Оцените результаты НМГ пациента с СД 2 типа с первого взгляда — Docsfera.ru
SANOFI

Оцените результаты НМГ пациента с СД 2 типа с первого взгляда

Черникова Наталья Альбертовна

к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, г. Москва

icon

Примите участие в визуальном квесте по анализу и интерпретации отчетов НМГ у пациентов с СД 2 типа, подготовленном к. м. н., доцентом Натальей Альбертовной Черниковой.

preview
Кликните на номера или кружки, чтобы перейти к нужному шагу.
steps-map
step-preview step-preview
СТАРТ
step-preview step-preview
ШАГ 1
Знакомство с основными показателями НМГ
step-preview step-preview
ШАГ 2
Как выглядит отчет НМГ
step-preview step-preview
ШАГ 3
Результаты НМГ: как оценить с первого взгляда
step-preview step-preview
ШАГ 4
Примеры из реальной практики
Назад к карте

Согласно консенсусу, с 2019 года необходимо учитывать 10 основных показателей1-3:

  1. Количество дней эксплуатации НМГ (минимум 10-14 дней)
  2. Процент времени, в течение которого НМГ активен (минимум 70% данных за 14 дней)
  3. Средний уровень глюкозы
  4. GMI (индикатор контроля уровня глюкозы)
  5. Коэффициент вариабельности уровня глюкозы (%CV) ≤36%
  6. ВВД: % времени > 13,9 ммоль/л (уровень 2)
  7. ВВД: % времени 10,1–13,9 ммоль/л (уровень 1)
  8. ВЦД: % времени 3,9–10,0 ммоль/л
  9. ВНД: % времени 3,0–3,8 ммоль/л (уровень 1)
  10. ВНД: % времени < 3,0 ммоль/л (уровень 2)
preview
Начинать нужно с оценки количества дней эксплуатации НМГ. Должно быть не менее 10 дней наблюдения, оптимально 14 дней.
preview
Проводились разные сравнения: 3, 7 и 14 дней мониторинга. Результаты сравнения показали, что для оценки гликемического контроля за 3 месяца, необходимы данные за 14 дней, что позволяет спрогнозировать средний уровень глюкозы и HbA1c4,5.
Продолжить
Назад к карте

Как выглядит отчет НМГ

preview
Врач может работать с данными пациента, составляя отчеты в любое время и в любом месте удаленно, если есть доступ в интернет. Набор отчетов врач может сформировать за любой интересующий его период и при необходимости оценивать данные в динамике.
preview
На примере отчета по результатам суточного мониторирования наглядно представлены основные шаги по анализу полученных данных. 10 простых шагов позволят составить полное представление о состоянии углеводного обмена пациента и его мотивированности.

Отчет по результатам суточного мониторирования*6

scheme-preview
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Продолжить
Назад к карте

Результаты НМГ: как оценить с первого взгляда

Давайте более детально посмотрим на каждый из оцениваемых параметров.
preview
Кликните на этап, обозначенный цифрой в зеленом кружке, чтобы узнать больше.

Статистика по уровням глюкозы и целевые диапазоны

scheme-preview
1

Время в диапазонах

scheme-preview
2

Амбулаторный профиль глюкозы (AGP)

scheme-preview
3

Суточные профили глюкозы

Каждый суточный профиль представляет собой период от полуночи до полуночи, а дата отображается в верхнем левом углу.
scheme-preview
4

Оценка данных НМГ пациентом: что нужно знать

Пациент получает возможность оценивать свои данные в реальном времени. Задача врача — научить пациента правильно это делать: оценивать уровень глюкозы, работать со стрелками тенденций.
preview
Кликните на пояснения, чтобы узнать больше
scheme-preview
1
2
3
Данные НМГ накапливаются. Каждые 14 дней как врач, так и пациент могут формировать отчеты и ретроспективно анализировать данные. Врач может помочь пациенту скорректировать фармакотерапию, анализируя полученные данные по тем трендам, о которых говорилось выше.
preview
Проверьте себя: какие показатели на профиле глюкозы ниже требуют корректировки?
Кликабельные области меняют цвет при наведении курсора.

Отчет AGP

Время в диапазонах
Целевые значения для пациентов с СД 1 типа и СД 2 типа
scheme-preview
Очень высокий 15%
Высокий 28%
Целевой диапазон 51%
Низкий 4%
Очень низкий 2%
Вариабельность глюкозы 41,0%
Определяется как коэффициент
вариации в процентах (% CV)
Индикатор контроля уровня глюкозы (GMI) 7,4%
Цель < 7%
Средний уровень глюкозы 9,5 ммоль/л
Цель < 8,5 ммоль/л

Амбулаторный профиль глюкозы (AGP)

AGP представляет собой сводные данные по значениям содержания глюкозы за отчетный период, при этом медиана (50%) и другие процентили показаны таким образом, как будто они были определены в течение одного дня.

scheme-preview

Как эффективно интерпретировать отчет НМГ в 3 простых шага

preview

1. Определить

Определите необходимость принятия мер на основе оценки показателей времени в диапазонах.

2. Где

Определите основные точки приложения усилий.

3. Действовать

Совместная работа с пациентом по достижению целей.

Продолжить
Назад к карте

Примеры из реальной практики

Чтобы узнать историю пациента и помочь расшифровать его отчет НМГ, жмите на кнопку
preview

Мужчина, 53 года, СД 2 типа более 10 лет

Получает базис-болюсную инсулинотерапию7.

preview

Мужчина, 69 лет, СД 2 типа более 10 лет

Получает пероральную сахароснижающую терапию7.

К выбору пациента
preview

Мужчина, 53 года,

СД 2 типа более

10 лет7

Особенности пациента:

Лабильное течение сахарного диабета. Пациент очень боится гипогликемий и плохо их распознает, поэтому чаще перестраховывается и уменьшает дозу прандиального инсулина. Использует систему непрерывного мониторирования глюкозы в течение двух лет, которая помогает ему управлять своим заболеванием.

Осложнения сахарного диабета:

Диабетическая полинейропатия.

Терапия:

Получает базис-болюсную инсулинотерапию:

  • базальный аналог инсулина второго поколения — 28 ЕД в 22 часа,
  • ультракороткий аналог инсулина: перед завтраком: на 1 ХЕ — 2 ЕД инсулина, перед обедом: на 1 ХЕ — 1,5 ЕД инсулина, перед ужином: на 1 ХЕ — 1 ЕД инсулина.

Шаг 1: Определите необходимость принятия мер на основе оценки показателей времени в диапазонах

preview
Требуется ли принятие мер?
Выберите один вариант ответа
Продолжить

Вы правы! Не совсем так.

Время нахождения в целевом диапазоне составляет 69%, что не соответствует рекомендованному экспертами диапазону (от 70% и более).

Также мы видим, что 2% времени пациент находится в зоне гипогликемии со значением ниже 3,9, но не ниже 3 ммоль/л и еще 2% в диапазоне очень низкой глюкозы со значением ниже 3 ммоль/л. Наличие глубоких клинически значимых гипогликемий очень опасно в отношении развития неблагоприятных последствий для пациентов как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и когнитивной дисфункции.

26% времени пациент находился в зоне умеренной гипергликемии с уровнем глюкозы выше 10 ммоль/л, но не выше 13,9 ммоль/л и всего лишь 1% времени в зоне выраженной гипергликемии с уровнем глюкозы выше 13,9 ммоль/л, что чуть больше рекомендованных экспертами целевых диапазонов.

Средний уровень глюкозы равен 8,6 ммоль/л, GMI равен 7% (что соответствует целевому уровню), коэффициент вариабельности глюкозы — 28,6%. Хочется отметить, что эксперты считают целевым коэффициент вариабельности глюкозы менее 36%. Таким образом, пациент имеет целевые показатели GMI и вариабельности.

preview
Отметьте вклад пациента в управление своим заболеванием Продолжайте оптимизировать текущую терапию и поддерживайте изменения в образе жизни.
Перейти к шагу 2

Шаг 2: Определите основные точки приложения усилий

Амбулаторный профиль глюкозы (AGP)

AGP представляет собой сводные данные по значениям содержания глюкозы за отчетный период, при этом медиана (50%) и другие процентили показаны таким образом, как будто они были определены в течение одного дня.
scheme-preview scheme-preview

Суточные профили глюкозы

Каждый суточный профиль представляет собой период от полуночи до полуночи, а дата отображается в верхнем левом углу.
scheme-preview scheme-preview
Основными проблемами у данного пациента являются ночные и вечерние гипогликемии (слишком много базального инсулина), а также постпрандиальная гипергликемия после основных приемов пищи, чаще после завтрака и после ужина (неадекватная доза прандиального инсулина).
preview
Ищите закономерности в возникновении слишком низкого или наоборот высокого уровня глюкозы, а также различия между ними в зависимости от дня недели (например, будни и выходные).
Назад
Перейти к шагу 3

Шаг 3: Совместная работа с пациентом по достижению целей

Какие действия следует предпринять в данном случае?

preview
  1. Необходимо скорректировать ночные и вечерние гипогликемии. Их наличие указывает на слишком высокую дозу базального инсулина. Поэтому пациенту была уменьшена доза базального инсулина.
  2. Постпрандиальные гипергликемии после основных приемов пищи (чаще после завтрака и после ужина) свидетельствуют о неадекватно подобранной дозе прандиального инсулина. Поэтому пациенту был проведен курс обучения по расчету прандиального инсулина на основные приемы пищи.
  3. Следует стремиться к увеличению доли зеленого и уменьшению доли красного цвета в графиках (в первую очередь сосредоточьтесь на гипогликемии). Также помните про цель — «плоский, узкий, в диапазоне».
Назад
Следующий пациент
К выбору пациента
preview

Мужчина, 69 лет,

СД 2 типа более

10 лет7

Анамнез заболевания:

СД 2 типа был диагностирован в 2013 году.

При постановке диагноза:

вес 101 кг, НbА1с 8,9%, гликемия натощак 8,2 ммоль/л. Пациенту была назначена диета в сочетании с физическими нагрузками. Из лекарственной терапии — фиксированная комбинация иДПП-4 с метформином 50/1000 мг 2 раза в сутки.

Через четыре года:

вес 100–102 кг, НbА1с 8,5%, гликемия натощак 8,9–10,0 ммоль/л, после приема пищи — до 15 ммоль/л. Выявлены поздние осложнения СД 2 типа: диабетическая непролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия, ХБП С3а, диабетическая полинейропатия. К терапии добавлен препарат из группы ПСМ в максимальной дозе.

Статус на момент осмотра:

Рост 172 см, вес 98 кг, ИМТ 33,1 кг/м2. Священник. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Режим дня и диету не соблюдает, питание нерегулярное, обильный прием углеводов, не принимает пищу, содержащую животный белок.

Осложнения сахарного диабета:

Диабетическая непролиферативная ретинопатия. Диабетическая нефропатия, ХБП С3а. Диабетическая полинейропатия.

Терапия:

Получает пероральную сахароснижающую терапию: фиксированная комбинация иДПП-4 с метформином 50/1000 мг 2 раза в сутки и препарат из группы ПСМ в максимальной дозе.

Шаг 1: Определите необходимость принятия мер на основе оценки показателей времени в диапазонах

preview
preview

* Не все системы НМГ дают возможность оценить ВВД и ВНД по уровням.

Требуется ли принятие мер?
Выберите один вариант ответа
Продолжить

Вы правы! Не совсем так.

Время нахождения в целевом диапазоне составляет 46%, что не соответствует рекомендованному экспертами диапазону (от 70% и более).

Также мы видим, что 3% времени пациент находится в зоне гипогликемии со значением ниже 3,9. Наличие глубоких клинически значимых гипогликемий очень опасно в отношении развития неблагоприятных последствий для пациентов как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и когнитивной дисфункции.

51% времени пациент находился в зоне гипергликемии с уровнем глюкозы выше 10 ммоль/л, что не соответствует целевым значениям, которые рекомендованы экспертами.

Средний уровень глюкозы равен 10,7 ммоль/л, GMI равен 8,4% (что не соответствует целевому уровню).

Перейти к шагу 2

Шаг 2: Определите основные точки приложения усилий

scheme-preview scheme-preview
scheme-preview scheme-preview
Основными проблемами у пациента являются дневные и вечерние гипогликемии (после приема ПСМ), а также постпрандиальная гипергликемия в ночные часы и после основных приемов пищи (свидетельствует о недостатке базального компонента).
preview
Ищите закономерности в тенденциях снижения и повышения уровня глюкозы, а также различия между ними в зависимости от дня недели (например, будни и выходные).
Назад
Перейти к шагу 3

Шаг 3: Совместная работа с пациентом по достижению целей

Какие действия следует предпринять в данном случае?

preview
  1. Скорректировать дневные и вечерние гипогликемии. Так как у этого пациента гипогликемии возникали после приема ПСМ, было принято решение отменить ему препараты данной группы.
  2. Гипергликемии в ночные часы и в промежутке между основными приемами пищи свидетельствуют о недостатке базального компонента. У данного пациента было принято решение о старте терапии фиксированной комбинацией арГПП-1 и базальным инсулином 10 ЕД с последующей коррекцией дозы.
  3. Следует стремиться к увеличению доли зеленого и уменьшению доли красного цвета в графиках (в первую очередь сосредоточьтесь на гипогликемии). Также помните про цель — «плоский, узкий, в диапазоне».
Назад
Закрыть
СТАТИСТИКА ПО УРОВНЯМ ГЛЮКОЗЫ И ЦЕЛЕВЫЕ ДИАПАЗОНЫ
В соответствии с Международным консенсусом по времени в целевом диапазоне2.
preview
В этой части отчета Вы можете увидеть распределение показателей уровней глюкозы.
Закрыть
ВРЕМЯ В ДИАПАЗОНАХ
Показывает, сколько времени пациент проводит в целевом диапазоне и вне его.
preview
Позволяет провести индивидуальную оценку времени в целевом диапазоне пациента.
Закрыть
АМБУЛАТОРНЫЙ ПРОФИЛЬ ГЛЮКОЗЫ (AGP)
Вы сразу видите проблемные области на графике, когда пациент находится вне целевого диапазона.
preview
Анализируя амбулаторный профиль глюкозы, врач видит проблемные области на графике пациента, которые необходимо корректировать.
Закрыть
СУТОЧНЫЕ ПРОФИЛИ ГЛЮКОЗЫ
Для детальной оценки причин выявленных отклонений.
preview
Очень удобно для детального просмотра отклонений кривой уровня глюкозы крови у пациента.
Закрыть
preview
Очень удобно для детального просмотра отклонений уровня глюкозы крови у пациента.
Закрыть
preview
preview

Уровень глюкозы быстро повышается

Этот тренд свидетельствует о резком повышении уровня глюкозы на > 0,1 ммоль/л в минуту; Увеличение на > 3 ммоль/л за 30 минут.
preview

Уровень глюкозы повышается

Этот тренд свидетельствует о резком повышении уровня глюкозы на 0,06–0,1 ммоль/л в минуту; Увеличение на 2–3 ммоль/л за 30 минут.
preview

Уровень глюкозы стабилен/изменяется медленно

Этот тренд свидетельствует о стабильном/медленном изменении уровня глюкозы менее, чем на 0,06 ммоль/л в минуту.
preview

Уровень глюкозы снижается

Этот тренд свидетельствует о снижении уровня глюкозы на 0,06 ммоль/л – 0,1 ммоль/л в минуту; Уменьшение на 2–3 ммоль/л за 30 минут.
preview

Уровень глюкозы быстро снижается

Этот тренд свидетельствует о резком снижении уровня глюкозы более чем на 0,1 ммоль/л в минуту; Уменьшение на > 3 ммоль/л за 30 минут.
Закрыть
preview
Линия изменения уровня глюкозы показывает уровень повышения или снижения глюкозы.

Источники

  1. Danne T., Nimri R., Battelino T., Bergenstal R. M. et al. International consensus on use of CGM. Diabetes Care 2017; 40: 1631–1640.
  2. Battelino T., Danne T., Bergenstal RM, et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care. 2019; 42(8): 1593-1603. Diabetes Association, 7 June 2019. https://doi.org/10.2337/dci19-0028.
  3. ADA Chapter 6: Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021; 44 (Suppl. 1): S73–S84.
  4. Riddlesworth TD, Beck RW, Gal RL, Connor CG, Bergenstal RM, Lee S, Willi SM. Optimal Sampling Duration for Continuous Glucose Monitoring to Determine Long-Term Glycemic Control. Diabetes Technol Ther. 2018 Apr;20(4):314-316. doi: 10.1089/dia.2017.0455. Epub 2018 Mar 22. PMID: 29565197
  5. Battelino T., Alexander C. M., Amiel S. A., Arreaza-Rubin G., Beck R. W., Bergenstal R. M., Buckingham B. A.,Carroll J., Ceriello A., Chow E., Choudhary P., Close K., Danne T., Dutta S., 
Gabbay R., Garg S., Heverly J., HirschI. B., Kader T., Kenney J., Kovatchev B., Laffel L., Maahs D., Mathieu C., Mauricio D., Nimri R., Nishimura R., Scharf M., Del Prato S., Renard E., Rosenstock J., Saboo B., Ueki K., Umpierrez G. E., Weinzimer S. A., Phillip M. Continuous glucose monitoring and metrics for clinical trials: an international consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol. 
2023 Jan; 11 (1): 42-57. doi: 10.1016/S2213-8587(22)00319-9. Epub 2022 Dec 6. PMID: 36493795.
  6. Электронный ресурс: www.AGPreport.org. Дата обращения: 06.10.2023.
  7. Из личного архива к. м. н., доцента кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России Натальи Альбертовны Черниковой, 2023 год.

Вас может заинтересовать

Присоединитесь к запланированной онлайн-презентации