Автор

Черникова Наталья Альбертовна

к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, г. Москва

Примите участие в визуальном квесте по анализу и интерпретации отчетов НМГ у пациентов с СД 2 типа, подготовленном к. м. н., доцентом Натальей Альбертовной Черниковой.

Кликните на номера или кружки, чтобы перейти к нужному шагу.

СТАРТ

ШАГ 1

Знакомство с основными показателями НМГ

ШАГ 2

Как выглядит отчет НМГ

ШАГ 3

Результаты НМГ: как оценить с первого взгляда

ШАГ 4

Примеры из реальной практики

Назад к карте

Согласно консенсусу, с 2019 года необходимо учитывать 10 основных показателей^1-3:

Количество дней эксплуатации НМГ (минимум 10-14 дней)
Процент времени, в течение которого НМГ активен (минимум 70% данных за 14 дней)
Средний уровень глюкозы
GMI (индикатор контроля уровня глюкозы)
Коэффициент вариабельности уровня глюкозы (%CV) ≤36%
ВВД: % времени > 13,9 ммоль/л (уровень 2)
ВВД: % времени 10,1–13,9 ммоль/л (уровень 1)
ВЦД: % времени 3,9–10,0 ммоль/л
ВНД: % времени 3,0–3,8 ммоль/л (уровень 1)
ВНД: % времени < 3,0 ммоль/л (уровень 2)

Начинать нужно с оценки количества дней эксплуатации НМГ. Должно быть не менее 10 дней наблюдения, оптимально 14 дней.

Проводились разные сравнения: 3, 7 и 14 дней мониторинга. Результаты сравнения показали, что для оценки гликемического контроля за 3 месяца, необходимы данные за 14 дней, что позволяет спрогнозировать средний уровень глюкозы и HbA1c^4,5.

Продолжить

Назад к карте

Как выглядит отчет НМГ

Врач может работать с данными пациента, составляя отчеты в любое время и в любом месте удаленно, если есть доступ в интернет. Набор отчетов врач может сформировать за любой интересующий его период и при необходимости оценивать данные в динамике.

На примере отчета по результатам суточного мониторирования наглядно представлены основные шаги по анализу полученных данных. 10 простых шагов позволят составить полное представление о состоянии углеводного обмена пациента и его мотивированности.

Отчет по результатам суточного мониторирования^*6

Продолжить

Назад к карте

Результаты НМГ: как оценить с первого взгляда

Давайте более детально посмотрим на каждый из оцениваемых параметров.

Кликните на этап, обозначенный цифрой в зеленом кружке, чтобы узнать больше.

Статистика по уровням глюкозы и целевые диапазоны

Время в диапазонах

Амбулаторный профиль глюкозы (AGP)

Суточные профили глюкозы

Каждый суточный профиль представляет собой период от полуночи до полуночи, а дата отображается в верхнем левом углу.

Оценка данных НМГ пациентом: что нужно знать

Пациент получает возможность оценивать свои данные в реальном времени. Задача врача — научить пациента правильно это делать: оценивать уровень глюкозы, работать со стрелками тенденций.

Кликните на пояснения, чтобы узнать больше

Данные НМГ накапливаются. Каждые 14 дней как врач, так и пациент могут формировать отчеты и ретроспективно анализировать данные. Врач может помочь пациенту скорректировать фармакотерапию, анализируя полученные данные по тем трендам, о которых говорилось выше.

Проверьте себя: какие показатели на профиле глюкозы ниже требуют корректировки?
Кликабельные области меняют цвет при наведении курсора.

Отчет AGP

Время в диапазонах
Целевые значения для пациентов с СД 1 типа и СД 2 типа

Очень высокий 15%

Высокий 28%

Целевой диапазон 51%

Низкий 4%

Очень низкий 2%

Вариабельность глюкозы 41,0%
Определяется как коэффициент
вариации в процентах (% CV)

Индикатор контроля уровня глюкозы (GMI) 7,4%
Цель < 7%

Средний уровень глюкозы 9,5 ммоль/л
Цель < 8,5 ммоль/л

Амбулаторный профиль глюкозы (AGP)

AGP представляет собой сводные данные по значениям содержания глюкозы за отчетный период, при этом медиана (50%) и другие процентили показаны таким образом, как будто они были определены в течение одного дня.

Как эффективно интерпретировать отчет НМГ в 3 простых шага

1. Определить

Определите необходимость принятия мер на основе оценки показателей времени в диапазонах.

2. Где

Определите основные точки приложения усилий.

3. Действовать

Совместная работа с пациентом по достижению целей.

Продолжить

Назад к карте

Примеры из реальной практики

Чтобы узнать историю пациента и помочь расшифровать его отчет НМГ, жмите на кнопку

Мужчина, 53 года, СД 2 типа более 10 лет

Получает базис-болюсную инсулинотерапию⁷.

Мужчина, 69 лет, СД 2 типа более 10 лет

Получает пероральную сахароснижающую терапию⁷.

К выбору пациента

Мужчина, 53 года,

СД 2 типа более

10 лет⁷

Особенности пациента:

Лабильное течение сахарного диабета. Пациент очень боится гипогликемий и плохо их распознает, поэтому чаще перестраховывается и уменьшает дозу прандиального инсулина. Использует систему непрерывного мониторирования глюкозы в течение двух лет, которая помогает ему управлять своим заболеванием.

Осложнения сахарного диабета:

Диабетическая полинейропатия.

Терапия:

Получает базис-болюсную инсулинотерапию:

базальный аналог инсулина второго поколения — 28 ЕД в 22 часа,
ультракороткий аналог инсулина: перед завтраком: на 1 ХЕ — 2 ЕД инсулина, перед обедом: на 1 ХЕ — 1,5 ЕД инсулина, перед ужином: на 1 ХЕ — 1 ЕД инсулина.

Шаг 1: Определите необходимость принятия мер на основе оценки показателей времени в диапазонах

Требуется ли принятие мер?

Выберите один вариант ответа

Да Нет

Продолжить

Вы правы! Не совсем так.

Время нахождения в целевом диапазоне составляет 69%, что не соответствует рекомендованному экспертами диапазону (от 70% и более).

Также мы видим, что 2% времени пациент находится в зоне гипогликемии со значением ниже 3,9, но не ниже 3 ммоль/л и еще 2% в диапазоне очень низкой глюкозы со значением ниже 3 ммоль/л. Наличие глубоких клинически значимых гипогликемий очень опасно в отношении развития неблагоприятных последствий для пациентов как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и когнитивной дисфункции.

26% времени пациент находился в зоне умеренной гипергликемии с уровнем глюкозы выше 10 ммоль/л, но не выше 13,9 ммоль/л и всего лишь 1% времени в зоне выраженной гипергликемии с уровнем глюкозы выше 13,9 ммоль/л, что чуть больше рекомендованных экспертами целевых диапазонов.

Средний уровень глюкозы равен 8,6 ммоль/л, GMI равен 7% (что соответствует целевому уровню), коэффициент вариабельности глюкозы — 28,6%. Хочется отметить, что эксперты считают целевым коэффициент вариабельности глюкозы менее 36%. Таким образом, пациент имеет целевые показатели GMI и вариабельности.

Отметьте вклад пациента в управление своим заболеванием Продолжайте оптимизировать текущую терапию и поддерживайте изменения в образе жизни.

Перейти к шагу 2

Шаг 2: Определите основные точки приложения усилий

Амбулаторный профиль глюкозы (AGP)

Суточные профили глюкозы

Основными проблемами у данного пациента являются ночные и вечерние гипогликемии (слишком много базального инсулина), а также постпрандиальная гипергликемия после основных приемов пищи, чаще после завтрака и после ужина (неадекватная доза прандиального инсулина).

Ищите закономерности в возникновении слишком низкого или наоборот высокого уровня глюкозы, а также различия между ними в зависимости от дня недели (например, будни и выходные).

Перейти к шагу 3

Шаг 3: Совместная работа с пациентом по достижению целей

Какие действия следует предпринять в данном случае?

Необходимо скорректировать ночные и вечерние гипогликемии. Их наличие указывает на слишком высокую дозу базального инсулина. Поэтому пациенту была уменьшена доза базального инсулина.
Постпрандиальные гипергликемии после основных приемов пищи (чаще после завтрака и после ужина) свидетельствуют о неадекватно подобранной дозе прандиального инсулина. Поэтому пациенту был проведен курс обучения по расчету прандиального инсулина на основные приемы пищи.
Следует стремиться к увеличению доли зеленого и уменьшению доли красного цвета в графиках (в первую очередь сосредоточьтесь на гипогликемии). Также помните про цель — «плоский, узкий, в диапазоне».

Следующий пациент

К выбору пациента

Мужчина, 69 лет,

СД 2 типа более

10 лет⁷

Анамнез заболевания:

СД 2 типа был диагностирован в 2013 году.

При постановке диагноза:

вес 101 кг, НbА1с 8,9%, гликемия натощак 8,2 ммоль/л. Пациенту была назначена диета в сочетании с физическими нагрузками. Из лекарственной терапии — фиксированная комбинация иДПП-4 с метформином 50/1000 мг 2 раза в сутки.

Через четыре года:

вес 100–102 кг, НbА1с 8,5%, гликемия натощак 8,9–10,0 ммоль/л, после приема пищи — до 15 ммоль/л. Выявлены поздние осложнения СД 2 типа: диабетическая непролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия, ХБП С3а, диабетическая полинейропатия. К терапии добавлен препарат из группы ПСМ в максимальной дозе.

Статус на момент осмотра:

Рост 172 см, вес 98 кг, ИМТ 33,1 кг/м². Священник. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Режим дня и диету не соблюдает, питание нерегулярное, обильный прием углеводов, не принимает пищу, содержащую животный белок.

Осложнения сахарного диабета:

Диабетическая непролиферативная ретинопатия. Диабетическая нефропатия, ХБП С3а. Диабетическая полинейропатия.

Терапия:

Получает пероральную сахароснижающую терапию: фиксированная комбинация иДПП-4 с метформином 50/1000 мг 2 раза в сутки и препарат из группы ПСМ в максимальной дозе.

Шаг 1: Определите необходимость принятия мер на основе оценки показателей времени в диапазонах

* Не все системы НМГ дают возможность оценить ВВД и ВНД по уровням.

Требуется ли принятие мер?

Выберите один вариант ответа

Да Нет

Продолжить

Вы правы! Не совсем так.

Время нахождения в целевом диапазоне составляет 46%, что не соответствует рекомендованному экспертами диапазону (от 70% и более).

Также мы видим, что 3% времени пациент находится в зоне гипогликемии со значением ниже 3,9. Наличие глубоких клинически значимых гипогликемий очень опасно в отношении развития неблагоприятных последствий для пациентов как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и когнитивной дисфункции.

51% времени пациент находился в зоне гипергликемии с уровнем глюкозы выше 10 ммоль/л, что не соответствует целевым значениям, которые рекомендованы экспертами.

Средний уровень глюкозы равен 10,7 ммоль/л, GMI равен 8,4% (что не соответствует целевому уровню).

Перейти к шагу 2

Шаг 2: Определите основные точки приложения усилий

Основными проблемами у пациента являются дневные и вечерние гипогликемии (после приема ПСМ), а также постпрандиальная гипергликемия в ночные часы и после основных приемов пищи (свидетельствует о недостатке базального компонента).

Ищите закономерности в тенденциях снижения и повышения уровня глюкозы, а также различия между ними в зависимости от дня недели (например, будни и выходные).

Перейти к шагу 3

Шаг 3: Совместная работа с пациентом по достижению целей

Какие действия следует предпринять в данном случае?

Скорректировать дневные и вечерние гипогликемии. Так как у этого пациента гипогликемии возникали после приема ПСМ, было принято решение отменить ему препараты данной группы.
Гипергликемии в ночные часы и в промежутке между основными приемами пищи свидетельствуют о недостатке базального компонента. У данного пациента было принято решение о старте терапии фиксированной комбинацией арГПП-1 и базальным инсулином 10 ЕД с последующей коррекцией дозы.
Следует стремиться к увеличению доли зеленого и уменьшению доли красного цвета в графиках (в первую очередь сосредоточьтесь на гипогликемии). Также помните про цель — «плоский, узкий, в диапазоне».

Danne T., Nimri R., Battelino T., Bergenstal R. M. et al. International consensus on use of CGM. Diabetes Care 2017; 40: 1631–1640.
Battelino T., Danne T., Bergenstal RM, et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593-1603. Diabetes Association, 7 June 2019. https://doi.org/10.2337/dci19-0028.
ADA Chapter 6: Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021; 44 (Suppl. 1): S73–S84.
Riddlesworth TD, Beck RW, Gal RL, Connor CG, Bergenstal RM, Lee S, Willi SM. Optimal Sampling Duration for Continuous Glucose Monitoring to Determine Long-Term Glycemic Control. Diabetes Technol Ther. 2018 Apr;20(4):314-316. doi: 10.1089/dia.2017.0455. Epub 2018 Mar 22. PMID: 29565197
Battelino T., Alexander C. M., Amiel S. A., Arreaza-Rubin G., Beck R. W., Bergenstal R. M., Buckingham B. A.,Carroll J., Ceriello A., Chow E., Choudhary P., Close K., Danne T., Dutta S.,  Gabbay R., Garg S., Heverly J., HirschI. B., Kader T., Kenney J., Kovatchev B., Laffel L., Maahs D., Mathieu C., Mauricio D., Nimri R., Nishimura R., Scharf M., Del Prato S., Renard E., Rosenstock J., Saboo B., Ueki K., Umpierrez G. E., Weinzimer S. A., Phillip M. Continuous glucose monitoring and metrics for clinical trials: an international consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol.  2023 Jan; 11 (1): 42-57. doi: 10.1016/S2213-8587(22)00319-9. Epub 2022 Dec 6. PMID: 36493795.
Электронный ресурс: www.AGPreport.org. Дата обращения: 06.10.2023.
Из личного архива к. м. н., доцента кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России Натальи Альбертовны Черниковой, 2023 год.

MAT-RU-2303328-1.0-10.2023

Оцените результаты НМГ пациента с СД 2 типа с первого взгляда

Согласно консенсусу, с 2019 года необходимо учитывать 10 основных показателей1-3:

Как выглядит отчет НМГ

Отчет по результатам суточного мониторирования*6

Результаты НМГ: как оценить с первого взгляда

Статистика по уровням глюкозы и целевые диапазоны

Время в диапазонах

Амбулаторный профиль глюкозы (AGP)

Суточные профили глюкозы

Оценка данных НМГ пациентом: что нужно знать

Отчет AGP

Амбулаторный профиль глюкозы (AGP)

Как эффективно интерпретировать отчет НМГ в 3 простых шага

1. Определить

2. Где

3. Действовать

Примеры из реальной практики

Шаг 1: Определите необходимость принятия мер на основе оценки показателей времени в диапазонах

Вы правы! Не совсем так.

Шаг 2: Определите основные точки приложения усилий

Амбулаторный профиль глюкозы (AGP)

Суточные профили глюкозы

Шаг 3: Совместная работа с пациентом по достижению целей

Какие действия следует предпринять в данном случае?

Шаг 1: Определите необходимость принятия мер на основе оценки показателей времени в диапазонах

Вы правы! Не совсем так.

Шаг 2: Определите основные точки приложения усилий

Шаг 3: Совместная работа с пациентом по достижению целей

Какие действия следует предпринять в данном случае?

Уровень глюкозы быстро повышается

Уровень глюкозы повышается

Уровень глюкозы стабилен/изменяется медленно

Уровень глюкозы снижается

Уровень глюкозы быстро снижается

Источники

Поделиться

Вас может заинтересовать

Видео

Исследования

Статьи

Видео

Исследования

Статьи

Видео

Исследования

Статьи

Внимание, вы собираетесь перейти по внешней ссылке

Согласно консенсусу, с 2019 года необходимо учитывать 10 основных показателей^1-3:

Отчет по результатам суточного мониторирования^*6