Доказательная медицина: как на самом деле принимать клинические решения

Термин «доказательная медицина» часто используют, но не всегда одинаково понимают. Суть подхода становится яснее, если знать, как он формировался и как помогает принимать решения в любой клинической ситуации. Кратко описали в статье.

Как появился принцип доказательной медицины и почему он актуален уже 500 лет

Доказательная медицина начала развиваться, когда фламандский ученый Везалий впервые описал строение человеческого тела по данным вскрытий, которые провел сам, а не по домыслам предыдущих авторов ¹.

С того момента прошло 500 лет. Ученые исследовали множество клинических вопросов, сформулировали понятие доказательной медицины и создали пирамиду доказательности ². Врачу в клинической работе больше не нужно самому формулировать и подтверждать гипотезы. Однако основной принцип подхода остался неизменным: не следовать традициям и авторитетным мнениям, а оценивать факты и на основе этого анализа принимать решения.

В доказательном подходе есть три основных компонента:

• качественные научные данные;
• опыт и мышление врача;
• клиническая ситуация и предпочтения пациента ³.

Грамотно проконсультировать пациента возможно, только если учесть все эти составляющие ⁴.

«Доказательная медицина — не „поваренная книга“. Нужно, чтобы врач сочетал лучшие доказательства со своим клиническим опытом и предпочтениями пациента, а не следовал готовым алгоритмам вслепую».

Группа ученых из Университета Макмастера в Канаде — основоположники и мировые лидеры в области доказательной медицины 4 Если врач будет принимать решения только на основе данных исследований, без учета клинического контекста и ценностей пациента, то подход станет формальным, а рекомендации трудно будет применить на практике. Когда доктор ориентируется только на личный опыт или запрос пациента, может назначить неэффективное вмешательство или ошибиться 3, 4.

Почему понятие доказательной медицины часто искажают

В практике под доказательной медициной часто понимают разные вещи. Чаще всего концепцию искажают по нескольким причинам.

Слепое следование протоколам. В повседневной работе доказательный подход нередко подменяют галочками в чек-листах и буквальным повторением алгоритма. Врачи перегружены формальными рекомендациями и применяют их даже в нетипичных ситуациях ⁵.

При высокой нагрузке и в условиях ограниченного времени на прием врач часто начинает принимать решения автоматически, по шаблону, у него пропадает мотивация уточнять клинический контекст. Протокол подменяет собой клинический разбор, а доказательный подход превращается в формальное следование инструкции ⁵.

Влияние конфликта интересов. Иногда данные науки используют в маркетинговых интересах. Организации спонсируют исследования, а авторы прямо или косвенно подгоняют результаты под необходимые цели. В итоге становится трудно отделить реальные данные от навязанных выводов ^6–8.

Иоаннидис Дж. П. в своей статье называет этот процесс hijacked (в переводе с англ. — «захват»). Он пишет: «Метаанализы и руководства производят будто на фабрике, в основном обслуживающей корыстные интересы. Спонсоры поддерживают исследователей, которые преуспели прежде всего как менеджеры» 6. Иоаннидис Дж. П., медицинский факультет, Стэнфордский центр профилактических исследований

Международные клинические рекомендации тоже могут создаваться под влиянием финансовых интересов. Поэтому «работать по европейским гайдлайнам» не всегда означает принимать оптимальные решения ⁷.

Разрыв между концепцией и реальной практикой. Рандомизированные клинические исследования показывают, что врачи редко принимают решения с учетом данных только исследований-первоисточников ⁸. Вместо этого они используют mindlines — внутренние «мыслительные алгоритмы», формирующиеся из фрагментов рекомендаций, опыта коллег, элементов традиционного подхода и воспоминаний об отдельных клинических случаях ⁸.

С одной стороны, это естественный способ адаптировать знания к реальной практике. С другой — если специалист изначально только поверхностно разобрался в результатах исследования, то и в mindlines войдет искаженный образ. В итоге врач считает, что оперирует достоверными, доказательными данными, но на самом деле использует лишь их собственную трактовку, причем не всегда корректную ⁸.

Популярность концепции. За последние десятилетия доказательный подход стал практически обязательным элементом профессионального имиджа. Врачи, клиники и образовательные проекты позиционируют себя как работающие в концепции доказательной медицины, но не вкладывают в этот термин нужный смысл ⁹.

Движение доказательной медицины превратилось в тренд: ссылку на метаанализ стали воспринимать как достаточное доказательство качества решения, даже если данные поверхностные, а клинические ограничения не учитывали 9.

В итоге понятие «врач доказательной медицины» может включать очень разные характеристики: формальное следование рекомендациям, применение искаженных данных, попытку соответствовать моде или, наоборот, способность к критическому анализу и клиническому мышлению ^5–9.

Доказательная медицина как привычка задавать вопросы: чему стоит научиться

В концепции доказательной медицины важно, какие вопросы врач задает себе в конкретной клинической ситуации. По сути, это описание определенного типа клинического мышления ¹⁰.

Первый этап работы с пациентом в доказательном подходе — сформулировать клиническую потребность. Для этого можно использовать модели вроде PICO ¹⁰:

• Patient or Problem — пациент или проблема.
• Intervention — вмешательство.
• Comparison — сравнение.
• Outcome — исход.

Такие алгоритмы помогают переводить размытые вопросы «что делать?» и «чем лечить?» в структурированный запрос, на который можно найти ответ в научной литературе ¹⁰.

Использование PICO и аналогичных схем улучшает качество поиска и повышает вероятность того, что врач найдет релевантные данные, а не случайные публикации. Важно, что формулировка вопроса всегда учитывает конкретную клиническую ситуацию и пациента, а не абстрактного среднего больного 10.

Второй этап — анализ найденных материалов. Если врач учится критически читать статьи, то начинает лучше понимать нюансы биостатистики, структуру и дизайн исследований, ограничения и риски систематических ошибок. У него меняется отношение к научной литературе в целом: он начинает оценивать качество исследований, а не запоминать выводы ¹¹.

Третий этап — осознание собственных когнитивных искажений. Врачи совершают те же ошибки, что и все люди: предвзятость подтверждения, эффект якоря, ошибки, основанные на результате, и другие ¹². Из-за когнитивных искажений доктор может принять менее точное решение.

Ошибка подтверждения — врач бессознательно ищет и замечает только те данные, которые подтверждают первоначальный диагноз, и игнорирует информацию против него 13. Эффект якоря — первое впечатление о пациенте или начальная гипотеза определяет дальнейшие решения, даже когда появляются новые данные 14. Ошибка, основанная на результате — врач оценивает правильность своего решения по исходу (пациент выздоровел), а не по тому, насколько обоснованным было само вмешательство 12.

При работе в доказательном подходе необходимо постоянно проверять собственные гипотезы ^12–14:

• Что я сейчас делаю — следую данным или просто подтверждаю уже выбранную версию?
• Какие альтернативные объяснения я не рассмотрел?
• Пациент выздоровел благодаря моим действиям или в силу обстоятельств?

Все это означает, что «доказательный врач» — не тот, кто знает рекомендации наизусть или может сослаться на самый свежий метаанализ, а тот, кто мыслит системно.

Системное мышление «доказательного врача»: задает клинический вопрос → ищет и оценивает качественные данные → сопоставляет их с конкретной ситуацией и собственным опытом → принимает решение → критически оценивает свое решение.

Источники

1. Миронова, А. В. История развития доказательной медицины / А. В. Миронова // Молодой ученый. — 2020. — № 18 (308). — С. 196–198. — URL: https://moluch.ru/archive/308/69334/ (дата обращения: 10.02.2026).
2. Komatsu, R. S. Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current evidence in making decisions about the care of individual patients / R. S. Komatsu. — DOI 10.1590/s1516-31801996000300009 // Sao Paulo Med J. — 1996. — May-Jun. — № 114(3). — Р. 1190-1. — PMID: 9181752.
3. LeFevre, M. From Authority- to Evidence-Based Medicine: Are Clinical Practice Guidelines Moving us Forward or Backward? / M. LeFevre. — DOI 10.1370/afm.2141 // Ann Fam Med. — 2017. — № 15(5). — Р. 410–412.
4. Guyatt, G. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine / G. Guyatt, J. Cairns, D. Churchill, et al. — DOI 10.1001/jama.1992.03490170092032 // JAMA. — 1992. — № 268(17). — Р. 2420–2425.
5. Greenhalgh, T. Evidence Based Medicine Renaissance Group. Evidence based medicine: a movement in crisis? / T. Greenhalgh, J. Howick, N. Maskrey. — DOI 10.1136/bmj.g3725 // BMJ. — 2014. — Jun 13. — № 348. — Р. g3725. — PMID: 24927763; PMCID: PMC4056639.
6. Ioannidis, J. P. Evidence-based medicine has been hijacked: a report to David Sackett / J. P. Ioannidis. — DOI 10.1016/j.jclinepi.2016.02.012 // J Clin Epidemiol. — 2016. — May. — № 73. — Р. 82–86. — Epub 2016 Mar 2. PMID: 26934549.
7. Guerra-Farfan, E. Clinical practice guidelines: The good, the bad, and the ugly / E. Guerra-Farfan, Y. Garcia-Sanchez, M. Jornet-Gibert, et al. — DOI 10.1016/j.injury.2022.01.047 // Injury. — 2023. — May. — № 54. — Suppl 3:S26-S29. — Epub 2022 Feb 1. PMID: 35135686.
8. Gabbay, J. Evidence based guidelines or collectively constructed «mindlines?» Ethnographic study of knowledge management in primary care / J. Gabbay, A. le May. — DOI 10.1136/bmj.329.7473.1013 // BMJ. — 2004. — Oct 30. — № 329(7473). — Р. 1013. — PMID: 15514347; PMCID: PMC524553.
9. Centor, R. M. Evidence: An Input, Not an Answer / R. M. Centor. — DOI 10.1001/virtualmentor.2007.9.7.medu1-0707 // Virtual Mentor. — 2007. — № 9(7). — Р. 491–493.
10. Schardt, C. Utilization of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions / C. Schardt, M. B. Adams, T. Owens, et al. — DOI 10.1186/1472-6947-7-16 // BMC Med Inform Decis Mak. — 2007. — Jun 15. — № 7. — Р. 16. — PMID: 17573961; PMCID: PMC1904193.
11. Taylor, R. A systematic review of the effectiveness of critical appraisal skills training for clinicians / R. Taylor, B. Reeves, P. Ewings, et al. — DOI 10.1046/j.1365-2923.2000.00574.x // Med Educ. — 2000. — Feb. — № 34(2). — Р. 120–125. — PMID: 10652064.
12. Doherty, T. S. Believing in Overcoming Cognitive Biases / T. S. Doherty. — DOI 10.1001/amajethics.2020.773 // AMA J Ethics. — 2020. — Sep 1. — № 22(9). — Р. 773–778. — PMID: 33009773.
13. Saposnik, G. Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review / G. Saposnik, D. Redelmeier, C. C. Ruff, P. N. Tobler. — DOI 10.1186/s12911-016-0377-1 // BMC Med Inform Decis Mak. — 2016. — № 16. — Р. 138.
14. Blumenthal-Barby, J. S. Cognitive biases and heuristics in medical decision making: a critical review using a systematic search strategy / J. S. Blumenthal-Barby, H. Krieger. — DOI 10.1177/0272989X14547740 // Med Decis Making. 2015;35(4):539–557.

Показать все Свернуть список