Научные медицинские статьи для врачей | Клинические исследования, статьи для пациентов — Docsfera.ru
SANOFI

Обзор рекомендаций по медицинскому применению препарата алемтузумаб

Обновленные рекомендации совета экспертов по применению и обеспечению безопасности терапии препаратом алемтузумаб (Лемтрада®) разработаны при участии экспертов:

  • • Хачанова Н. В. (Москва),
  • • Бахтиярова К. З. (Уфа),
  • • Бойко А. Н. (Москва),
  • • Власов Я. В. (Самара),
  • • Давыдовская М. В. (Москва),
  • • Евдошенко Е. П. (Санкт-Петербург),
  • • Захарова М. Н. (Москва),
  • • Котов С. В. (Москва),
  • • Попова Е. В. (Москва),
  • • Сиверцева С. А. (Тюмень),
  • • Тотолян Н. А. (Санкт-Петербург),
  • • Хабиров Ф. А. (Казань).

Профили пациентов

Алемтузумаб показан для монотерапии взрослых пациентов с высокоактивным течением РРС1.
Алемтузумаб может быть рекомендован следующим группам пациентов1,2:
  • пациенты с высокой активностью течения РРС, несмотря на полный и адекватный курс одним препаратом ПИТРС или более;
  • пациенты с быстропрогрессирующим тяжелым РРС, ранее не получавшие ПИТРС;
  • пациенты с высокоактивным РРС с высоким риском развития прогрессирующей ПМЛ после завершения 2 полных лет терапии натализумабом*.

* Риск ПМЛ на фоне терапии натализумабом значительно повышается у пациентов, получающих терапию более 2 лет при значениях индекса антител к вирусу John Cunningham (JCV) ≥ 1,5.

Узнайте больше

о типах пациентов, которым может быть рекомендован препарат алемтузумаб

Подробнее

Критерии резистентности к терапии ПИТРС

Быстропрогрессирующий РС
Быстропрогрессирующий РС
Высокоактивный РС на фоне терапии ПИТРС («резистентный» к терапии)
Вариант 1
Обострение Два и более обострений (объективно подтвержденных врачом-неврологом; наличие только повышенной утомляемости или тазовых расстройств не считается обострением), приведших к нарастанию неврологического дефицита на 1 балл и более по шкале EDSS*
Активность по МРТ Один новый гипоинтенсивный очаг, накапливающий контрастный препарат в режиме Т1, и более или значительное увеличение объема поражения в режиме Т2 по сравнению с результатами предыдущей МРТ
Вариант 2 3 4 5
Обострение 1 и более обострений (объективно подтвержденных врачом-неврологом; наличие только повышенной утомляемости или тазовых расстройств не считается обострением), приведших к увеличению показателя EDSS ≥ 1 балл* 1 и более обострений (объективно подтвержденных врачом-неврологом; наличие только повышенной утомляемости или тазовых расстройств не считается обострением), не приведших к увеличению показателя EDSS на ≥ 1 балл* 1 и более обострений (объективно подтвержденных врачом-неврологом; наличие только повышенной утомляемости или тазовых расстройств не считается обострением), приведших к увеличению показателя EDSS на ≥ 1 балл* 2 и более обострений (объективно подтвержденных врачом-неврологом; наличие только повышенной утомляемости или тазовых расстройств не считается обострением), не приведших к увеличению показателя EDSS на ≥ 1 балл*
Активность по МРТ Более 2 активных гиперинтенсивных очагов в режиме Т2, определяемых как новые или увеличивающиеся, плюс количество гипоинтенсивных очагов в режиме Т1, накапливающих контраст (Gd+) в течение года Не имеет значения
* Показатель сохранялся в течение не менее 6 месяцев и подтверждался в конце периода наблюдения.

Случаи, в которых терапия алемтузумабом противопоказана1,2

Повышенная чувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных веществ
Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
Любые активные инфекционные процессы до их разрешения
Неконтролируемая артериальная гипертензия
Диссекция краниоцефальных артерий в анамнезе
Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт)
Приступ стенокардии в анамнезе, инфаркт миокарда
Пациенты с известной коагулопатией или получающие антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию
Другие сопутствующие аутоиммунные заболевания (кроме РС)
Возраст до 18 лет

Случаи, в которых терапия алемтузумабом не рекомендована1,2

Иммуносупрессивная или противоопухолевая терапия, проводимая в настоящее время
Латентные хронические инфекции: сифилис, туберкулез, гепатиты
Активные оппортунистические инфекции по клиническим, лабораторным и инструментальным методам обследования, такие как врожденные или приобретенные иммунодефициты: трансплантация органов, лучевая терапия
Беременность и лактация
Заболевания щитовидной железы, сопровождаемые тяжелым тиреотоксикозом и его осложнениями
Заболевания крови: гемобластозы, нейтропения, лимфопролиферативные заболевания
Серьезные заболевания почек и печени

Данный перечень является неполным, для каждого пациента врач индивидуально оценивает наличие повышенного риска развития оппортунистических инфекций, в том числе с учетом данных лабораторной диагностики.

Обследования пациента перед назначением терапии1,2

Сбор анамнеза и информирование
Лабораторная диагностика
Выявленные инфекции
Инструментальная диагностика
Клиническое обследование пациента, включающее подробный сбор анамнеза как по заболеванию, так и по предшествующей терапии; полный неврологический осмотр.
Информирование пациента о характере предстоящей терапии, возможных побочных реакциях, обучение пациента и его родственников тактике поведения при возникновении новых симптомов на фоне терапии.
С женщинами детородного возраста перед назначением терапии препаратом обсудить вопрос необходимости соблюдения адекватной контрацепции на протяжении всего периода терапии и 4 мес. после ее окончания.
Развернутый клинический анализ крови с обязательным подсчетом тромбоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов.
Пациентам, которым ранее проводили иммуносупрессивную терапию, следует дополнительно провести фенотипирование лимфоцитов (субпопуляции Т- и В лимфоцитов CD4+, CD8+, CD19+) с целью исключения скрытого иммунодефицита.
Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации, глюкоза).
Исследование функции щитовидной железы (ТТГ, свободные фракции тиреоидных гормонов), определение антител к рецепторам ТТГ и тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО).
Пациентам, имеющим заболевания щитовидной железы в анамнезе, необходима консультация врача-эндокринолога с целью определения дополнительных исследований, оценки потенциальных рисков и принятия совместного решения о начале терапии.
Коагулограмма.
Анализ мочи (белок, микроскопия осадка).
Определение антител к ВИЧ, гепатиту В, С, сифилису.
Рентгенография органов грудной клетки и диаскин-тест, выполненные не позднее чем за 6 мес. до начала терапии. Консультация фтизиатра для исключения туберкулеза.
Всем пациентам, даже с указанием в анамнезе на перенесенную ветряную оспу или вакцинацию против вируса Varicella Zoster (VZV), перед терапией препаратом необходимо провести серологическое исследование титра антител к данному вирусу — иммуноглобулинов класса G (IgG). При получении негативного результата рекомендуется выполнить вакцинацию против VZV в соответствии с инструкцией за 6 нед. до начала терапии алемтузумабом.
Электрокардиография (ЭКГ). При необходимости ЭКГ может быть дополнена эхокардиографическим исследованием.
МРТ головного мозга с контрастированием, выполненная не позднее чем за 3 мес. до начала терапии.

Узнайте больше

о подготовке пациентов к инфузии препартом алемтузумаб

Подробнее

Рекомендации по наблюдению за пациентами на терапии препаратом алемтузумаб3

-6 недель
-2 недели
1 месяц
6 месяцев
16 месяцев
48 месяцев
1-й курс
2-й курс
М
М
А
Эффективная контрацепция,
грудное вскармливание запрещено

* Согласно обновленным рекомендациям совета экспертов по применению и обеспечению безопасности терапии препаратом алемтузумаб, регулярный мониторинг необходимо осуществлять в течение 48 месясецев после последней инфузии.

Обзор результатов клинических исследований

Исследование II фазы СAMMS223

Электрокардиография (ЭКГ). При необходимости ЭКГ может быть дополнена эхокардиографическим исследованием.
3 лечебные группы:
  • алемтузумаб 12 мг/день
  • алемтузумаб 24 мг/день
  • интерферон бета-1а 44 мкг п/к
Терапия алемтузумабом привела к снижению частоты обострений на 74%; (p < 0.001) по сравнению с ИФН-β-1а в дозе 44 мкг и более выраженный эффект отмечен на терапии алемтузумабом 24 мг/день по сравнению с 12 мг/день (79% и 69% соответственно)
Терапия алемтузумабом приводит к значительному снижению риска прогрессирования по шкале EDSS на 71% по сравнению с ИФН-β-1а (p < 0,001)
Достоверное снижение активности заболевания в виде значимого уменьшения объема Т2-очагов в обеих группах на терапии алемтузумабом к 24-му месяцу по сравнению с группой сравнения

В последующем 198 больных (79% из исходных групп алемтузумаба 12 мг/день и 24 мг/день и 63,5% из группы ИФН-β-1а) из 334 исследования CAMMS223 приняли участие в продолженной фазе исследования, которое проводилось в течение 5 лет.

Через 5 лет наблюдения было отмечено, что у 65% пациентов не было признаков клинической активности заболевания (отсутствовали обострения и нарастание инвалидизации по шкале EDSS) в течение четырех лет после последнего курса лечения, по сравнению с 27% больных, получавших ИФН-β-1а 44 мкг.

Это наблюдение доказало устойчивое длительное позитивное влияние короткого курса терапии препаратом алемтузумаб на течение РРС.

Исследование III фазы CARE-MS I

581 пациент с РРС, не получавший ранее иммуномодулирующую терапию, с исходным баллом EDSS не более 3,0 и длительностью заболевания не более 5 лет
2 лечебные группы:
  • алемтузумаб 12 мг/день
  • интерферон бета-1а 44 мкг п/к

Исследование III фазы CARE-MS II

840 пациентов с РРС с более высоким баллом по шкале EDSS, с длительностью заболевания до 10 лет, с предшествующей терапией препаратами ИФН-β и сохраняющимися обострениями
3 лечебные группы:
  • алемтузумаб 12 мг/день
  • алемтузумаб 24 мг/день
  • интерферон бета-1а 44 мкг п/к

Результаты

Через 2 года терапии различие в частоте обострений между группами алемтузумаб 12 мг/день и ИФН-β-1а было статистически достоверным (уменьшение на 55,5% в CARE-MS I и на 49,4% в СARE-MS II, р < 0,0001).
В CARE-MS II было отмечено достоверное снижение рисков прогрессирования инвалидизации в группе исследуемого препарата по сравнению с группой контроля на 42% (р < 0,001).
В СARE-MS I было зафиксировано прогрессирование инвалидизации в 11,1% на фоне ИФН-β-1а и в 8% на фоне алемтузумаба.
Отмечалось уменьшение доли пациентов с активными или увеличивающимися в размере T2-гиперинтенсивными очагами или очагами, накапливающими контрастный препарат.

Проведенные исследования позволяют говорить о том, что с помощью краткосрочной иммуносупрессии удается достичь долгосрочной иммуномодуляции.

Узнайте больше

о программе клинических исследований алемтузумаба: актуальные данные за 10 лет

Подробнее

Возможности назначения алемтузумаба в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ3

1
Для оценки эффективности терапии ПИТРС у пациентов с РС с целью предотвращения отмены терапии до начала развития эффекта от нее рекомендуется использовать следующие сроки начала ожидаемого эффекта от терапии алемтузумабом – 24 месяца.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
2
Алемтузумаб 12 мг внутривенно 2 курса терапии (5 инфузий в 1-й год и 3 инфузии во 2-й год) рекомендуется пациентам (с 18 лет) с быстропрогрессирующим РРС или с высокоактивным РРС с целью предотвращения обострений и радиологической активности заболевания по данным МРТ головного/спинного мозга и инвалидизации, вызванной данными событиями.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
3
Пациентам с РС с 18 лет с уровнем EDSS ≤ 6,5 балла при использовании терапии ПИТРС второй линии (натализумаб, финголимод, окрелизумаб, кладрибин, митоксантрон*) и оптимальном ответе на терапию, в случае наличия высоких рисков нежелательных побочных реакций (НПР), угрожающих жизни пациента, или при наличии риска развития тяжелой инвалидизации в условиях продолжения данной терапии ПИТРС, рекомендуется смена терапии на другой ПИТРС второй линии, к примеру, алемтузумаб, с соблюдением рекомендованных периодов переходов и планов управления рисками при смене.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
4
У пациентов с РС с 18 лет с уровнем EDSS ≤ 6,5 балла при использовании терапии ПИТРС второй линии (натализумаб, финголимод, окрелизумаб, кладрибин, митоксантрон*), при условии высокой комплаентности пациента, достаточного времени для развития эффекта терапии ПИТРС, при отсутствии оптимального ответа на терапию ПИТРС, рекомендуется смена терапии на другой ПИТРС второй линии, к примеру, алемтузумаб, с соблюдением рекомендованных периодов переходов и планов управления рисками при смене.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

* Не зарегистрирован в РФ по показанию “рассеянный склероз”.

Источники

  1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Лемтрада® (РУ № ЛП-003714).
  2. Хачанова Н. В., Бахтиярова К. З., Бойко А. Н., Власов Я. В., Давыдовская М. В., Евдошенко Е. П., Захарова М. Н., Котов С. В., Попова Е. В., Сиверцева С. А., Тотолян Н. А., Хабиров Ф. А. Обновленные рекомендации совета экспертов по применению и обеспечению безопасности терапии препаратом алемтузумаб (Лемтрада®). Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2020; 120(3): 82-91. https://doi.org/10.17116/jnevro202012003182.
  3. Клинические рекомендации «Рассеянный склероз у взрослых и детей (код МКБ-10: G 35)» 2022. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава РФ. [Электронный ресурс]. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/739_1 (дата обращения 15.03.2023).

Вас может заинтересовать

Присоединитесь к запланированной онлайн-презентации