Как скорректировать терапию у пациента с СД 1 типа по данным НМГ — Docsfera.ru
SANOFI

Как скорректировать терапию у пациента с СД 1 типа по данным НМГ?

Черная Мария Евгеньевна

Ассистент кафедры факультетской терапии им. Г. Ф. Ланга, младший научный сотрудник, врач-эндокринолог научно-клинического центра эндокринологии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова.

Контроль гликемии при сахарном диабете 1 типа — это постоянный баланс между гипогликемией 
и гипергликемией, баланс между страхом изменения образа жизни и страхом сосудистых осложнений. Врач единственный, кто может дать необходимые и, самое главное, обоснованные рекомендации по коррекции терапии, поэтому важно быть глубоко погруженным в вопросы применения различных технологий в диабетологии. Особый интерес и клиническую значимость представляют собой технологии непрерывного мониторинга глюкозы. Анализ графиков НМГ становится неотъемлемой частью работы врача-эндокринолога.

icon

Попробуйте свои силы и усовершенствуйте свои навыки, решая интерактивные клинические примеры с НМГ.

Выберите пациента:

preview

Женщина, 35 лет, СД 1 типа с 15 лет

(с аутоиммунным тиреоидитом)

preview

Мужчина, 42 года, СД 1 типа с 14 лет

(на помповой инсулинотерапии, на гемодиализе)

preview

Женщина, 23 года, СД 1 типа с 15 лет

(занимается бальными танцами)

preview

Женщина, 24 года, СД 1 типа с 16 лет

(без осложнений сахарного диабета)

preview

Мужчина, 55 лет, СД 1 типа с 22 лет

(с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями)

К выбору пациента
preview

Женщина, 35 лет,

СД 1 типа с 15 лет

Терапия:

Получает базис-болюсную инсулинотерапию (инсулин длительного действия — 24 ЕД в 23:00, инсулин ультракороткого действия перед основными приемами пищи по ХЕ).

Осложнения сахарного диабета:

Известно о наличии диабетической непролиферативной ретинопатии, сенсорной формы диабетической полинейропатии нижних конечностей.

Сопутствующие заболевания:

Аутоиммунный тиреоидит на терапии левотироксином.

preview
preview
preview
Выберите один вариант ответа (1/6)
Оптимальный ли GMI?
preview preview
Выберите один вариант ответа (2/6)
Как Вы оцениваете коэффициент вариабельности CV у данной пациентки?
preview preview
Выберите один или несколько вариантов ответа (3/6)
При оценке времени в диапазонах какие проблемы Вы выявили?
preview preview
Выберите один вариант ответа (4/6)
Какая проблема в контроле гликемии у данной пациентки является приоритетной, требующей безотлагательной коррекции?
preview preview
Выберите один вариант ответа (5/6)
Как можно описать данный амбулаторный профиль глюкозы?
preview preview
Выберите один или несколько вариантов ответа (6/6)
Какие возможные варианты коррекции терапии у данной пациентки?
preview preview
Назад
Продолжить

Резюме по коррекции терапии

preview
  • Уменьшение дозы продленного инсулина позволит скорректировать гипогликемии в ночное и дневное время.
  • Добавление перекуса после инъекции инсулина продленного действия позволит избежать снижения уровня сахара в крови в ранние утренние часы.
  • Увеличение паузы между инъекциями инсулина короткого действия и началом приема пищи может помочь избежать подъемов светло-голубой зоны, отражающей 5–95 процентиль колебаний гликемии за 2 недели, до 14 ммоль/л в дневное время. Такие подъемы свидетельствуют о наличии эпизодов гипергликемии днем, вероятно, постпрандиальных.
  • Обучение в школе сахарного диабета.
  • Частые гипогликемии и высокое время в гипогликемическом диапазоне могут свидетельствовать о наличии у пациентки страха перед гипергликемией и формированием сосудистых осложнений сахарного диабета. Работа с психологом может помочь справиться со страхом гипергликемии.

Вы отлично справились!

К выбору пациента
preview

Мужчина, 42 года,

СД 1 типа с 14 лет

Терапия:

Помповая инсулинотерапия.

Осложнения сахарного диабета:

Известно о наличии диабетической нефропатии с ХБП С5, проходит сеансы гемодиализа 3 раза в неделю. Пролиферативная диабетическая ретинопатия с множественными лазерными коагуляциями сетчатки в анамнезе, сенсорная полиневропатия нижних конечностей, автономная диабетическая нейропатия (кардиоваскулярная форма; нераспознаваемые гипогликемии).

preview
preview
preview
preview
Выберите один вариант ответа (1/9)
Подходит ли данный отчет для анализа?
preview preview
Выберите один вариант ответа (2/9)
Какой GMI является целевым для данного пациента*?
preview preview
Выберите один вариант ответа (3/9)
Как вы оцениваете коэффициент вариабельности CV у данного пациента?
preview preview
Выберите один или несколько вариантов ответа (4/9)
При оценке времени в диапазонах какие проблемы вы выявили?
preview preview
Выберите один или несколько вариантов ответа (5/9)
Какая проблема в контроле гликемии у данного пациента является 
приоритетной, требующей безотлагательной коррекции?
preview preview
Выберите один вариант ответа (6/9)
Как можно описать данный амбулаторный профиль глюкозы?
preview preview
Выберите один вариант ответа (7/9)
На какую проблему необходимо обратить внимание пациента перед 
коррекцией терапии?
preview preview
Выберите один или несколько вариантов ответа (8/9)
При анализе суточных профилей глюкозы за предшествующую неделю выявлены:
preview preview
Выберите один или несколько вариантов ответа (9/9)
Какие возможные варианты коррекции терапии у данного пациента на первичном амбулаторном приеме?
preview preview
Назад
Продолжить

Комментарий

preview

Пациент среднего возраста с высоким риском гипогликемии.

Комментарий

preview

Из-за того что пациент считывает флеш-мониторинг слишком редко, возникает зона потерянных данных (пробел на графике). Он не позволяет адекватно скорректировать терапию на основании отчетов мониторинга глюкозы. Датчик необходимо сканировать как минимум каждые 8 часов. Также из-за низкой частоты считывания датчика пациент может упустить бессимптомные гипогликемии. Отсутствие навыков в применении помповой инсулинотерапии не является строгим показанием к переходу на терапию шприц-ручками — в такой ситуации рекомендовано пройти школу диабета и углубленное обучение навыкам применения инсулиновой помпы, в т.ч. при гемодиализе.

Резюме по коррекции терапии

preview
  • Оценка коэффициентов чувствительности и углеводных коэффициентов в разные приемы пищи. Эпизоды гипогликемии возникают после введения корректирующего болюса, что требует пересмотра коэффициентов чувствительности к инсулину.
  • Обучение правилам купирования гипогликемии. У пациента имеются постгипогликемические гипергликемии, связанные, вероятно, с употреблением в пищу избыточного количества углеводов при купировании гипогликемии.
  • На период подбора доз пациенту рекомендовано наладить режим дня (принимать пищу в фиксированное время).

Вы отлично справились!

К выбору пациента
preview

Женщина, 23 года,

СД 1 типа с 15 лет

Терапия:

Базис-болюсная инсулинотерапия (инсулин длительного действия — 8 ЕД
в 22:00 и инсулин ультракороткого действия перед основными приемами пищи по ХЕ).

Осложнения сахарного диабета:

Не выявлены.

Сопутствующие заболевания:

Не выявлены.

Пациентка профессионально занимается спортом (бальные танцы) — ежедневные тренировки по 3-4 часа в разное время дня.

preview
preview
preview
Выберите один вариант ответа (1/7)
Подходит ли данный отчет для анализа?
preview preview
Выберите один вариант ответа (2/7)
Оптимальный ли GMI?
preview preview
Выберите один вариант ответа (3/7)
Какой GMI является целевым для данной пациентки?
preview preview
Выберите один вариант ответа (4/7)
Как Вы оцениваете коэффициент вариабельности CV у данного пациента?
preview preview
Выберите один или несколько вариантов ответа (5/7)
При оценке времени в диапазонах какие проблемы Вы выявили?
preview preview
Выберите один вариант ответа (6/7)
Как можно описать данный амбулаторный профиль глюкозы?
preview preview
Выберите один или несколько вариантов ответа (7/7)
Какие возможные варианты коррекции терапии у данной пациентки?
preview preview
Назад
Продолжить

Комментарий

preview

Пациентка молодого возраста без сопутствующих АССЗ.

Комментарий

preview

Узкий, плоский, не в диапазоне за счет гипогликемий с 00:00 до 03:00 утра, в районе 06:00 и 09:00 утра, в 15:00-16:00 дня, после 21:00 вечером.

Резюме по коррекции терапии

preview
  • Пациентка занимается спортом. Для профилактики гипогликемии ей может быть рекомендовано использование инсулиновой помпы и применение временной базальной скорости подачи инсулина во время тренировок.
  • Пациентке можно предложить перенести время ужина на более раннее. Это позволит избежать бесконтрольного снижения уровня гликемии после полуночи — пациентке лучше ложиться спать без активного инсулина.
  • Для профилактики снижения гликемии ночью можно предложить пациентке добавить перекус после инъекции инсулина продленного действия или уменьшить дозу продленного инсулина.

Вы отлично справились!

К выбору пациента
preview

Женщина, 24 года,

СД 1 типа с 16 лет

Терапия:

Получает базис-болюсную инсулинотерапию (инсулин длительного действия – 16 ЕД в 22:00, инсулин ультракороткого действия перед основными приемами пищи, углеводный коэффициент 1 ЕД инсулина 
на 1 ХЕ, фактор чувствительности к инсулину 1 ЕД инсулина снижает гликемию на 3 ммоль/л).

Осложнения сахарного диабета:

Не выявлено.

Сопутствующие заболевания:

Аутоиммунный тиреоидит на терапии левотироксином.

preview
preview

Амбулаторный профиль глюкозы (AGP)

AGP представляет собой сводные данные по значениям содержания глюкозы за отчетный период, при этом медиана (50%) и другие процентили показаны таким образом, как будто они были определены в течение одного дня.

preview
Выберите один вариант ответа (1/7)
Подходит ли данный отчет для анализа?
preview preview
Выберите один вариант ответа (2/7)
Оптимальный ли GMI?
preview preview
Выберите один вариант ответа (3/7)
В чем возможная причина повышенного GMI?
preview preview
Выберите один вариант ответа (4/7)
Как Вы оцениваете коэффициент вариабельности CV у данной пациентки?
preview preview
Выберите один или несколько вариантов ответа (5/7)
При оценке времени в диапазонах какие проблемы Вы выявили?
preview preview
Выберите один вариант ответа (6/7)
Как можно описать данный амбулаторный профиль глюкозы?
preview preview
Выберите один или несколько вариантов ответа (7/7)
Какие возможные варианты коррекции терапии у данной пациентки?
preview preview
Назад
Продолжить

Комментарий

preview

Отчет неоптимальный, потому что процент времени нахождения
датчика в активном состоянии должен быть не менее 70%.Пациенту необходимо рекомендовать чаще считывать данные с датчика («сканировать» сенсор).

Комментарий

preview

Цель по GMI соответствует цели по гликированному гемоглобину HbA1c. Для данной пациентки цель менее 6,5%.

Комментарий

preview

GMI, как и оцениваемый лабораторно HbA1c, повышается при гипергликемии.

Комментарий

preview

Норма CV — менее 36%. Повышение CV говорит о сильных колебаниях уровня глюкозы.

Резюме по коррекции терапии

preview
  • Уменьшение дозы продленного инсулина позволит скорректировать гипогликемии в 6-8 утра.
  • Вариабельность в течение суток очень высокая (широкая голубая зона графика), что говорит об отсутствии системности в колебаниях гликемии. Для наиболее достоверной коррекции дозировок инсулина на период обследования требуется наладить режим дня с приемами пищи в одно и то же время суток.
  • Увеличение паузы между инъекциями инсулина короткого действия и началом приема пищи позволит скорректировать высокую вариабельность, которая может быть связана с постпрандиальными повышениями гликемии.

Вы отлично справились!

К выбору пациента
preview

Мужчина, 55 лет,

СД 1 типа с 22 лет

Терапия:

Получает базис-болюсную инсулинотерапию (инсулин длительного действия — 24 ЕД в 23:00, инсулин ультракороткого действия перед основными приемами пищи — углеводный коэффициент 2 ЕД инсулина 
на 1 ХЕ, фактор чувствительности к инсулину 1 ЕД инсулина снижает гликемию на 2 ммоль/л). Завтрак пациента в 9:00, обед в 14:30, 
ужин в 21:00.

Осложнения сахарного диабета:

Известно о наличии диабетической непролиферативной ретинопатии, сенсорной полинейропатии нижних конечностей, нефропатии (гипертонической, диабетической) с ХБП С2А1.

Сопутствующие заболевания:

Гипертоническая болезнь 2 ст. с целевыми показателями АД на фоне терапии препаратами группы иАПФ. В течение 2 лет беспокоят жалобы 
на перемежающуюся хромоту, известно о наличии атеросклероза артерий нижних конечностей. Получает соответствующую терапию.

preview
preview
preview
Выберите один вариант ответа (1/6)
Подходит ли данный отчет для анализа?
preview preview
Выберите один вариант ответа (2/6)
Оптимальный ли GMI?
preview preview
Выберите один вариант ответа (3/6)
Как Вы оцениваете коэффициент вариабельности CV у данного пациента?
preview preview
Выберите один или несколько вариантов ответа (4/6)
При оценке времени в диапазонах какие проблемы Вы выявили?
preview preview
Выберите один вариант ответа (5/6)
Как можно описать данный амбулаторный профиль глюкозы?
preview preview
Выберите один или несколько вариантов ответа (6/6)
Какие возможные варианты коррекции терапии у данного пациента?
preview preview
Назад
Продолжить

Комментарий

preview

Отчет неоптимальный, потому что процент времени нахождения
датчика в активном состоянии должен быть не менее 70%. Пациенту необходимо рекомендовать чаще считывать данные с датчика («сканировать» сенсор).

Резюме по коррекции терапии

preview
  • После ужина у пациента отмечается повышение гликемии, с постепенным ее снижением в течение ночи, с 02:00 до 08:00-09:00 утра. Наиболее вероятно, в ужин пациенту необходимо увеличить дозу инсулина короткого действия и перенести время ужина на более раннее. Спонтанное снижение ночью происходит на фоне передозировки инсулина продленного действия, поэтому дозу продленного инсулина необходимо уменьшить.
  • Оценка коэффициентов чувствительности и углеводных коэффициентов в разные приемы. С учетом гипергликемии после ужина, необходима оценка углеводного коэффициента на ужин.

Вы отлично справились!

Источники

  1. Battelino T. et al. Diabetes Care. 2019; 42: 1593–1603.
  2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. Вып. 11. Москва, 2023. DOI: https://doi.org/10.14341/DM13042.
  3. Личный архив Черной М. Е. (врач-эндокринолог научно-клинического центра эндокринологии Первого СПГМУ им. И. П. Павлова), г. Санкт-Петербург. 10. 07. 2023.

Похожие материалы

Полный материал доступен после регистрации
Исcледования

«А почему так?» Правила жизни с СД 1 типа: объясняем пациенту, что лежит в их основе

Июль 2023
437

Вас может заинтересовать

Присоединитесь к запланированной онлайн-презентации