Обзор Российского Национального Конгресса Кардиологов 2023

XXX юбилейный Российский национальный конгресс кардиологов - крупнейший всероссийский медицинский форум, в котором ежегодно принимают участие свыше 6000 специалистов из всех регионов страны. В этом году в программе Конгресса представлены пленарные и секционные заседания, посвященные практическим аспектам применения новых медицинских технологий и достижений фундаментальной медицины; результаты оригинальных исследований; клинические разборы и дебаты на основе случаев из реальной клинической практики; новые клинические рекомендации. В 2023 году он прошел в Москве (21 сентября — 23 сентября) в гибридном формате, с параллельной онлайн-трансляцией симпозиумов.

Открытие конгресса

Открытие конгресса состоялось в пленарном зале 21 сентября 2023 г. Министр здравоохранения РФ Мурашко Михаил Альбертович выступил с докладом, в котором были освещены смертность от болезней системы кровообращения, меры по ее снижению, в частности роль диспансерного наблюдения, медицинской информированности населения и лекарственного обеспечения, а так же приоритетные задачи государственной политики по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

Мурашко М.А. актуализировал ключевую роль диспансерного наблюдению взрослого населения, так как разница в средней длительности жизни умерших пациентов, состоявших и несостоявших под Д-наблюдением среди перенесших острый коронарный синдром в 2021 г. составила 4 года «недожитой» жизни для людей, не посещающих регулярные диспансерные осмотры.

«Острый коронарный синдром 2023: новые клинические рекомендации и не только»

В первый день конгресса на сателлитном симпозиуме «ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ 2023: НОВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И НЕ ТОЛЬКО» Бойцов С.А. рассказал о ключевых приоритетах российского здравоохранения в отношении пациентов после острого коронарного синдрома (ОКС).

Шахнович Р.М. и Явелов И.С. представили обзор новых клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению ОКС, которые теперь представляет собой объединенный документ 2 отдельных руководства по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (2017 г.) и пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST (2020 г.)

В новом руководстве ESC 2023 по ведению ОКС обновлена информация по следующим рекомендациям:

• У пациентов с ОКС высокого риска следует рассмотреть раннюю инвазивную стратегию в течение 24 часов (пересмотрена до класса IIA).
• Пациентам с остановкой сердца вне стационара плановая немедленная ангиография не рекомендуется (пересмотрена до класса III).
• Рекомендации по антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии при ИМпST: предварительное лечение ингибитором рецептора P2Y₁₂ может быть рассмотрено у пациентов, которым проводится первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (пересмотрено до класса IIb).
• У пациентов с подозрением на ОКС, не повышенным (или неопределенным) уровнем высокочувствительного сердечного тропонина, отсутствием изменений на ЭКГ и рецидивом боли следует рассмотреть возможность включения коронарной КТ-ангиографии или неинвазивного стресс-визуализирующего теста в качестве части первоначального обследования (пересмотрена до класса IIA).

В отношении липидснижающей терапии (ЛСТ) внесены следующие новые рекомендации:

Рекомендации по ЛСТ разделены на 2 этапа: «при поступлении» и «амбулаторное наблюдение». Липидснижающую терапию рекомендовано начинать при поступлении в стационар с высокоинтенсивной терапии статином (или комбинации статин с эзетимибом, класс рекомендаций IIb) и интенсифицировать ее в случае недостижения целевых уровней ХС ЛНП на предшествующей терапии:

• Инициация высокоиненсивной терапии статином, если ранее получал низкие дозы (класс рекомендации I), или комбинации статин с эзетимибом (класс рекомендаций IIb)
• Добавить эзетимиб при недостижении целевых уровней ХС ЛНП на максимально переносимых дозах статина (класс рекомендации I).
• Добавить ингибитор PCSK9 при недостижении целевых уровней ХС ЛНП на максимально переносимых дозах статина с эзетимибом (класс рекомендации I).

На амбулаторном этапе предлагается следующая последовательность терапии:

• Рекомендуется начинать или продолжать терапию высокими дозами статинов как можно раньше, независимо от исходных значений уровня ХС ЛНП (IA).
• Если через 4-6 недель целевой уровень ХС ЛНП не достигается, несмотря на максимально переносимую терапию статинами, рекомендуется добавление эзетимиба (IB).
• Если через 4-6 недель целевой уровень ХС ЛНП не достигается, несмотря на максимально переносимую терапию статинами и эзетимибом, рекомендуется добавление ингибитора PCSK9 (IA)¹.

В заключении своего доклада профессор Ежов М.В. подчеркнул, что ХС ЛНП – ключевой причинный фактор риска атеросклероза и целевой показатель и критерий эффективности гиполипидемической терапии, основу которой составляют статины, однако следует своевременно интенсифицировать гиполипидемическую терапию с подключением таргетных препаратов, среди которых алирокумаб обладает способностью снижать риск смертельных исходов и имеет несколько форм для применения (300 мг/1 раз/мес).

Явелов И.А. в своем докладе рассказал о ключевых подходах к антиагрегантной терапии, в частности об изменениях в европейском руководстве кардиологического общества по ведению ОКС:

• Альтернативные антитромбоцитарные стратегии для снижения риска кровотечения: рекомендуется возобновить двойную антитромбоцитарную терапию после операции в течение как минимум 12 месяцев (класс I) и у пожилых пациентов с ОКС (особенно с высоким риском кровотечения), а также начать прием клопидогрела в качестве ингибитора рецептора P2Y₁₂ (класс IIb). Кроме того, не рекомендуется отменять антитромбоцитарную терапию (деэскалация терапии) в течение первых 30 дней после события ОКС (класс III). Монотерапия ингибитором P2Y₁₂ может рассматриваться как альтернатива монотерапии аспирином при длительном лечении (класс IIa).
• Риск кровотечений и ARC-HBR: выбор режима антиагрегантной терапии у пациента должен учитывать риск кровотечений. Факторы, связанные с повышенным риском кровотечений подробно описаны Академическим Исследовательский консорциумом по высокому риску кровотечений (ARC-HBR). Наличие одного крупного или двух малых критериев ARC-HBR указывает на высокий риск кровотечения.
• У пациентов с высоким риском кровотечения может быть рассмотрена возможность монотерапии аспирином или ингибитором рецептора P2Y₁₂ после 1 месяца двойной антиагрегантной терапии. (класс IIb).
• Монотерапия ингибитором P2Y₁₂ может рассматриваться как альтернатива монотерапии аспирином при длительном лечении. (класс IIb)¹.

Эра интенсификации: как изменились подходы к липидснижающей терапии

Симпозиум «ЭРА ИНТЕНСИФИКАЦИИ: КАК ИЗМЕНИЛИСЬ ПОДХОДЫ К ЛИПИДСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ» был посвящен современным подходам к комбинированной липидснижающей терапии и организации липидологической помощи пациентам очень высокого СС риска, в частности после ОКС и с сахарным диабетом. Доклады представили Недогода С.В., Звартау Н.Э, Яковлев А.Н., Шестакова Е.А.

Профессор Недогода С.В. рассказал о ключевых подходах к комбинированной липидснижающей терапии через призму современных клинических рекомендаций, в частности подчеркнул важность своевременной интенсификации и возможность использования фиксированных комбинаций для улучшения приверженности.

Звартау Н.Э. представила результаты работы липидной службы в РФ. Распространенность гиперхолестеринемии по данным профилактических осмотров и диспансеризации взрослого населения за период январь-июль 2023 г. составила 4,8 млн. пациентов. При анализе эффективности диспансерного наблюдения пациентов после ОКС выявлено, что частота назначения статинов составляет 98%, контроль ХС ЛНП в течение полугода после выписки осуществляется у 86%, средняя частота достижения целевого уровня ХС ЛНП составила 81%⁵. Спикер подчеркнул, что удержание на терапии – одна из ключевых задач и ее достижение возможно при выстроенной системе диспансерного наблюдения.

Яковлев А.Н. в своем докладе рассказал о неразрывной связи высокого уровня ХС ЛНП и прогрессирования атеросклероза. Согласно международным данным каждый пятый пациент переносит повторное событие в течение первого года после инфаркта миокарда. В РФ доля повторных ОИМ в структуре заболеваемости ОИМ в 2022 году составила 9,8%⁶. В мета-анализе крупномасштабных исследований доказано, что ХС ЛНП - это причинный фактор в патофизиологии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, по данным европейского опроса врачей доля пациентов с целевыми уровнями ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л составляет 34% в 2022, что является неоптимальным⁷. Согласно руководству Европейского кардиологического общества пациентам, недостигающим цели на терапии статином и эзетимибом необходимо добавить ингибиторы PCSK9 уже на этапе стационара¹.

В заключении доклада Яковлев А.Н. подчеркнул:

• Пациенты, перенёсшие ОКС относятся к группе наиболее высокого риска повторных сердечно-сосудистых событий и смерти от сердечно-сосудистых причин;
• Интенсивная гиполипидемическая терапия с достижением низких целевых уровней атерогенных липидов существенно улучшает исходы, приводя к регрессу анатомических изменений коронарных артерий – уменьшению объёма и стабилизации атеросклеротических бляшек;
• Применение ингибиторов PCSK9 позволяет добиться максимально быстрого и выраженного снижения уровня атерогенных липидов (ХС ЛНП);
• Терапия алирокумабом хорошо изучена у пациентов после ОКС (как в отдалённом, так и в остром периоде);
• Применение ингибиторов PCSK9 у пациентов после ОКС, не достигающих целевых уровней ХС ЛНП, включено в обновлённые российские клинические рекомендации.

Шестакова Е.А. актуализировала проблему дислипидемии у пациентов с сахарным диабетом (СД) и представила подходы к липидснижающей терапии в новых клинических рекомендациях европейского общества кардиологов 2023 г. по терапии ССЗ у пациентов с СД¹⁰:

Управление ключевыми факторами риска ССЗ: как расставить приоритеты?

Сателлитный симпозиум «УПРАВЛЕНИЕ КЛЮЧЕВЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА ССЗ: КАК РАССТАВИТЬ ПРИОРИТЕТЫ?» состоялся 22 сентября 2023 г. Председателем симпозиума выступила Васильева Е.Ю., главный внештатный специалист кардиолог ДЗМ.

В докладе Сергиенко И.В. представлены результаты рандомизированных клинических исследований, продемонстрировавших важность контроля ХС ЛНП и влияние липидснижающей терапии на прогноз пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Согласно представленным результатам, комбинированная гиполипидемическая терапия показала достоверное влияние на сердечно-сосудистые исходы среди пациентов после ОКС^11,12,13.

Cапина А.И. рассказала об особенностях региональной московской программы помощи пациентам очень высокого сердечно-сосудистого риска.

АГ: клинические рекомендации и доказательный подход в ежедневной практике современного врача

Симпозиум по артериальной гипертензии «КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ДОКАЗАТЕЛЬНЫЙ ПОДХОД В ЕЖЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ СОВРЕМЕННОГО ВРАЧА: ВРАЧЕБНЫЙ КОНСИЛИУМ» под председательством проф.Карпова Ю.А., ставил своей задачей осветить возможности и особенности применения в реальной практике существующих рекомендаций¹⁶.

Совещание открыла проф. М.Г. Глезер с докладом об обновлённых рекомендациях ESH 2023(Европейское общество по артериальной гипертензии), отметим наиболее важное для применения в ежедневной практике врача: «Когда начинать медикаментозную терапию?».

До какого уровня снижать АД?

Обновленные терапевтические стратегии у пациентов с АГ и СД:

Обновленные терапевтические стратегии у пациентов с АГ и ХБП:

Вторым докладчиком выступила Ткачева О.Н., член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой болезней старения представив дифференцированный подход к антигипертензивной терапии у пожилых пациентов:

Далее симпозиум продолжил председатель – Карпов Ю.А., целью его доклада было помочь практикующему врачу сделать выбор в отношении терапии, основываясь на рекомендациях.

Представил алгоритм терапии АГ в новых рекомендациях:

И сделал следующие заключения:

Финализировал симпозиум профессор Агеев Ф.Т., с докладом о важности приверженности к терапии, в котором были представлены методы улучшения приверженности к лекарственной терапии у пациентов с АГ со стороны врача¹⁷.

Научные новости конгресса

В этом году на конгрессе отмечали юбилей Российского кардиологического общества-60 лет. Еще одно важное событие произошло 60 лет назад- открытие Липопротеида (а). Данному маркеру был посвящен симпозиум, на котором профессор Ежов М.В. представил обзорный доклад.

• Лп(а) является независимым фактором риска атеросклероза любой локализации и аортального стеноза;
• Каждый пятый человек в популяции имеет высокий уровень Лп(а). Определение концентрации Лп(а) у каждого взрослого для оценки жизненного риска;
• Имеются доказательства стабилизации и регрессии атеросклероза при избирательном удалении Лп(а);
• Ингибиторы PCSK9 приводят к умеренному снижению уровня Лп(а) и дополнительному уменьшению сердечно-сосудистого риска независимо от степени снижения ХС ЛНП;
• В 2025 г. ожидаются результаты исследования 3 фазы по оценке влияния антисмыслового олигонуклеотида к Апо(а) на возможность снижения сердечно-сосудистого риска;
• Целый ряд препаратов, снижающих уровень Лп(а) более чем на 60% на различных фазах клинических исследований.

Одним из мероприятий, вошедших в топ Конгресса по насыщенности самыми последними новостями этой области науки и практики стал прошедший 21 сентября 2023 симпозиум «Омиксные технологии в кардиологии: поиск новых маркеров и терапевтических мишений».

Завершение конгресса

Конгресс завершился 23 сентября 2023 г. пленарным заседанием, на котором были представлены новые клинические рекомендации РКО:

• Фибрилляция и трепетание предсердий;
• Митральный стеноз, митральная недостаточность, аортальная недостаточность, аортальный стеноз;
• Стабильная ишемическая болезнь сердца;
• Наджелудочковые тахикардии;
• Хроническая сердечная недостаточность;

Профессором Карповым Ю.А. проведен обзор ключевых изменений в рекомендациях по стабильной ишемической болезни сердца.

В разделе диагностика:

У пациентов с высоким уровнем ТГ, при сахарном диабете, метаболическом синдроме или очень низком ХсЛНП рекомендуется также определение холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс ЛВП) и расчет значений холестерина -неЛВП (ЕОК IC, УУР С, УДД 1).

Рекомендуется опреление АЛТ, АСТ у всех пациентов с ИБС, принимающих статины, 1 раз в 6 месяцев (ЕОК IC, УУР С, УДД 5).

В отношении коронарного кальция добавлен комментарий: «отрицательный результат исследования коронарного кальция окончательно не исключает наличия коронарного атеросклероза и/или бляшек, не содержащих в своем составе кальцинатов (мягкотканых бляшек).

Переработан раздел коронарографии. Уточнены показания для проведения коронароангиографии (КАГ). КАГ не рекомендуется использовать в качестве единственного метода стратификации риска. Более четко представлено понятие гемодинамической значимости коронарных стенозов. Акцент сделан на важности физиологических измерений, а не визуальной оценки поражений коронарный артерий средней степени тяжести. Это отражается в обосновании оценки функционального резерва кровтока при стенозаъ от 50 до 90%. Удалены рекомендации по выполнению вентрикулографии и использованию ацетилхолина с целью выявления вазоконтсрикции и аденозина с целью оценки микрососудитой дисфункции миокарда при инвазивном тестировании, как незарегстрированные в России показания для этих препаратов.

В разделе лечение:

Антитромботическая терапия - удален срок применения ацетилсалициловой кислоты «вплоть до 36 месяцев» у пациентов с высоким ишемическим риском и невысоким риском кровотечений;

Антиангинальная терапия - добавлены таблицы по механизму действия антиангинальных препаратов, основные побочные эффекты антиангинальных препаратов, противопоказания и лекарственные взаимодействия;

Липидснижающая терапия:

• Пациентам, не достигшим целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статинов, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии, в том числе статин с эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке или капсуле (зарегистрированы розувастатин+эзетимиб и аторвастатин+эзетимиб) ЕОК 1В (УУР А, УДД 2)
• У пациентов с очень высоким риском и недостижением целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом рекомендовано добавить алирокумаб** (ЕОК/ЕОА I А), эволокумаб**(ЕОК/ЕОА I А) или инклисиран** (ЕОК/ЕОА нет) с целью вторичной профилактики ССЗ. (УУР А, УДЦ 1)

Изменилось название раздела «Хирургическое лечение ИБС» на «Реваскуляризация миокарда» с дополнениями и введены ряд дополнений:

• Командный подход к решению проблемы- подход, ориентирванный на пациента. Совместное с пациентом принятие решений по оценке риска, в выборе метода лечения;
• Детально обсуждены подходы, определяющие показания и выбор способа реваскуляризации;
• Обоснованы шкалы, используемые для оценки периоперационного риска;
• Новый раздел- лечение рестонозов;
• Определено место ротационной атерэктомии;
• Описаны лечение хронических окклюзий коронарных артерий;

Реабилитация: рекомендуется всех пациентов со стабильной ИБС, после ОКС, реваскуляризации миокарда (ЧКВ, КШ) включать в комлексные программмы кардиореабилитации для снижения общей исердечно-сосудистой смертности, частоты госпитализаций, повышения физической работоспособности, улучшения качества жизни (ЕОК IА, УРР А, УДД 1).

Введены критерии качества для первичной медико-санитарной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи отдельно.

Новый критерий- «выполнена оценка предтестовой вероятности ишемической болезни сердца (при первичной постановке диагноза).

Дополнен критерий по липидснижающей терапии: назначена терапия статинами, при недостижени целевого уровня ХсЛНП (менее 1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного- увеличение дозы статина или комбинированна ятерапия (с эзетимибом и/или препаратом из группы другие гиполипидемические средства (инигбиторы PCSK9, инклисиран)) (в заисимости от медицинских показаний и при отсуствии медицинских противопоказаний).