Конгресс ESC: обзор ключевых новостей

На ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов 2023 г. в Амстердаме были представлены новые данные исследований и субанализов в области сердечно-сосудистых заболеваний. В свет также вышли новые руководства ESC по различным кардиологическим патологиям. Мы рады поделиться кратким обзором новостей конгресса Европейского кардиологического общества.

Рекомендации ESC по лечению острого коронарного синдрома 2023 г. (Robert Byrne, et al.)¹

Обзор сессии 25 августа 2023 г.: Рекомендаций ESC по лечению острого коронарного синдрома 2023 (Gimenez M.R., Rossello F.J., Vranchx P., Coughlan J., Leosdottir M.)

• На сессии обсуждались актуальные диагностические и терапевтические подходы для оказания медицинской помощи пациентам с ОКС. Новое руководство ESC 2023 по управлению Острым коронарным синдромом представляет собой объединенный документ, так как ранее существовали 2 отдельных руководства по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2017г.) и пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST (2020г.)

Основные выводы по подходу к липидснижающей терапии.

Целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) сохранились на прежнем уровне

Подход к липидснижающей терапии (ЛСТ) разделен на 2 этапа: «при поступлении» и «амбулаторное наблюдение». В предшествующих руководствах данной детализации не было, что подчеркивает важность интенсификации гиполипидемической терапии уже на стационарном этапе.

Липидснижающую терапию рекомендовано начинать при поступлении в стационар с высокоинтенсивной терапии статином (или комбинации статин с эзетимибом, класс рекомендаций IIb) и интенсифицировать ее в случае недостижения целевых уровней ХС ЛНП на предшествующей терапии:

• Инициация высокоиненсивной терапии статином, если ранее получал низкие дозы (класс рекомендации I), или комбинации статин с эзетимибом (класс рекомендаций IIb)
• Добавить эзетимиб при недостижении целевых уровней ХС ЛНП на максимально переносимых дозах статина (класс рекомендации I).
• Добавить ингибитор PCSK9 при недостижении целевых уровней ХС ЛНП на максимально переносимых дозах статина с эзетимибом (класс рекомендации I).

На амбулаторном этапе предлагается следующая последовательность терапии:

• Рекомендуется начинать или продолжать терапию высокими дозами статинов как можно раньше, независимо от исходных значений уровня ХС ЛНП (IA).
• Если через 4-6 недель целевой уровень ХС ЛНП не достигается, несмотря на максимально переносимую терапию статинами, рекомендуется добавление эзетимиба (IB).
• Если через 4-6 недель целевой уровень ХС ЛНП не достигается, несмотря на максимально переносимую терапию статинами и эзетимибом, рекомендуется добавление ингибитора PCSK9 (IA).

Также обновлена информация о следующих рекомендациях:

• У пациентов с ОКС высокого риска следует рассмотреть раннюю инвазивную стратегию в течение 24 часов (пересмотрена до класса IIA).
• Пациентам с остановкой сердца вне стационара плановая немедленная ангиография не рекомендуется (пересмотрена до класса III).
• Рекомендации по антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии при ИМпST: предварительное лечение ингибитором рецептора P2Y12 может быть рассмотрено у пациентов, которым проводится первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (пересмотрено до класса IIb).
• Долгосрочная вторичная профилактика: применение политаблетки повышает приверженность (пересмотрено до класса IIA).

Новое дополнение к рекомендациям:

• Альтернативные антитромбоцитарные стратегии для снижения риска кровотечения: рекомендуется возобновить двойную антитромбоцитарную терапию после операции в течение как минимум 12 месяцев (класс I) и у пожилых пациентов с ОКС (особенно с высоким риском кровотечения), а также начать прием клопидогрела в качестве ингибитора рецептора P2Y12 (класс IIb). Кроме того, не рекомендуется отменять антитромбоцитарную терапию (деэскалация терапии) в течение первых 30 дней после события ОКС (класс III). Монотерапия ингибитором P2Y12 может рассматриваться как альтернатива монотерапии аспирином при длительном лечении (класс IIa).
• Риск кровотечений и ARC-HBR: выбор режима антиагрегантной терапии у пациента должен учитывать риск кровотечений. Факторы, связанные с повышенным риском кровотечений подробно описаны Академическим Исследовательский консорциумом по высокому риску кровотечений (ARC-HBR). Наличие одного крупного или двух малых критериев ARC-HBR указывает на высокий риск кровотечения.

Добавлены тезисы:

• У пациентов с высоким риском кровотечения может быть рассмотрена возможность монотерапии аспирином или ингибитором рецептора P2Y12 после 1 месяца двойной антиагрегантной терапии. (класс IIb)
• Монотерапия ингибитором P2Y12 может рассматриваться как альтернатива монотерапии аспирином при длительном лечении. (класс IIb)

Заключение

Данные рекомендации содержат всесторонний обзор ведения пациентов с ОКС, начиная с постановки диагноза и стратификации риска при первоначальном проявлении и заканчивая долгосрочным лечением после первоначального периода госпитализации. Это также подчеркивает важность оказания помощи, ориентированной на пациента, на протяжении всего периода лечения ОКС¹.

Рекомендации ESC по ведению сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2023 года (Nikolaus Marx, et al)²

Обзор сессии 26 августа 2023 г.: рекомендации ESC по ведению сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2023 (Marx N., Angelantonio E.D., McGuire D.K., Rocca B., Schuett K., Herrington W., Mueller-Wieland D.)

Основываясь на данных крупных исследований по сердечно-сосудистым исходам, руководство ESC 2023 года содержит рекомендации по снижению сердечно-сосудистого риска у пациентов с диабетом, стратегии лечения и клинические проявления сердечных и почечных заболеваний, таких как сердечная недостаточность (СН), фибрилляция предсердий и хроническая болезнь почек (ХБП).

Основные выводы

• Пациенты с сахарным диабетом подвержены высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ХБП. Диабет и сопутствующие сердечные и почечные заболевания в совокупности влияют на прогноз и стратегии лечения пациентов.
• Руководящие принципы ESC 2023 года рекомендуют систематический скрининг на диабет у всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, все пациенты с сахарным диабетом должны быть обследованы на предмет риска и наличия ССЗ и ХБП.

Ключевые сообщения по липидснижающей терапии.

В новом руководстве целевые уровни ХС ЛНП остались прежними:
У пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) с высоким сердечно-сосудистым риском рекомендуется целевой уровень ХС ЛНП

У пациентов с СД2 с очень высоким сердечно-сосудистым риском рекомендуется целевой уровень ХС ЛНП Рекомендации по липидснижающей терапии:

• Статины рекомендуются в качестве препаратов первого выбора для снижения ХС ЛНП у пациентов с сахарным диабетом и уровнем ХС ЛНП выше целевого (IA).
• Ингибитор PCSK9 рекомендуется пациентам очень высокого сердечно-сосудистого риска и с устойчиво высоким уровнем ХС ЛНП выше целевого, несмотря на терапию максимально переносимой дозой статинов в комбинации с эзетимибом или пациентам с непереносимостью статинов (IA).
• Если целевой уровень ХС ЛНП не достигается с помощью статинов, рекомендуется комбинированная терапия с эзетимибом (IB).
• Если прием статинов, не переносится ни в какой дозировке (даже после повторного применения), следует рассмотреть возможность добавления ингибитора PCSK9 к эзетимибу (IIa).

Ключевые сообщения по антигипертензивной терапии

В новом руководстве предусмотрены следующие рекомендации по контролю артериального давления у пациентов с сахарным диабетом:

Скрининг и диагностика артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом:

СМАД – амбулаторный мониторинг артериального давления; АД, артериальное давление; ДАД, диастолическое артериальное давление; HBPM, домашний мониторинг артериального давления; САД, систолическое артериальное давление. Рисунок адаптирован из Williams et al. 2018

Частота, предикторы и клинические исходы у пациентов с острым инфарктом миокарда с тройной регрессией коронарного атеросклероза: субанализ исследования PACMAN-AMI (Flavio Giuseppe Biccire, Швейцария)⁴

Обзор постера 26 августа 2023 г.: в субанализе исследования PACMAN-AMI изучались частота, детерминанты и влияние на прогноз тройной регрессии коронарного атеросклероза(комбинация из уменьшения объема атеромы, уменьшения индекса липидной нагрузки -MaxLCBI4mm и увеличения толщины фиброзной капсулы) у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) (n = 265), получавших алирокумаб или плацебо в сочетании с высокоинтенсивной терапией статинами.

Основные выводы

В целом, у 31,7% пациентов наблюдалась тройная регрессия (алирокумаб [40,8%] против плацебо [23,0%], р = 0,002) после 52 недель наблюдения.

В группе пациентов с тройной регрессией коронарного атеросклероза наблюдалось:

• большее снижение частоты комбинированной конечной точки (смерти, инфаркта миокарда и реваскуляризации, вызванной ишемией), чем у пациентов без тройной регрессии (8,3% против 18,2%; р = 0,04).
• большее снижение уровня ХС ЛНП (-0,7 ммоль/л, р
• факторы, независимо связанные с тройной регрессией, включали более высокий исходный уровень липидного нагрузки на ядро (1,03, от 1,01 до 1,06, р=0,013) и лечение алирокумабом (2,83, от 1,57 до 5,16, р=0,001).
• большее снижение процентного объема атеромы (от -1,54%, p

Ключевые сообщения

1. Тройная регрессия произошла у трети пациентов с острым ИМ, получавших высокоинтенсивную гиполипидемическую терапию. Лечение алирокумабом и более высокое исходное накопление липидов были независимыми предикторами тройной регрессии. Тройная регрессия была связана со снижением частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.Robert A. Byrne et al 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal; 2023 - doi:10.1093/eurheartj/ehad191
2. N.Marx, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. European Heart Journal (2023) 00, 1–98 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192
3. FG Biccire, J Haner, Y Ueki, et al. Frequency, predictors and clinical outcomes of AMI patients with triple regression of coronary atherosclerosis: A sub-analysis of the PACMAN AMI trial. Abstract of the ESC 2023 Congress, Amsterdam, Netherlands 25-28.08.2023