Европейские рекомендации по вакцинации детей с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями

Дети с иммуносупрессией и аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями (АИВРЗ) в большей степени нуждаются в защите от инфекций, чем лица с нормальным иммунным статусом, поскольку имеют высокий риск развития банальных инфекций. В связи с этим им вводят не только рутинные вакцины по Национальной программе иммунизации (НПИ), но и ряд дополнительных. При этом иммунный ответ на вакцинацию у этой категории пациентов может быть субоптимальным, что зависит от характера и степени выраженности иммунодефицита. Кроме того, имеются ограничения в использовании живых аттенуированных вакцин, поскольку на фоне иммуносупрессии существует повышенный риск развития вакциноассоциированных заболеваний.

За прошедшие годы накопились новые эмпирические данные по иммуногенности, клинической эффективности и безопасности использования отдельных вакцин у детей с АИВРЗ, которые легли в основу обновленных совместных рекомендаций Европейского альянса ревматологических ассоциаций (EULAR) и Педиатрического ревматологического европейского общества (PRES)¹. Рассмотрим их подробнее.

Дети с АИВРЗ часто находятся в ятрогенной иммуносупрессии в результате приема системных глюкокортикостероидов (ГКС) или болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (DMARD), к которым относят традиционные синтетические препараты (цитостатики), таргетные синтетические препараты (например, ингибиторы янус-киназ [JAK]) и биологические препараты — моноклональные антитела к провоспалительным цитокинам и их рецепторам (например, анти-CD20, ингибиторы ФНО-α, анти-ИЛ-1 и анти-ИЛ-6 препараты).

Какие препараты являются иммуносупрессивными в отношении проведения вакцинации?

Наиболее значимую иммуносупрессию вызывают биологические и таргетные синтетические DMARD. Говоря о вакцинации, среди них, в первую очередь, следует выделить препараты, подавляющие В-лимфоциты (например, препарат моноклональных антител против CD20-рецептора В-лимфоцитов). Основным иммунологическим коррелятом эффективности большинства вакцин является наработка защитного титра антител. Ятрогенное подавление В-лимфоцитов резко ограничит возможности иммунной системы наработать необходимый титр антител, и ответ на вакцинацию будет субоптимальным.

Выраженность иммуносупресии при приеме цитостатиков зависит от их дозы (см. таблицу 1). Обратите внимание, что большинство детей с АИВРЗ получают цитостатики в более низких дозах, чем считающиеся иммуносупрессивными в отношении возможного влияния на вакцинацию.

Длительный прием высоких доз системных ГКС также оказывает иммуносупрессивное действие (см. таблицу 1). Учитывают именно прием системных стероидов; местные препараты ГКС (в виде кожных мазей, интраназальных спреев, ингаляционных и внутрисуставных препаратов) значимого иммуносупрессивного действия не оказывают.

Выраженное иммуносупрессивное действие наблюдается в случае лечения комбинациями нескольких препаратов в любых дозах.

Что надо помнить по поводу вакцинации детей с АИРВЗ?

В рекомендациях EULAR/PRES¹ перечисляются следующие основные принципы вакцинации детей с АИВРЗ:

К живым вакцинам относят: БЦЖ-М, ОПВ, КПК, вакцины от ротавирусной инфекции, ветряной оспы, герпеса, желтой лихорадки, брюшного тифа, аденовирусной инфекции (примечание: к живым не относят векторные вакцины на основе нереплицирующихся аденовирусов, например вакцины от COVID-19).

Для неживых вакцин оптимальность иммунного ответа зависит от типа используемой вакцины. Наименьшей иммуногенностью обладают вакцины на основе полисахаридов микробной капсулы, например широко используемая у взрослых пневмококковая полисахаридная вакцина. Вместе с тем у детей полисахаридные вакцины обычно не применяются, поскольку доступны эффективные вакцины на основе полисахарид-белковых конъюгатов (конъюгированные вакцины от ХИБ, пневмококковой и менингококковой инфекции).

Дозировки и схемы введения вакцин у детей с АИВРЗ не отличаются от рекомендованных для общей популяции.

После отмены DMARD-препаратов неживые вакцины можно вводить сразу после завершения периода терапевтического действия препарата, а живые — с интервалом ≥ 4 недель. В случае применения ритуксимаба может быть целесообразным выдержать более длительный период, до 6 месяцев².

Как использовать отдельные вакцины у детей с АИРВЗ?

Рекомендации EULAR/PRES¹ советуют использовать главным образом неживые вакцины в соответствии с рекомендациями НПИ для общей популяции (таблица 2).

Из живых вакцин следует рассмотреть введение КПК и вакцины от ветряной оспы. В связи с возможностью развития вакциноассоциированных заболеваний у детей с ятрогенной иммуносупрессией в целом не рекомендовано использование живых вакцин от желтой лихорадки и БЦЖ-М.

Что стоит предусмотреть до начала лечения препаратами группы DMARD?

До начала лечения препаратами группы DMARD ребенку обычно рекомендуют провести⁴:

Кроме того, следует проконсультировать ребенка и его близких (членов семьи) по рискам заражения инфекциями, в том числе по безопасности продуктов питания, поддержанию гигиены полости рта, риску заражения при контакте с землей и животными (включая домашних), рассказать о необходимости исключить действия с риском заражения (посещение мест раскопок, пещер), поездки в эндемичные зоны (особенно по туберкулезу и патогенным микозам).

Вакцинация близких контактов детей, получающих DMARD, в том числе проживающих вместе с ними взрослых, в идеале также должна быть проведена до начала приема ребенком иммуносупрессивных препаратов. В случае вакцинации близких контактов во время иммуносупрессивного лечения следует избегать живых вакцин при наличии неживых аналогов (например, вводить ИПВ, а не ОПВ, использовать инактивированные гриппозные вакцины, а не живые аттенуированные), после использования живой вакцины от ротавируса следует в течение 4 недель строго соблюдать гигиену рук, особенно при уходе за привитыми детьми. Вакцинные штаммы КПК, желтой лихорадки и брюшного тифа обычно не вызывают заражения окружающих (описаны лишь редкие случаи передачи вирусов краснухи и паротита через грудное молоко) и не требуют каких-либо мер.

Упоминание торговых наименований препаратов приведено в данной статье исключительно в научных целях и не направлено на продвижение, привлечение внимания или акцентирование преимущества какого-либо препарата или производителя.