Право врача на защиту: на чьей стороне в конфликтных ситуациях медучреждение

В 2012 году медицинские работники в России перестали по закону оказывать помощь пациентам, а вместо этого начали предоставлять им услуги в сфере здравоохранения. С этого года закон «О защите прав потребителей» начал распространяться на медицину без всякой адаптации к специфике отрасли¹.

А поскольку оказание медицинских услуг всегда связано с определенным воздействием на тонкую и неоднозначную сферу здоровья человека, медики оказались в уязвимом положении. Появилось гораздо больше поводов предъявлять им претензии, хотя бы уже потому, что практически не существует методов лечения или лекарств без побочных эффектов. Именно с этого периода отмечается рост количества жалоб и судебных исков от пациентов. Практика показывает, что многие врачи не обладают даже базовыми юридическими познаниями в области собственных прав и не знают, как себя защищать². В связи с этим особенно важна позиция медицинского учреждения. На чьей стороне оно чаще всего оказывается в конфликтных ситуациях, и почему так происходит? Попробуем в этом разобраться.

Суровая буква закона

Конфликтные ситуации с пациентами неизбежны время от времени в любом медицинском учреждении. Если возникает подозрение, что медицинская помощь оказана некачественно, на первом этапе в самом медучреждении в рамках внутреннего контроля собирается врачебная комиссия³. В ее компетенции установить степень вины (или признать невиновность) тех или иных медицинских работников. Комиссия может привлечь виновных только к дисциплинарной ответственности. Если в отношении пациента наступили более значительные последствия, подпадающие под статьи 118, 109 УК РФ (причинение тяжкого вреда или смерти по неосторожности), статью 239 УК РФ (оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности) или статью 235 УК РФ (незаконное осуществление медицинской деятельности), то к делу могут подключиться следственные органы, если пострадавший или родственники подадут соответствующее заявление, либо проверку могут провести по факту.

Заявитель также может возбудить дело в гражданско-правовом порядке. Уголовную ответственность будет нести конкретный человек или люди (врачи, медсестры, техники, отвечавшие за неисправное оборудование и т. д.), гражданско-правовую — медицинское учреждение. Если вину клиники докажут в судебном порядке, то впоследствии это учреждение вправе, в свою очередь, предъявить требования конкретному работнику. Правовые взаимоотношения между врачом и медицинским учреждением регулируются трудовыми договорами и должностными инструкциями. В некоторых учреждениях имеются правила поведения врача и другие нормативные акты либо отдельные договоры, касающиеся, к примеру, разделения материальной ответственности. Врачу полезно внимательно изучить все эти документы и четко понять, что именно входит в сферу его ответственности, а за что отвечает медицинское учреждение.

Врач является участником трудового договора, у него есть право, к примеру, предлагать какие-то собственные правки, изменять условия, добавлять дополнительные пункты в этот договор. Опытный, квалифицированный врач, в услугах которого медицинское учреждение заинтересовано, может рассчитывать на его поддержку в конфликтных ситуациях с пациентами. Например, в случае совершения ошибки или при гораздо более распространенных неоднозначных моментах в общении с больными (жалобы на неэффективность выписанного лекарства, которое пациент не принимал вовремя или ухудшение состояния здоровья при лечении из-за наличия в анамнезе патологий, о которых больной ранее умолчал), либо явно необоснованных претензиях.

От ошибок никто не застрахован

Не существует врачей, даже самых авторитетных и знаменитых, которые бы никогда не ошибались, равно как и специалистов в любой другой отрасли. Жесткая, но очень верная медицинская пословица гласит: у каждого хирурга — свое кладбище. Конечно, ошибки врачей порой дорого обходятся пациентам и их родственникам, но они неизбежны и будут происходить всегда. А их квалифицированный анализ помогает сокращать число таких происшествий и повышать качество медицинской помощи. Такой анализ важен прежде всего для самого врача, который, учитывая этот опыт, может стать более внимательным и компетентным. К допустившему ошибку врачу могут применяться различные меры дисциплинарного воздействия в зависимости от величины ошибки и ее последствий. Однако их конечной целью не должно являться стремление всеми силами покарать квалифицированного специалиста и препятствовать его дальнейшей работе и профессиональному развитию — подобное наказание не в интересах будущих пациентов, здоровье которых он призван укреплять.

Оптимально, когда официальная позиция медицинского учреждения формируется на основе адекватности дисциплинарного взыскания врача, анализа совершенной ошибки и ее недопущения в будущем. При таких учреждениях, как правило, существуют врачебные комиссии, которые рассматривают конфликтные ситуации и выносят свои решения. Правом проведения расследований врачебных ошибок обладают Росздравнадзор и страховые компании по заявлению пациентов или их родственников, либо по собственной инициативе. При наступлении тяжелых последствий оказания медпомощи проверки осуществляют судебно-медицинские эксперты Следственного комитета. Однако именно руководство медицинским учреждением первым вступает в контакт с недовольным пациентом или его родственниками. И от этого общения часто зависит то, будет ли ситуация развиваться далее по нарастающей или ее получится урегулировать.

В обществе распространена точка зрения, что в поликлиниках или больницах чуть ли не круговая порука, когда руководство медицинского учреждения непременно покрывает любые действия медицинских работников, якобы всегда стеной стоит за «своих». В реальности многое зависит от личных отношений между руководством и медработниками, а также обстоятельств каждой конкретной ситуации.

Когда главврач обеспечивает тыл

Да, врачебные ошибки бывают, но намного чаще в медучреждениях возникают конфликты, вызванные добросовестными заблуждениями пациентов или их родственников, завышенными ожиданиями в отношении врачебной помощи, либо иными обстоятельствами⁴. Так, осенью 2022 года в социальных сетях жители Ярославля обсуждали историю женщины 1929 года рождения, которую в тяжелом состоянии несколько раз переводили из одного медучреждения в другое. Родственники предположили, что эти неоднократные переезды, затруднявшие процесс лечения, и стали причиной летального исхода. На врача областной больницы, который изначально вел эту женщину, обрушилась жесткая критика. Однако на его защиту встал директор медучреждения, который отметил, что в действиях медика не было ошибок, и перевод в другую больницу был необходим, потому что у пациентки выявили коронавирусную инфекцию⁵. Сам лечащий врач трудится в больнице уже 25 лет, а разбиравшиеся в данной истории эксперты и сотрудники правоохранительных органов никаких нарушений также не нашли.

Пациенты могут выражать недовольство продолжительностью приема у врача, эффективностью назначаемых лекарств или проводимых манипуляций, а также многими другими аспектами. Зачастую вероятность конфликта зависит от уровня воспитанности каждого человека, его психологического благополучия и коммуникабельности. Если врач чувствует надежный тыл и знает, что руководство медучреждения поддержит его, то будет больше уверен в своих силах, что очень важно в его работе. Позиция главврача здесь является мощным стабилизирующим фактором.

Увы, немало примеров и того, когда глава медучреждения ведет себя авторитарно, выстраивая отношения с подчиненными на основе жестких дисциплинарных санкций, используя некорректный стиль общения, а порой и откровенные угрозы. Ожидать поддержки от руководства в этом случае врачу не приходится, и его внимание в итоге может быть сосредоточено не на главных задачах (профилактика, диагностика, лечение заболеваний), а на второстепенном, то есть исключении любых возможных конфликтных ситуаций. Очевидно, что это не в интересах пациентов.

Систему можно совершенствовать

Конфликтные ситуации между врачами и пациентами возникают в любой стране, и полностью избежать их невозможно. Однако вполне реально усовершенствовать существующую систему. Рассмотрим, как с этой проблемой справляются в некоторых государствах. К примеру, в ряде стран, включая США, Швецию и Германию, все практикующие врачи имеют личные страховки, которые покрывают материальный ущерб от возможных врачебных ошибок⁶. Следовательно, страховая компания своими силами проводит расследование и разбирается с претензиями пациентов или их родственников. Это значительно снижает уровень давления на руководство медучреждения или на самого врача, поскольку подавшие претензии уже напрямую не общаются ни с медиками, ни с их руководителями. Выгода подобной системы очевидна, ее можно сравнить со страхованием гражданской ответственности автовладельцев. Если ранее виновник аварии (ДТП) должен был из собственных средств выделять компенсации пострадавшим, оплачивать дорогостоящий ремонт, экспертизы, нести судебные расходы, то теперь все затраты берет на себя страховая компания. Ее опытные юристы стремятся к тому, чтобы претензии были обоснованными, страховщики освобождают автовладельцев от большого количества проблем и почти всех расходов (кроме оплаты собственно страховки). То же самое происходит в тех странах, где в обязательном порядке страхуется профессиональная ответственность врачей. Где-то (к примеру, в США) медики сами оплачивают эти страховки (тратя на это до 7–10 % от своего дохода), где-то их стоимость покрывает медучреждение, либо сумма автоматически вычитается из зарплаты врача⁶. В любом случае, диалог с пациентом и родственниками, оценку обоснованности их претензий, обсуждение возможных компенсаций и их выплаты берет на себя страховая компания — врачи от этого освобождаются, чтобы продолжать нормально работать.

Но такая система тоже не идеальна. Страховка покрывает только ту область работы врача, в которой он имеет специализацию. К примеру, если это врач-уролог, то будут компенсированы только неблагоприятные последствия от его ошибочных действий в сфере оказания урологической помощи. Если страховая компания выяснит, что врач хотя бы на один шаг уклонился в сторону другой специализации (к примеру, выдал рекомендацию из сферы терапевта или кардиолога), то всю материальную ответственность уже придется нести медучреждению или самому врачу лично. А это приводит к тому, что медики стараются работать строго в области своей специализации, так что пациенту для установления диагноза и получения назначения порой приходится обойти десятки разных специалистов. Очень просто запутаться в таком объеме полученной информации при попытке свести ее воедино и систематизировать.

Перемены назрели

Со стороны медицинского сообщества России все чаще звучат предложения усовершенствовать и систему судебно-медицинской экспертизы (СМЭ), устанавливающую степень ответственности медработников⁷. Сам факт того, что эксперты работают прямо в составе Следственного комитета, чуть ли не в соседних со следователями кабинетах, в некоторых случаях вызывает сомнения в объективности выдаваемых ими заключений⁸. Особенно когда предметом экспертизы становятся узкоспециальные области медицины, представителей которых среди экспертов СМЭ нет. Один из вариантов решения вопроса — создание органа независимой экспертизы в составе Национальной медицинской палаты. Также раздаются предложения проводить обезличенные экспертизы (без указания фамилий врачей и пациентов, а также названий медучреждений), либо передавать их в органы СМЭ соседних регионов⁹.

Что касается позиции руководства медучреждения по отношению к действиям медицинских работников, то помимо нормативных актов и документов значительное влияние оказывают личные отношения между главврачом и медиками. Там, где они выстроены на основе взаимного уважения, профессионализма и корректности, уровень оказания медицинской помощи оказывается выше, что в прямых интересах пациентов¹⁰. Вероятно, необходимо иметь эффективный орган, подобный профсоюзу, экспертному совету или конфликтной комиссии, для решения возникающих во время работы взаимных претензий между руководством медучреждения и его сотрудниками, чтобы эти острые вопросы не выносились в публичную плоскость посредством соцсетей, открытых писем, обращений и жалоб, создающих негативный информационный фон. Орган этот должен быть независимым и обладать достаточными полномочиями.

Проведенное в 2021 году исследование показало, что только у 6 % российских врачей никогда не возникало конфликтных ситуаций с пациентами, только 15,7 % практикующих врачей не подвергались нападкам со стороны пациентов и их родственников¹¹. А значит, перемены давно назрели.