН характеризуется гетерогенностью клинических проявлений, разным возрастом появления первых очевидных признаков и симптомов, разной скоростью прогрессирования болезни и выраженностью слабости мышц.
Слабость мышц, обнаруживаемая в 93 % случаях, является основной жалобой у взрослых пациентов БППН.
На ранних стадиях болезни изменения в мышцах могут проявляться только походкой вперевалку по типу "утиной походки" с гиперлордозом поясничного отдела.
Особенности поражения мускулатуры2
Узнать подробнее о клинических проявлениях у пациентов с БППН
При манифесте БППН в детском возрасте, но после первого года жизни обнаруживаются:
миопатический синдром;
умеренная органомегалия;
задержка формирования двигательных навыков.
Вовлечение в патологический процесс сердечной мышцы вариабельно, чаще развивается дыхательная недостаточность в результате слабости диафрагмы и межреберных мышц. Следует отметить, что при БП с дебютом в детском возрасте в 95 % случаев отмечается умеренное повышение уровня сывороточной креатинкиназы (в 2–10 раз).
Родители часто неправильно оценивают состояние ребенка, считая его "ленивым", и не обращаются к специалисту.
Ребенок может предъявлять жалобы на головную боль, в поведении отмечается быстрая утомляемость и снижение устойчивости к привычным нагрузкам, в основном к бегу и другим активным играм.
Клиническая картина
Прогрессирование болезни приводит к нарушениям дыхания, чаще всего в форме ночных гиповентиляций, частых простудных заболеваний и аспирационной пневмонии.
Ребенок может предъявлять жалобы на головную боль, в поведении отмечается быстрая утомляемость и снижение устойчивости к привычным нагрузкам, в основном к бегу и другим активным играм. Слабость мимических мышц, умеренный птоз (часто асимметричный), увеличение языка, снижение сухожильных рефлексов и остеопения также должны насторожить в плане наличия у ребенка БППН.
У детей, в отличие от младенцев, при БППН кардиомиопатия встречается значительно реже и практически никогда заболевание не проявляется патологией со стороны сердца.
Основные клинические симптомы БППН
Свернуть
Развернуть
Признак | Частота |
Прогрессирующая мышечная слабость с преимущественным поражением проксимальных отделов; снижение моторной активности; слабость в ногах больше, чем в руках; гипертрофия икроножных мышц; вовлечение параспинальных мышц (у детей постарше); гипотония; снижение сухожильных рефлексов; положительные приемы Говерса; миопатическая походка | 30 – 90 % |
Нарушения дыхания; частые респираторные инфекции; дыхательная недостаточность; диспноэ при физической нагрузке; обструктивное апноэ во время сна; ортопноэ | 25 – 40 % |
Повышение уровня креатинкиназы | 100 % |
Умеренная гепатомегалия | до 16 % |
Кардиомегалия; кардиомиопатия (менее выраженная, чем при дебюте до 1-го года жизни) | 0 – 12 % |
Макроглоссия | до 4 % |
Сонливость; утомляемость | до 8 % |
Лордоз; кифоз и/или сколиоз | 9 – 25 % |
Нормальное психоречевое развитие; сохранный интеллект | 96 % |
Диагноз БП устанавливается на основании совокупности.
Анамнестические данные
Клинические данные
Лабораторные исследования
При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события.
Дети старшего возраста
Подростки и взрослые
Ретроспективный анализ жалоб пациентов с БППН показал, что первые проявления или признаки болезни не рассматривались пациентом как отклонение от нормы. Чаще всего в дебюте заболевания наблюдались следующие признаки.
77 %
пациентов испытывали трудности при занятиях спортом (пациенты плохо бегали, не могли подтянуться на турнике)
28 %
пациентов быстро уставали при ходьбе по лестнице
20 %
пациентов испытывали затруднения при вставании с низкого стула
17 %
пациентов уставали при обычной ходьбе
11 %
пациентов не могли встать из положения лежа на спине без помощи рук
Физикальное обследование1
При осмотре необходимо обратить внимание на основные физикальные проявления БП.
Чаще всего поражаются мышцы, представленные на рисунке справа
При осмотре рекомендуется тестирование мышц разных групп с выполнением простых двигательных тестов.
При БППН пациенты могут испытывать следующие затруднения.
Свернуть
Развернуть
Предъявляемое задание | Выполняет без труда | Выполняет с трудом | Не может выполнить |
Поднять руки над головой | 55 % | 29 % | 16 % |
Принять вертикальное положение из положения наклонившись вперед | 14 % | 56 % | 41 % |
Встать без помощи рук из положения лежа на спине | 12 % | 53 % | 35 % |
Встать без помощи рук из положения лежа на спине | 8 % | 37 % | 55 % |
Подпрыгнуть на месте | 6 % | 29 % | 65 % |
Ходьба вверх/вниз по лестнице | 2 % | 57 % | 41 % |
Поднять ноги в положении лежа | 2 % | 43 % | 55 % |
Подняться с корточек | 2 % | 22 % | 76 % |
Диагностические исследования
Перечисленные клинико-инструментальные методы исследования необходимы для диагностики и дифференциальной диагностики миопатических синдромов, включая детей в возрасте до 1 года.
Стимуляционная и игольчатая ЭНМГ
Всем пациентам с подозрением на БП с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и выявления степени первично-мышечного поражения при БП
Рентгенография органов грудной клетки, кардиореспираторный мониторинг, пульсоксиметрия, капнография
Для оценки функции внешнего дыхания и для выявления степени поражения бронхо-легочной системы
ЭКГ и Эхо-КГ
С целью выявления поражения сердца (если не проводилось предшествующие 6 месяцев) и каждые 7-14 дней в первые 12-24 недели при назначении ФЗТ
УЗИ органов брюшной полости
С целью выявления изменений размеров и структуры печени
Обследование минеральной плотности костей
Ежегодно, для своевременной коррекции получаемого лечения по поводу остеопении и остеопороза
Тональная аудиометрия
При первичном осмотре и далее не реже 1 раза в 3 года с целью раннего выявления нарушений слуха
6-минутный тест с ходьбой
Для оценки выносливости (контроль эффективности ФЗТ)
Опросник SF-36 (анализ качества жизни пациента)
Свернуть основные методы инструментальной диагностики
Показать основные методы инструментальной диагностики
1. Определение активности КАГ
Диагностика методом сухой капли крови (DBS)
Рекомендовано всем пациентам для подтверждения диагноза БП определение активности КАГ в лейкоцитах, либо в сыворотке, либо в плазме, либо в сухих пятнах крови (DBS).
У пациентов с БП определяется снижение активности КАГ
2. Молекулярно-генетический анализ
Рекомендуется всем пациентам со сниженной активностью фермента КАГ с целью подтверждения диагноза на молекулярно-генетическом уровне проведение исследования гена GAA.
Выявление семейной мутации гена GAA делает возможным обследование родственников пробанда, а также проведение пренатальной и преимплантационной диагностики.
3. Биохимический анализ крови
Также всем пациентам с БП рекомендуется:
Проведение биохимического общетерапевтического анализа крови с определением уровня сывороточной креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), с целью выявления поражения мышечной ткани.
Дифференциальная диагностика
Основные заболевания для дифференциального диагноза БППН
Тип нарушения | Диагноз | Основные схожие симптомы |
Мышечные дистрофии | Поясно-конечностная мышечная дистрофия Дистрофинопатии (миодистрофия Дюшенна, Беккера) Миофибриллярная миопатия Миотоническая дистрофия 2-го типа Плечелопаточно-лицевая миодистрофия Болезнь Данона X-сцепленная миопатия Лицелопаточноконечностная мышечная дистрофия | Прогрессирующая слабость мышц поясов нижних конечностей, крыловидные лопатки, крампи, повышение КФК |
Воспалительная миопатия | Полимиозит Миозит с включениями | Постепенно развивающаяся слабость мышц, повышение КФК |
Врожденные миопатии | Немалиновая миопатия Болезнь центрального стержня и мультистержневая миопатия Центронуклеарная миопатия Миопатия с гиалиновыми тельцами Прочие врожденные миопатии | Мышечная слабость, гипотония при нормальном или умеренно повышенном уровне КФК, наличие скелетных нарушений |
Метаболические миопатии | Гликогенозы IIIa, IV, V и VII типов Митохондриальные миопатии Жировые миопатии | Гипотония, гепатомегалия у детей, слабость мышц, утомляемость, снижение устойчивости к нагрузкам, повышение КФК |
Болезни мотонейрона | Спинальные мышечные атрофии, тип I и III Бульбоспинальная амиотрофия (болезнь Кеннеди) Боковой амиотрофический склероз | Слабость мышц, нарушение дыхания, атрофия мышц, возможно повышение КФК |
Болезни нервно-мышечной передачи | Миастения гравис Врожденные миастенические синдромы Синдром Ламберта-Итона | Нарушения дыхания, слабость мышц, утомляемость |
Асимптомное повышение КФК | Вторичная миопатия, включая лекарственную | Повышение КФК |
Лечение
Рекомендовано проведение ферментозаместительной терапии (ФЗТ) всем пациентам с установленным диагнозом БППН с целью замедления прогрессирования болезни, улучшения состояния костно-мышечной системы и стабилизации состояния дыхательной системы, повышения выживаемости и удлинения периода их жизни до наступления необходимости в вентиляции легких и кресле-коляске.
Единственным препаратом для патогенетической ФЗТ болезни Помпе является алглюкозидаза альфа
Препарат алглюкозидаза альфа (код АТХ: A16AB07) зарегистрирован в Российской Федерации.
Это рекомбинантный фермент, который восполняет активность лизосомальной КАГ, что приводит к стабилизации или восстановлению функции сердечной и скелетных мышц (включая дыхательные мышцы).
Препарат хорошо переносится, не имеет выраженных побочных эффектов. Показан для долговременной ФЗТ у пациентов с подтвержденным диагнозом болезни Помпе всех возрастов.
На данный момент эффективность и безопасность алглюкозидазы альфа оценена в клинических исследованиях как у детей, так и у взрослых пациентов. Законченные и опубликованные исследования по лечению БП были проведены с участием более 500 пациентов.
Безопасность и хорошая переносимость терапии алглюкозидазой альфа подтверждена более чем 10 годами клинического опыта у более чем 1 800 пациентов.
Раннее начало терапии очень важно, так как позволяет добиться лучших клинических исходов.
Терапия алглюкозидазой альфа пациентов с поздней формой болезни замедляет прогрессирование болезни, улучшая состояние костно-мышечной системы и стабилизируя состояние дыхательной системы, повышает выживаемость пациентов и удлиняет период их жизни до наступления необходимости в вентиляции легких и кресле-коляске.
Мы получили Вашу заявку и свяжемся с Вами в ближайшее время для подтверждения регистрации
Укажите адрес почты, использованный при регистрации. Мы отправим вам письмо, которое позволит изменить пароль
Нажимая кнопку «Присоединиться», вы подтверждаете свое согласие на обработку компанией Санофи предоставленных вами в форме персональных данных.
Компания Санофи обязуется соблюдать конфиденциальность отправленных вами сообщений. Адрес электронной почты и иная информация, указанная вами в форме, будет использована исключительно для направления ответа на ваше сообщение.
Компания Санофи не будет использовать указанные вами контактные данные для рассылки не запрашиваемых материалов и информации.
Мы получили Вашу заявку и свяжемся с Вами в ближайшее время для подтверждения регистрации
Обращаем Ваше внимание на то, что процесс регистрации не был завершен! Для завершения регистрации Вам необходимо подписать согласие на обработку персональных данных. После этого Вам будут доступны все ресурсы нашего сайта.
Подтвердите свои данные для возобновления доступа. Для этого введите код, отправленный на указанный контакт, и подтвердите сведения о себе.
Вы покидаете ресурс Санофи и переходите на сторонний сайт.
Компания Санофи не несет ответственности за содержание материалов,
размещенных на стороннем ресурсе.
Ссылка:
Подтвердите переход нажатием на кнопку «Перейти» или «Отменить»