Результаты исследований антиагрегатной терапии при ишемических инсультах и ТИА - Docsfera — Docsfera.ru
SANOFI

Антиагрегантная терапия при малых ишемических инсультах и ТИА высокого риска: результаты исследований

В данной статье представлены показания и режим антиагрегантной терапии при малых ишемических инсультах (ИИ) и транзиторной ишемической атаке (ТИА) согласно отечественным и международным рекомендательным документам. Подробно описаны результаты исследований по применению двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) у таких пациентов.

Данные исследований по частоте инсульта и повторных ишемических событий

Инсульт, одна из основных причин инвалидизации населения, встречается с частотой около 3,2 на 1000 человек1. При этом существенная доля приходится на ИИ и составляет около 80–88%2–5. Данные отечественного многоцентрового 6-летнего исследования, в которое включили 36283 случая инсульта, в том числе 8144 повторных, продемонстрировали, что среди повторных ИИ составили 87,5%. Следует отметить, что минимальная частота повторных инсультов регистрировалась в возрасте 25–44 года от 10,1% до 17,8% и возрастала в более старших возрастных группах. При этом смертность от повторного инсульта снижалась за период 2009–2012 гг. (0,32; 0,24; 0,20; 0,15 случаев на 1 тыс. населения соответственно)3.

Согласно данным из рекомендаций Европейской организации по борьбе с инсультом (ESO) по лечению ТИА, около 1,1 миллиона человек в Европе ежегодно переносят инсульт. При этом большая доля принадлежит ИИ и вдвое меньше людей снова переносят ТИА7.
Литературные данные свидетельствуют, что пациенты с ИИ или ТИА в анамнезе подвержены повышенному риску повторного инсульта1–7.

Данные статистики по антиагрегантной терапии при малых инсультах и транзиторной ишемической атаке высокого риска

Антиагрегантная терапия также является важным терапевтическим звеном при лечении и профилактики пациентов как с малым инсультом, так и с ТИА высокого риска1,6,7. Согласно анализу отечественных и зарубежных рекомендаций, пациентам с малым инсультом или ТИА высокого риска показано назначение ДАТ ацетилсалициловой кислотой (АСК) и клопидогрелом в первые сутки с целью профилактики повторного ИИ сроком до 21–90 дней1,6,7. Малый ИИ — это нарушение мозгового кровообращения, которое, по суммарной оценке 15 показателей согласно шкале инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS), составляет 0 до 3 или 4 балла8.

ДАТ по сравнению с монотерапией АСК снижает относительный риск всех ИИ на 20% (p 1.

Результаты рандомизированного клинического исследования CHANCE

Так, результаты рандомизированного клинического исследования CHANCE, которое проводилось в 114 центрах Китая и включило 5120 пациентов с малым ИИ или ТИА высокого риска, продемонстрировало эффективность ДАТ клопидогрелом и АСК. При этом в 1-й день пациенты получали нагрузочную дозу 300 мг клопидогрела, затем по 75 мг препарата в день в течение 90 дней и 75 мг АСК в день в течение первого 21 дня. Группа на монотерапии АСК — 75 мг в сутки в течение 90 дней. Первичным исходом был инсульт (ишемический или геморрагический) в течение 1 года наблюдения. Так, инсульт произошел у 275 (10,6%) больных в группе клопидогрела и АСК по сравнению с 362 (14,0%) пациентами в группе, получавшей монотерапию АСК (отношение рисков (ОР) 0,78; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,65–0,93; р = 0,006). Умеренное или тяжелое кровотечение возникло у 7 (0,3%) пациентов в группе с ДАТ и у 9 (0,4%) пациентов в группе, получавших АСК (р = 0,44), различие статистически не значимо9.

Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования POINT

Другое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование POINT, в которое включили 4881 пациента из 269 центров в 10 странах Северной Америки, Европы, Австралии и Новой Зеландии с малым инсультом или ТИА высокого риска, также показало эффективность ДАТ для профилактики ишемических событий. Однако при продолжительности комбинированной антиагрегантной терапии более 7 дней описано увеличение риска кровотечений. Дозировка клопидогрела составила 600 мг в 1-й день, затем 75 мг в день плюс АСК в дозе от 50 до 325 мг в сутки или же монотерапия АСК в том же диапазоне доз. Дозировка АСК в каждой группе подбиралась исследователем на месте.

Первичным результатом эффективности в анализе времени до события был риск комбинации крупных ишемических событий, который определялся как ИИ, инфаркт миокарда или смерть от ишемического сосудистого события через 90 дней. У 121 (5%) из 2432 больных, получавших ДАТ, произошли серьезные ишемические события, тогда как среди 2449 пациентов на терапии АСК с плацебо у 160 (6,5%) произошли серьезные ишемические события (ОР 0,75; 95% ДИ: 0,59–0,95; р = 0,02). Следует отметить, что большая часть событий происходила в течение первых семи дней от первого случая. Большое кровотечение произошло у 23 пациентов (0,9%), получавших ДАТ, и у 10 пациентов (0,4%), получавших АСК и плацебо (ОР 2,32; 95% ДИ от 1,10 до 4,87; р = 0,02)10.

И если в отечественных рекомендациях применение тикагрелора вместо АСК у таких пациентов не показано1, то, согласно американским, можно рассмотреть добавление тикагрелора в дозировке 90 мг два раза в сутки в день к АСК у пациентов с малым инсультом в течение суток или ТИА высокого риска и сопутствующим ипсилатеральным более 30% стенозом крупной внутричерепной артерии на 30 дней6.

Результаты двойного слепого исследования SOCRATES

Международное двойное слепое контролируемое исследование SOCRATES, в которое вошло 13199 пациентов с нетяжелым ИИ (NIHSS ≤ 5 баллов) или ТИА высокого риска из 674 центров 33 стран, которым не проводили внутривенный или внутриартериальный тромболизис и у которых не было кардиоэмболических осложнений, не показало преимущества тикагрелора по сравнению с АСК. Больным давали либо тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг в 1-й день, затем по 90 мг 2 раза в день в течение 2–90 дней, либо АСК в дозе 300 мг в 1-й день и далее по 100 мг в день со 2-го по 90-й дни. Первичной конечной точкой было время до возникновения инсульта, инфаркта миокарда или смерти в течение 90 дней. Так, событие первичной конечной точки в течение 3 месяцев произошло у 442 (6,7%) из 6589 пациентов, получавших тикагрелор, по сравнению с 497 (7,5%) из 6610 пациентов, получавших АСК (ОР 0,89; 95% ДИ: 0,78–1,01; р = 0,07). ИИ развился у 385 (5,8%) пациентов, получавших тикагрелор, и у 441 (6,7%) пациента, получавшего АСК (ОР 0,87; 95% ДИ 0,76–1,00). Большие кровотечения зарегистрированы у 0,5% пациентов, получавших тикагрелор, и у 0,6% пациентов, получавших АСК, внутричерепные кровоизлияния — у 0,2% и 0,3% соответственно, а фатальные кровотечения — у 0,1% и 0,1%11.

Результаты рандомизированного исследования THALES

Результаты рандомизированного исследования THALES, которое включало 11016 пациентов с острым некардиоэмболическим ишемическим инсультом легкой и средней степени тяжести (оценка по шкале NIHSS ≤ 5) или ТИА из 414 центров в 28 странах, показали, что ДАТ АСК с тикагрелором снижало риск ИИ или смерти в течение 30 дней по сравнению с монотерапией АСК. Однако тяжелые геморрагические осложнения чаще возникали при использовании комбинированной терапии тикагрелора и АСК12.

При наличии противопоказаний к использованию АСК, клопидогрела и тиклопидина показано назначение дипиридамола. Его эффективность была продемонстрирована при описании клинических случаев13.

Заключение

Всем пациентам с малым ИИ и ТИА высокого риска показана ДАТ АСК и клопидогрелом1,6,7. Ряд исследований также показал эффективность применения тикагрелора у таких пациентов, при этом риск геморрагических осложнений в случае длительного применения был выше1,6,11,12. Следует отметить, что в качестве препарата резерва при наличии противопоказаний к использованию АСК, клопидогрела можно рассмотреть прием дипиридамола13.

Источники

  1. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» (утв. Минздравом России) 2021 (электронный доступ) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/171_2 (дата обращения: 16.11.2022).
  2. Гусев Е. И., Мартынов М. Ю., Камчатнов П. Р. Ишемический инсульт. Современное состояние проблемы. Доктор.Ру. 2013;5(83):7–12.
  3. Стаховская Л. В., Клочихина О. А., Богатырева М. Д., Чугунова С. А. Анализ эпидемиологических показателей повторных инсультов в регионах Российской Федерации (по итогам территориально-популяционного регистра 2009–2014 гг.). Consilium Medicum. 2016; 18 (9): 8–11
  4. Стаховская Л. В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009–2010)/Л. В. Стаховская, О. А. Клочихина, М. Д. Богатырева [и др.]//Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. – 2013. – Т. 113, No. 5. С.4–10.
  5. Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors 2010 Study Stroke Expert Group. The global burden of ischemic stroke: findings of the GBD 2010 study/D. A. Bennett, R. V. Krishnamurthi, S. Barker-Collo [et al.] // Glob Heart. – 2014. – No 9. – Р. 107–112, Kim A. S. Global stroke belt. Geographic variation in stroke burden worldwide/A. S. Kim, Е. Cahill, N. T. Cheng // Stroke. – 2015. – No 46 (12). – Р. 3564– 3570).
  6. Kleindorfer D. O., Towfighi A., Chaturvedi S. et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364- e467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375.
  7. Fonseca A. C. , Merwick Á. , Dennis M. et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of transient ischaemic attack. Eur Stroke J. 2021 Jun;6(2):V. doi: 10.1177/23969873211027003.
  8. Kasner S. E., Chalela J. A. , Luciano J. M. et al. Reliability and validity of estimating the NIH stroke scale score from medical records. Stroke. 1999 Aug;30(8):1534-7. doi: 10.1161/01.str.30.8.1534.
  9. Wang Y., Wang Y., Zhao X., Liu L., Wang D., Wang C. et al. CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013; 369:11–19. doi:10.1056/NEJMoa1215340.
  10. Johnston S. C., Easton J. D., Farrant M., Barsan W., Conwit R. A., Elm J. J. et al. Clinical Research Collaboration, Neurological Emergencies Treatment Trials Network, and the POINT Investigators. Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. N Engl J Med. 2018; 379:215–225. doi: 10.1056/NEJMoa1800410.
  11. Johnston S. C., Amarenco P., Albers G. W., Denison H., Easton J. D., Evans S. R. et al. SOCRATES Steering Committee and Investigators. Ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med.2016;375:35–43. doi: 10.1056/NEJMoa1603060.
  12. Johnston S. C., Amarenco P., Denison H., Evans S. R., Himmelmann A., James S., Knutsson M., Ladenvall P., Molina C. A., Wang Y. THALES Investigators. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. N Engl J Med. 2020 Jul 16;383(3):207-217. doi: 10.1056/NEJMoa1916870.
  13. Кадыков А. С., Шахпаронова Н. В. Антиагреганты в профилактике ишемических нарушений мозгового кровообращения: место дипиридамола. Consilium Medicum. 2018;20(2):14–17. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.2.14-17

Вас может заинтересовать

Присоединитесь к запланированной онлайн-презентации