Эндоскопическая и патоморфологическая диагностика эозинофильного эзофагита

Эозинофильный эзофагит — хроническое иммуновоспалительное/антигенопосредованное заболевание, характеризующееся с клинической точки зрения симптомами, связанными с дисфункцией пищевода, а гистологически — эозинофильным характером воспалительного процесса. Воздействие аллергенов запускает комплексный каскад Т2-воспаления, который может привести к появлению клинических симптомов, боли при глотании, формированию стриктур пищевода и затруднениях при приеме пищи.

Эндоскопическая диагностика ЭоЭ

Эзофагогастродуоденоскопия имеет важное значение для установления диагноза ЭоЭ. В 93% наблюдений заболевание характеризуется наличием патогномоничных эндоскопических признаков, однако только эндоскопическая картинта, без последующей гистологической верификации, не являются основанием для установления диагноза ЭоЭ. Необходимо отметить, что эндоскопическое заключение о возможном ЭоЭ выставляется сравнительно редко, что обусловлено недостаточной информированностью специалистов относительно данного заболевания и нетипичностью эндоскопической картины.

Эндоскопическими признаками ЭоЭ различной степени тяжести являются: наличие фиксированных концентрических сужений пищевода, продольной линейной исчерченности, очагового отека слизистой оболочки, а также - в ряде случаев - наличием белесоватых участков экссудативного налета на поверхности слизистой оболочки и формированием специфических стриктур.

Наиболее ранними эндоскопическими признаками ЭоЭ являются наличие белесоватых участков экссудативного налета на поверхности слизистой оболочки пищевода, обусловленные специфической эозинофильной инфильтрацией. Подобные проявления ЭоЭ зачастую принимаются врачами-эндоскопистами за признаки грибкового или бактериального эзофагита или вообще не принимаются во внимание. Важно отметить, что экссудативный налет в пищеводе при ЭоЭ стадируется в соответствии со следующей шкалой: 0 - отсутствие налета, 1 - незначительное количество участков (менее 10% поверхности слизистой оболочки пищевода), 2 - значительное количество участков (более 10% поверхности слизистой оболочки пищевода).

Продольная линейная исчерченность (продольные борозды) являются более поздним эндоскопическим признаком ЭоЭ и обусловлены реактивными изменениями слизистой оболочки пищевода в ответ на эозинофильную инфильтрацию. Также, как и предыдущий признак, продольная исчерченность оценивается по соответствующей шкале: 0 - отсутствие, 1 - неглубокие борозды, 2 - борозды с четко определяемой глубиной.

Отек слизистой оболочки пищевода также является одним из специфических признаков ЭоЭ, однако, его достаточно сложно обнаружить при стандартном эндоскопическом исследовании. Кроме того, данный признак может наблюдаться и при других заболеваниях пищевода, в частности при ГЭРБ, и, соответственно, он должен оцениваться вместе с другими признаками. Наиболее эффективной в диагностике отека слизистой оболочки пищевода при ЭоЭ следует признать узкоспектральную эндоскопию – NBI, так как только такой подход позволяет оценить наличие или отсутствие видимой васкуляризации слизистой оболочки пищевода вследствие ее утолщения. Отек слизистой оболочки пищевода при ЭоЭ имеет 3 степени: 0 - отсутствие отека (капилляры слизистой оболочки пищевода четко видны), 1 - слабый отек (потеря четкости визуализации капилляров слизистой оболочки пищевода), 2 - выраженный отек (отсутствие видимых капилляров слизистой оболочки пищевода).

Множественные фиксированные концентрические сужения пищевода (не исчезающие при прохождении перистальтической волны) обусловлены фиброзом слизистой оболочки вследствие длительно существующей эозинофильной инфильтрации, при этом, пищевод начинает напоминать трахею (так называемая ≪трахеизация пищевода≫). Необходимо отметить, что данный эндоскопический признак является одним из поздних проявлений ЭоЭ и разделяется на 4 степени: 0 - отсутствие сужений, 1 - незначительные сужения, 2 - умеренные сужения, не мешающие проведению стандартного видеоэндоскопа, 3 - выраженные сужения, не позволяющие провести эндоскоп в желудок.

Наиболее поздним признаком длительно существующего ЭоЭ является наличие рубцовых стриктур - терминального варианта фиброза слизистой оболочки пищевода. Зачастую, данное проявление ЭоЭ коррелирует с одновременным наличием ГЭРБ. Cтриктуры пищевода при ЭоЭ имеют 2 степени: 0 - отсутствие, 1 - наличие.

В соответствии с предложенным набором признаков и степени их выраженности ЭоЭ определяется и стадируется эндоскопически с использованием критериев EREFS (E — экссудаты (степени 0–2), R — концентрические сужения (степени 0–3), E — отек (степени 0–2), F — борозды (степени 0–2), S — стриктуры (степени 0–1). Такой подход к стадированию ЭоЭ позволяет в первую очередь оценивать тяжесть течения ЭоЭ, а во-вторых, по изменению кода – оценивать эффективность проводимой терапии.

Патоморфологическое исследование при ЭоЭ

Ряд рекомендаций постулирует для всех пациентов с подозрением на ЭоЭ проведение патоморфологического исследования биоптатов из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием микроскопа высокого разрешения при окраске гематоксилином и эозином. Критерием установления диагноза ЭоЭ служит интраэпителиальная эозинофильная инфильтрация с количеством эозинофилов 15 и более в поле зрения микроскопа высокого разрешения при увеличении х400 (или ≥ 60 эозинофилов на 1 мм²). Окраска биоптатов гематоксилином и эозином является достаточной для осуществления подсчета числа эозинофилов и идентификации других гистологических маркеров ЭоЭ. Использование иммуногистохимического исследования, электронной и конфокальной микроскопии для диагностики ЭоЭ оправдано только в научных целях.

Главным критерием установления диагноза ЭоЭ служит интраэпителиальная эозинофильная инфильтрация с количеством эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения 15 и более (или ≥ 60 эозинофилов на 1 мм²). Для стандартизации гистологической оценки биоптатов рекомендуется использовать систему балльной оценки (тяжесть и распространенность оценивается в диапазоне от 0-3 баллов) восьми наиболее характерных гистологических изменений, обнаруживаемых у больных с ЭоЭ. Данная шкала, получившая условное название «Шкала ЭоЭ-специфичных гистологических показателей» (EoE-specific histologic scoring system (EoEHSS)) включает в себя оценку плотности эозинофильной инфильтрации, гиперплазии базального слоя эпителия, наличия эозинофильных абсцессов, поверхностного расположения эозинофилов в слизистой оболочке, расширения межклеточных пространств, повреждения поверхностных слоев эпителия, наличия дискератоза, фиброза собственной пластинки слизистой оболочки. Применение шкалы EoEHSS позволяет достичь согласованности в работе морфологов, а также верифицировать диагноз у пациентов, получающих противовоспалительную терапию на момент проведения биопсии.

Максимально возможная оценка степени или стадии для каждой биопсии составляет 24. Окончательная оценка представляет собой отношение суммы баллов, присвоенных каждому оцениваемому признаку, к максимально возможному баллу для этой биопсии. Например, если все 8 признаков имеют максимальную оценку степени и стадии, равную 3, окончательная оценка как степени, так и стадии будет 24/24 = 1. Если характеристика не оценивалась, максимально возможная оценка уменьшается на 3. Максимально возможное снижение оценки происходит из-за отсутствия собственной пластинки; если бы все остальные признаки поддавались оценке, максимально возможная оценка для биопсии без собственной пластинки была снижена с 24 до 21, поскольку оценивались 7 вместо 8 признаков.

^a В норме в биоптатах пищевода интраэпителиальные эозинофилы отсутствуют, поэтому наличие любого количества интраэпителиальных эозинофилов рассматривается как патологическое изменение. Балльная шкала эозинофильного воспаления основана на количестве эозинофилов в одном поле зрения при большом увеличении (ПЗР, х400) - пиковое эозинофильное число при оценке участка с наиболее выраженными воспалительными изменениями; ^b Базальный слой плоского эпителия пищевода состоит из тесно расположенных мелких клеток, в норме его толщина составляет <15% общей толщины эпителия. Верхняя граница базального слоя определяется как уровень, на котором ядра базальных клеток отделены друг от друга расстоянием равным или превышающим диаметр ядра базальной клетки; ^c Эозинофильные абсцессы — интраэпителиальные скопления или агрегаты эозинофилов, в которых клетки образуют солидные структуры. Эпителиальная архитектоника нарушена; ^d Эозинофильное поверхностное наслоение («пластообразование») - линейное распределение (расположение) как минимум трех эозинофилов в верхней трети многослойного эпителия слизистой оболочки пищевода параллельно поверхности; ^e Расширенные межклеточные пространства - округлые перицеллюлярные пространства в плоском эпителии пищевода, в которых определяются межклеточные мостики. Балльная шкала РМП основана на степени увеличения микроскопа, необходимой для обнаружения межклеточных мостиков; ^f Повреждение поверхностного эпителия: изменения тинкториальных свойств поверхностного эпителия, проявляющиеся усилением (более темный оттенок красного) окрашивания клеток поверхностного слоя эпителия при наличии или отсутствии эозинофильной инфильтрации. Балльная шкала ППЭ основана на выраженности эозинофильной инфильтрации в поврежденном поверхностном эпителии; ^g Дискератоз - появление отдельных эпителиальных клеток с ярко эозинофильной цитоплазмой и мелким округлым гиперхромным ядром. Балльная шкала основана на количестве клеток с явлениями дискератоза; ^h Фиброз собственной пластинки слизистой оболочки: утолщение соединительнотканных волокон собственной пластинки слизистой оболочки. Волокна собственной пластинки, расположенные по одиночке и имеющие диаметр менее размера ядер клеток базального слоя, рассматривались как нормальные; сцепленные друг с другом волокна обычного диаметра, а также волокна, имеющие диаметр равный или превышающий размер ядер клеток базального слоя, рассматривались как патологичные. Балльная шкала ФСП основана на степени утолщения волокон.

АО «Санофи Россия»

Адрес: 125375, Москва, ул. Тверская 22
Тел.: (495) 721-1400, Факс: (495) 721-1411; www.sanofi.ru