В каких случаях врач имеет право не продолжать работу с больным, может ли клиника «дать отпор» пациенту, и как это сделать, чтобы не угодить под суд, рассказывает юрист Ирина Клопова.

Защита прав пациентов — одно из ключевых направлений российского медицинского права. Но пандемия показала, что докторов тоже необходимо обезопасить от лишних волнений, ведь от этого зависит качество их работы.

Нехватка квалифицированных специалистов за последние годы стала чуть ли не главной проблемой медицины. А если прибавить к этому талантливых докторов, которые под напором пациентов-экстремистов сдаются и уходят из профессии или просто выгорают, картина станет совсем неутешительной.

Могу ли я вообще отказаться от пациента?

Медики привыкли к повышенной нагрузке на работе. Но невозможно привыкнуть к тому, что теперь они являются только сотрудниками клиники или даже обслуживающим персоналом. В медицину пришли товарно-денежные отношения на смену человеческим. И пациенты уверены, что имеют право на «идеальное предоставление услуг». Даже в условиях так называемой бесплатной медицины («Вам деньги платит государство из моих налогов!»).

Интересно и то, что в последнее время все больше частных клиник сталкивается с необходимостью определить портрет своего клиента. А значит, будет больше тех, кого в этих клиниках не смогут (или не захотят) лечить.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ¹ прямо говорит, что врач имеет право отказываться от лечения пациента.

В пункте 3 статьи 70 перечислены условия такого непростого решения:

1. Отказ возможен, если ничто не угрожает жизни и здоровью пациента и окружающих.

   Здесь встает вопрос: может ли медицинская организация не допустить до приема конкретного больного (экстремиста, например) уже на уровне администратора? Мне представляется, что только врач способен оценить, экстренный больной или нет, и есть ли угроза его жизни или здоровью окружающих.

2. Отказаться от лечения можно «по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации)». То есть, руководитель клиники должен как минимум знать о том, что медик не хочет или не может продолжать работу с больным, в лучшем случае — согласовать такой отказ

   В законе не оговорено, в какой форме (виза на заявлении, устное подтверждение, приказ) должен быть оформлен отказ. Но недовольный пациент легко может обратиться в суд из-за того, что доктор или клиника не желает с ним работать. Так что лучше всего оформлять письменное заявление с перечислением причин.

   Не оговорен законом и случай конфликта врача и руководителя, когда последний не желает согласовывать отказ по каким-то личным причинам. Но для медицинского сотрудника уже сам факт подачи заявления снимает необходимость оказания помощи.

3. Руководитель медицинского учреждения должен заменить лечащего врача.

   Если речь идет об участковом терапевте, то проблем, скорее всего, не будет. А вот с единственным на весь район или город специалистом решить вопрос будет сложнее. Часто врачи не могут реализовать свои права на отказ от лечения именно по этой причине.

Что будет, если откажусь от ведения пациента, а он пойдет в суд?

Обычно такие истцы хотят взыскать с медицинской организации компенсацию за моральный вред или убытки, которые они понесли. Например, вы отказали в приеме гастроэнтеролога по ОМС, пациент обратился в частную клинику, а потом захотел взыскать стоимость платной услуги.

Поэтому предлагаю разобрать на практике основные причины отказа и правила их оформления.

1. Личная неприязнь

Алена Сергеевна работает урологом в городской больнице. К ней на прием пришел Евгений Павлович, который ранее состоял в близких отношениях с ее матерью, при этом постоянно избивал женщину на глазах у несовершеннолетней Алены. В конце концов отчим был осужден за побои, но уже освободился.

Чтобы отказать этому человеку в лечении, доктору стоит написать заявление на имя руководителя. По закону она не обязана объяснять причину своего поступка. Но в рамках защиты прав врача и медицинской организации я рекомендую это сделать, так как у Алены Сергеевны имеются объективные обстоятельства для прекращения работы с больным. А если это будет необходимо, суд легко получит экземпляр приговора Евгения Павловича.

Но как быть, если таких документов, как судебный приговор, нет? К примеру, к вам на прием пришла соседка по лестничной клетке, с которой вы постоянно ссоритесь, или автослесарь, который на прошлой неделе плохо починил ваше авто, да еще и обманул с ценой на ремонт? Тут все может быть намного сложнее.

Законодательство РФ накладывает на врача статус «специального субъекта», запрещающий отказывать пациенту, если у доктора нет замены. Медицинские сотрудники не просто получили профессиональное образование, но и согласились с соблюдением принципов этики и деонтологии, которые важно соблюдать. Современная история знает множество случаев, когда медики оказывали всю необходимую помощь убийцам их детей, помогали вытащить их буквально с того света, как бы тяжело им это ни давалось. Впрочем, это уже моральные категории.

2. Моральные убеждения

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан» оговаривает только одну причину, по которой врач может отказаться от лечения пациента по моральным убеждениям — это искусственное прерывание беременности (см. п. 3 ст. 70 323-ФЗ).

Не помочь человеку, если тот преступник или террорист, доктор просто не может. Дополнительной и весомой причиной отказа тут может стать психологическое давление или личная безопасность врача. Например, больной так запугал хирурга, что он уже не сможет качественно провести операцию.

Другой пример: гражданин находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. В этом случае медик, оказывающий помощь, подвергает опасности и себя (помним о неконтролируемом поведении больного), и самого пациента (медицинские манипуляции и препараты могут негативно сказаться на отравленном организме).

3. Личная безопасность

Помимо буйных клиентов, есть и больные с опасными инфекциями. Так, в периоды вспышек
COVID-19 многие беременные медики не хотели работать в «красной зоне».

В такой ситуации, когда доктор находится в группе риска, он может выбрать другую специфику работы. Но здесь речь идет не об отказе от пациента, а об изменении условий труда с учетом личных требований, соображений безопасности и положения конкретного врача.

Как без последствий отказаться от лечения пациента?

Во-первых, вам необходимо подать письменное заявление на имя руководителя медицинского учреждения (его заместителя, либо руководителя структурного подразделения). Копию рекомендую оставить у себя.

Во-вторых, получить согласие начальника, желательно с подписью и печатью клиники, но, повторимся, даже если такового не будет, это не означает, что вы обязаны лечить пациента.

Параллельно советую подготовить объективную доказательную базу, чтобы исключить случаи штрафов во время проверки со стороны надзорного органа либо суда.

В карте обязательно зафиксируйте факт, что человек не нуждается в экстренной помощи.

Добавьте в раздел «Анамнез» общие сведения, которые подтвердят основания для отказа в лечении (например, устойчивый запах спирта, заплетающаяся речь, свидетельство пациента о том, что он принимал крепкий алкоголь за час до визита к доктору).

Если есть возможность, составьте акт в присутствии двух свидетелей, либо вызовите полицию, если больной нарушает общественный порядок (например, матерится в коридоре и оскорбляет персонал клиники и других людей).

Что говорит судебная практика?

Увы, в большинстве случаев отказ лечащего врача трактуется как нарушение прав пациента, а потому доктору гораздо проще найти другие объективные основания не лечить того или иного человека, не вступая в юридические перепалки. И тогда медики, например, отправляют больных в специализированные институты, поскольку «случай сложный».

На мой взгляд, такая статистика судебных решений связана с тем, что врачи просто не умеют правильно оформлять документы отказа.

Похожий случай произошел и в декабре 2019 года, когда москвичка обратилась с иском в суд, указав на незаконный отказ участкового терапевта ее лечить³. Причиной такого поступка доктора послужила «невозможность динамического наблюдения за состоянием здоровья пациента из-за несоблюдения им предписаний врача в отношении графика посещений и проведения обследований». Суд признал факт отказа от лечения законным (см. апелляционное определение Московского городского суда от 10.12.2020 по делу № 33-420146/2020).

Как видите, каждый конкретный случай отказа в лечении должен рассматриваться как руководителем медицинской организации, так и судом отдельно, с учетом объективно имеющихся доказательств.