Неоднородность атеросклероза. Особенности заболевания в зависимости от локализации поражения

Одинакова ли структура атеросклеротических бляшек у одного человека? Как они различаются в зависимости от локализации? Об этом и других интересных фактах по теме рассказываем в статье.

Атеросклероз — хроническое системное заболевание артериального русла и одна из главных причин смертности и потери трудоспособности¹. По данным 2020 года, на атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (АССЗ) во всем мире приходится приблизительно 17,6 миллионов смертей в год². Болезнь поражает преимущественно коронарные и церебральные артерии, аорту и артерии нижних конечностей³. Примечательно, что атеросклероз имеет не только схожие механизмы развития, но и отличия в зависимости от локализации пораженного участка сосудистого русла. Изучение данных различий позволит детальнее понять патогенез атеросклероза, клинические проявления, усовершенствовать диагностику и профилактику заболевания.

Процесс формирования атеросклеротических изменений начинается еще в детстве: липидные пятна появляются вскоре после рождения, их количество увеличивается в период с 8 до 18 лет. Более продвинутые стадии атеросклероза развиваются, когда человек достигает 25 лет⁴. Липидные пятна выявляются в коронарных артериях уже в 10–15 лет, а в артериях мозга — приблизительно с 35–45 лет⁵. Органоспецифические клинические проявления формируются и прогрессируют в течение пятого и шестого десятилетий жизни⁶.

АССЗ включают в себя: ишемический инсульт и транзиторную ишемическую атаку, все проявления ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероз артерий нижних конечностей. Все эти состояния имеют специфические клинические проявления, что связано с локализацией атеросклеротического поражения⁷. Места разветвления артерий наиболее подвержены атеросклерозу в связи с нарушением реологии крови в таких участках⁸. Атеросклероз, как правило, протекает бессимптомно до тех пор, пока стеноз артерии не превысит 70 или 80 % от диаметра просвета сосуда⁹.

Изменения в артериях головного мозга проявляются симптомами его хронической ишемии и дальнейшим развитием атеросклеротической энцефалопатии и/или инсульта. Пациенты могут жаловаться на головную боль, снижение внимания, ухудшение памяти, головокружение.

ИБС развивается при локализации атеросклероза в коронарных артериях и проявляется в виде стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ). Частый исход ИБС — хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Поражение коронарных артерий клинически проявляется болью за грудиной и в левой половине грудной клетки, ощущением неритмичного, учащенного сердцебиения, отеками нижних конечностей и одышкой.

Атеросклероз артерий нижних конечностей проявляется перемежающейся хромотой и интенсивной болью в нижних конечностях в покое, чаще в ночное время и в положении лежа⁷.

Клинические проявления, развивающиеся при поражении атеросклерозом в перечисленных и других сосудистых руслах представлены на рисунке 1.

В основе формирования атеросклероза лежат три ведущих процесса: отложение атерогенных липидов, провоспалительные процессы и эндотелиальная дисфункция. На каждый из этих звеньев могут влиять различные факторы.

Что известно о генетических факторах, связанных с развитием атеросклероза в разных сосудистых бассейнах?

Локализация атеросклеротического поражения артерий генетически детерминирована. Так, в исследовании на группах сиблингов, которым проводили УЗИ сонных артерий, выявлена ведущая роль генетики в вариативности локализации очагов¹⁰.

Еще один пример такого исследования: пациентов объединили в группы сиблингов и выполнили ультразвуковое исследование сонных артерий. В результате была выявлена ведущая роль генетического фактора в вариативности толщины комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии и КИМ внутренней сонной артерии¹¹.

В 2017 году выявили гены, которые по-разному экспрессируются в атеросклеротических бляшках сонных и бедренных артерий и брюшной аорты человека. Это отражает биологическую гетерогенность бляшек в этих сосудах¹². Данное направление в изучении атеросклероза остается открытым.

Одним из этапов атеросклеротического процесса является кальцификация. Существует ли предрасположенность к кальцификации в различных сосудистых руслах?

Согласно исследованию, выраженность и тип кальцификации в атеросклеротической бляшке зависит от артериального русла¹². Гистологический анализ бляшек сонных, бедренных и подколенных артерий показал, что кальцинаты бляшек неоднородны и представлены различными типами. В сонных артериях — преимущественно микрокальцинаты, в бедренных артериях — костная ткань (остеоидная метаплазия). Эти особенности не связаны с разными стадиями прогрессирования бляшек. Доказательством является то, что бляшки в бедренных артериях развиваются позже, чем в сонных артериях¹³. Поэтому можно сделать вывод о различиях в кальцификации бляшек, существующих не только под воздействием внешних факторов, но и из-за различного эмбриологического происхождения клеток сосудов.

В другом исследовании изучали кальцификацию атеросклеротических бляшек в сонных и подвздошных артериях, грудной и брюшной аорте, коронарных артериях с помощью КТ¹⁴. Выяснилось, что расположение и тяжесть кальцификации в разных сосудистых бассейнах тесно связаны с летальным исходом. Кальцинаты в грудной аорте, сонных и подвздошных артериях были связаны с общей смертностью, в то время как кальцификация коронарных артерий была связана со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Тяжелая кальцификация подвздошных артерий была предиктором летального исхода. Наличие и степень кальцификации артерий в разных участках сосудистого русла были тесно связаны со смертностью от заболеваний, не связанных с сердечно-сосудистой системой (респираторных, эндокринных, неврологических и т. д.). Эти ассоциации не зависели от возраста, индекса массы тела и курения.

Какие еще существуют различия между атеросклеротическими бляшками?

Атеросклеротические бляшки у одного человека различаются в пределах одного кровеносного сосуда. Каждая из них имеет отличительные структурные и молекулярные характеристики. Атеросклероз протекает гетерогенно как в разных сосудистых бассейнах, так и среди различных бляшек в пределах одного сосуда. На атеросклеротический процесс оказывает влияние микроархитектоника отдельных бляшек¹⁵.

Новые технологии позволяют использовать молекулярные зонды для оценки особенностей бляшек в реальном времени. После введения в организм они накапливаются в зонах активного воспаления. Например, 18F-фтордезоксиглюкозу (18F-ФДГ) широко используют для определения воспаления в коронарных артериях при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ КТ)¹⁶.

В настоящее время разрабатываются другие ПЭТ-молекулы с более оптимальными характеристиками для визуализации коронарного воспаления¹⁵.

Для изучения атеросклероза сонных артерий используют магнитно-резонансную спектроскопию (МРС). Этот метод позволяет исследовать химический состав и получить представление о метаболическом состоянии атеросклеротической бляшки. Исследования сонных артерий in vivo с использованием МРС позволили успешно количественно определить содержание эфиров холестерина в атеросклеротических бляшках¹⁷.

Теоретически любое атеросклеротическое поражение может быть визуализировано и дифференцированно, если удастся подобрать специфический молекулярный зонд. Молекулярная визуализация может стать дополнительным методом оценки для пациентов из группы высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. Барьерами к использованию метода могут стать высокая стоимость и необходимость получения разрешения на исследование от регулирующих органов¹⁸.

Как связаны факторы риска атеросклероза и его локализация?

При сравнении пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой выяснилось: пациенты со стенозами внутренней сонной артерии чаще болели сахарным диабетом, а стенозы базилярной артерии чаще ассоциировались с более старшим возрастом и гиперлипидемией¹⁹. Пациенты со стенозами средней мозговой артерии с большей вероятностью были женщинами и темнокожими. У людей со стенозами позвоночных артерий чаще наблюдалась ишемическая болезнь сердца. Эти данные говорят о том, что патофизиология стенозов различных артерий в рамках одного вертебробазилярного бассейна может различаться. Выявлено, что гипертония больше связана с развитием атеросклероза в церебральных артериях²⁰.

Диагностика атеросклероза в зависимости от локализации

Методы диагностики атеросклеротического поражения, их особенности и области применения представлены в таблице 1. Инвазивные методы используют как лечебные манипуляции в связи с риском развития осложнений на фоне проведения процедуры.

Дополнительную информацию по теме можно найти на сайте Доксфера.

Источники

1. Libby P, Ridker PM, Hansson GK, Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. Nature. 2011; 473:317. DOI: 10.1038/nature10146.
2. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, et al. American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2020 update: a report from the american heart association. Circulation. 2020; 141:e139–e596. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000757.
3. Скворцова В. И., Константинова Е. В., Шурдумова М. Х., Кольцова Е. А. Особенности атеросклеротического поражения в различных сосудистых бассейнах. Клиницист, 4. 2008.
4. Medscape. Noncoronary Atherosclerosis Overview of Atherosclerosis. (Электронный ресурс). URL: https://emedicine.medscape.com/article/1950759-overview#showall (дата обращения: 13.09.2023).
5. Virmani R, Burke AP, Farb A, et al. Pathology of the vulnerable plaque. Journal of the American College of Cardiology. 2006; 47: C13–C18.
6. Medscape. Noncoronary Atherosclerosis Overview of Atherosclerosis. (Электронный ресурс). URL: https://emedicine.medscape.com/article/1950759-overview#showall (дата обращения: 13.09.2023).
7. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. 2023. (Электронный ресурс). URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/752_1 (дата обращения: 18.10.2023).
8. Libby P, Buring JE, Badimon L, et al. Atherosclerosis. Nat Rev Dis Primers 5. 2019. DOI: 10.1038/s41572-019-0106-z.
9. Gould KL, Lipscomb K. Effects of coronary stenoses on coronary flow reserve and resistance. Am. J. Cardiol. 1974. 34, 48–55.
10. Рагино Ю. И., Волков А. М., Чернявский А. М. Стадии развития атеросклеротического очага и типы нестабильных бляшек — патофизиологическая и гистологическая характеристика. Российский кардиологический журнал. 2013, 5 (103): 88–95.
11. Duggirala R, González Villalpando C, O'Leary DH, et al. Genetic basis of variation in carotid artery wall thickness. Stroke. 1996 May;27(5):833–7. DOI: 10.1161/01.str.27.5.833/
12. Steenman M, Espitia O, Maurel B, et al. Identification of genomic differences among peripheral arterial beds in atherosclerotic and healthy arteries. Scientific Reports. 2018 Mar 2;8(1):3940. DOI: 10.1038/s41598-018-22292-y
13. Dalager S, Paaske WP, Kristensen IB, et al. Artery-related differences in atherosclerosis expression: implications for atherogenesis and dynamics in intima-media thickness. Stroke. 2007 Oct;38(10):2698-705. DOI: 10.1161/STROKEAHA.107.486480
14. Matthew AA, Stephanie H, Christina LW, et al. Calcified atherosclerosis in different vascular beds and the risk of mortality. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2012;32:140–146. DOI: 10.1161/ATVBAHA.111.235234
15. Nayor M, Brown KJ, Vasan RS. The Molecular Basis of Predicting Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk. Circulation Research. 2021 Jan 22;128(2):287–303. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.120.315890
16. Taqueti VR, Di Carli MF, Jerosch-Herold M, et al. Increased microvascularization and vessel permeability associate with active inflammation in human atheromata. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2014; 7:920–929. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.114.002113
17. Syed MB, Fletcher AJ, Forsythe RO, et al. Emerging techniques in atherosclerosis imaging. The British Journal of Radiology. 2019; 92:20180309. DOI: 10.1259/bjr.20180309
18. Dweck MR, Aikawa E, Newby DE, et al. Noninvasive molecular imaging of disease activity in atherosclerosis. Circulation Research. 2016; 119:330–340. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.116.307971
19. Turan TN, Makki AA, Tsappidi S, et al. Risk factors associated with severity and location of intracranial arterial stenosis. Stroke 2010; 41:1636. DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.584672
20. Diehm N, Shang A, Silvestro A, Do DD, et al. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Jan;31(1):59–63. DOI: 10.1016/j.ejvs.2005.09.006

Показать все Свернуть список