Неоднородность атеросклероза. Особенности заболевания в зависимости от локализации поражения

Одинакова ли структура атеросклеротических бляшек у одного человека? Как они различаются в зависимости от локализации? Об этом и других интересных фактах по теме рассказываем в статье.

Атеросклероз — хроническое системное заболевание артериального русла и одна из главных причин смертности и потери трудоспособности¹. По данным 2020 года, на атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (АССЗ) во всем мире приходится приблизительно 17,6 миллионов смертей в год². Болезнь поражает преимущественно коронарные и церебральные артерии, аорту и артерии нижних конечностей³. Примечательно, что атеросклероз имеет не только схожие механизмы развития, но и отличия в зависимости от локализации пораженного участка сосудистого русла. Изучение данных различий позволит детальнее понять патогенез атеросклероза, клинические проявления, усовершенствовать диагностику и профилактику заболевания.

Процесс формирования атеросклеротических изменений начинается еще в детстве: липидные пятна появляются вскоре после рождения, их количество увеличивается в период с 8 до 18 лет. Более продвинутые стадии атеросклероза развиваются, когда человек достигает 25 лет⁴. Липидные пятна выявляются в коронарных артериях уже в 10–15 лет, а в артериях мозга — приблизительно с 35–45 лет⁵. Органоспецифические клинические проявления формируются и прогрессируют в течение пятого и шестого десятилетий жизни⁶.

АССЗ включают в себя: ишемический инсульт и транзиторную ишемическую атаку, все проявления ишемической болезни сердца (ИБС) и атеросклероз артерий нижних конечностей. Все эти состояния имеют специфические клинические проявления, что связано с локализацией атеросклеротического поражения⁷. Места разветвления артерий наиболее подвержены атеросклерозу в связи с нарушением реологии крови в таких участках⁸. Атеросклероз, как правило, протекает бессимптомно до тех пор, пока стеноз артерии не превысит 70 или 80 % от диаметра просвета сосуда⁹.

Изменения в артериях головного мозга проявляются симптомами его хронической ишемии и дальнейшим развитием атеросклеротической энцефалопатии и/или инсульта. Пациенты могут жаловаться на головную боль, снижение внимания, ухудшение памяти, головокружение.

ИБС развивается при локализации атеросклероза в коронарных артериях и проявляется в виде стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ). Частый исход ИБС — хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Поражение коронарных артерий клинически проявляется болью за грудиной и в левой половине грудной клетки, ощущением неритмичного, учащенного сердцебиения, отеками нижних конечностей и одышкой.

Атеросклероз артерий нижних конечностей проявляется перемежающейся хромотой и интенсивной болью в нижних конечностях в покое, чаще в ночное время и в положении лежа⁷.

Клинические проявления, развивающиеся при поражении атеросклерозом в перечисленных и других сосудистых руслах представлены на рисунке 1.

В основе формирования атеросклероза лежат три ведущих процесса: отложение атерогенных липидов, провоспалительные процессы и эндотелиальная дисфункция. На каждый из этих звеньев могут влиять различные факторы.

Что известно о генетических факторах, связанных с развитием атеросклероза в разных сосудистых бассейнах?

Локализация атеросклеротического поражения артерий генетически детерминирована. Так, в исследовании на группах сиблингов, которым проводили УЗИ сонных артерий, выявлена ведущая роль генетики в вариативности локализации очагов¹⁰.

Еще один пример такого исследования: пациентов объединили в группы сиблингов и выполнили ультразвуковое исследование сонных артерий. В результате была выявлена ведущая роль генетического фактора в вариативности толщины комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии и КИМ внутренней сонной артерии¹¹.

В 2017 году выявили гены, которые по-разному экспрессируются в атеросклеротических бляшках сонных и бедренных артерий и брюшной аорты человека. Это отражает биологическую гетерогенность бляшек в этих сосудах¹². Данное направление в изучении атеросклероза остается открытым.

Одним из этапов атеросклеротического процесса является кальцификация. Существует ли предрасположенность к кальцификации в различных сосудистых руслах?

Согласно исследованию, выраженность и тип кальцификации в атеросклеротической бляшке зависит от артериального русла¹². Гистологический анализ бляшек сонных, бедренных и подколенных артерий показал, что кальцинаты бляшек неоднородны и представлены различными типами. В сонных артериях — преимущественно микрокальцинаты, в бедренных артериях — костная ткань (остеоидная метаплазия). Эти особенности не связаны с разными стадиями прогрессирования бляшек. Доказательством является то, что бляшки в бедренных артериях развиваются позже, чем в сонных артериях¹³. Поэтому можно сделать вывод о различиях в кальцификации бляшек, существующих не только под воздействием внешних факторов, но и из-за различного эмбриологического происхождения клеток сосудов.

В другом исследовании изучали кальцификацию атеросклеротических бляшек в сонных и подвздошных артериях, грудной и брюшной аорте, коронарных артериях с помощью КТ¹⁴. Выяснилось, что расположение и тяжесть кальцификации в разных сосудистых бассейнах тесно связаны с летальным исходом. Кальцинаты в грудной аорте, сонных и подвздошных артериях были связаны с общей смертностью, в то время как кальцификация коронарных артерий была связана со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Тяжелая кальцификация подвздошных артерий была предиктором летального исхода. Наличие и степень кальцификации артерий в разных участках сосудистого русла были тесно связаны со смертностью от заболеваний, не связанных с сердечно-сосудистой системой (респираторных, эндокринных, неврологических и т. д.). Эти ассоциации не зависели от возраста, индекса массы тела и курения.

Какие еще существуют различия между атеросклеротическими бляшками?

Атеросклеротические бляшки у одного человека различаются в пределах одного кровеносного сосуда. Каждая из них имеет отличительные структурные и молекулярные характеристики. Атеросклероз протекает гетерогенно как в разных сосудистых бассейнах, так и среди различных бляшек в пределах одного сосуда. На атеросклеротический процесс оказывает влияние микроархитектоника отдельных бляшек¹⁵.

Новые технологии позволяют использовать молекулярные зонды для оценки особенностей бляшек в реальном времени. После введения в организм они накапливаются в зонах активного воспаления. Например, 18F-фтордезоксиглюкозу (18F-ФДГ) широко используют для определения воспаления в коронарных артериях при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ КТ)¹⁶.

В настоящее время разрабатываются другие ПЭТ-молекулы с более оптимальными характеристиками для визуализации коронарного воспаления¹⁵.

Для изучения атеросклероза сонных артерий используют магнитно-резонансную спектроскопию (МРС). Этот метод позволяет исследовать химический состав и получить представление о метаболическом состоянии атеросклеротической бляшки. Исследования сонных артерий in vivo с использованием МРС позволили успешно количественно определить содержание эфиров холестерина в атеросклеротических бляшках¹⁷.

Теоретически любое атеросклеротическое поражение может быть визуализировано и дифференцированно, если удастся подобрать специфический молекулярный зонд. Молекулярная визуализация может стать дополнительным методом оценки для пациентов из группы высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. Барьерами к использованию метода могут стать высокая стоимость и необходимость получения разрешения на исследование от регулирующих органов¹⁸.

Как связаны факторы риска атеросклероза и его локализация?

При сравнении пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой выяснилось: пациенты со стенозами внутренней сонной артерии чаще болели сахарным диабетом, а стенозы базилярной артерии чаще ассоциировались с более старшим возрастом и гиперлипидемией¹⁹. Пациенты со стенозами средней мозговой артерии с большей вероятностью были женщинами и темнокожими. У людей со стенозами позвоночных артерий чаще наблюдалась ишемическая болезнь сердца. Эти данные говорят о том, что патофизиология стенозов различных артерий в рамках одного вертебробазилярного бассейна может различаться. Выявлено, что гипертония больше связана с развитием атеросклероза в церебральных артериях²⁰.

Диагностика атеросклероза в зависимости от локализации

Методы диагностики атеросклеротического поражения, их особенности и области применения представлены в таблице 1. Инвазивные методы используют как лечебные манипуляции в связи с риском развития осложнений на фоне проведения процедуры.

Дополнительную информацию по теме можно найти на сайте Доксфера.