Результаты таргетной терапии при муковисцидозе в 2022 году

Медицинским сообществом и президентским фондом «Круг добра», который взял на себя ответственную задачу обеспечения пациентов детского возраста жизненно важными препаратами, была проделана колоссальная работа¹. За 12 месяцев таргетную терапию смогли получить около 1500 пациентов с муковисцидозом. У детей с муковисцидозом, наконец, появилась возможность контролировать свое заболевание, а их время вновь принадлежит только им, а не болезни².

Перед нами стоит еще много вызовов. Остается немало пациентов, которым только предстоит начать лечение таргетной терапией. Каждый год выявляются новые пациенты (120-150 в год), которым необходима незамедлительная ДНК диагностика и терапия. По данным исследований, один случай МВ диагностируется на каждые 9000 новорожденных³. Кроме того, продолжается диагностика заболевания по клиническим признакам. Это касается тех детей и взрослых, которые родились до старта неонатального скрининга⁴.

Всем, пациентам, кто уже получает новые препараты, требуется своевременное обеспечение ими и контроль эффективности и безопасности лечения. Это только начало долгого пути к полному контролю заболевания⁵.

Фото: Кондратьевой Елены Ивановны, опубликованное на сайте Медико-генетический научный центр имени...

Своим профессиональным взглядом на итоги года и дальнейшие задачи, которые стоят перед медицинским сообществом, поделилась Елена Ивановна Кондратьева, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, заведующая научно-клиническим отделом муковисцидоза Медико-генетического научного центра им. академика Н. П. Бочкова.

Результаты таргетной терапии при муковисцидозе для пациентов в России за 2022 год

«Через фонд «Круг добра» обеспечение препаратами от муковисцидоза одобрено больше, чем 1500 пациентам различного возраста от двух до восемнадцати лет. Это два препарата: ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор – для пациентов с шести лет с разными генотипами и ивакафтор + лумакафтор – с двух лет с самым частым генотипом в мире и РФ⁶. Эффективность обоих препаратов достаточно высокая, в полном соответствии с теми клиническими результатами, которые ранее были опубликованы. Мы видим, что улучшается физическое развитие детей, повышается функция легких, потовая проба, которая отражает функцию хлорных каналов клеток эпителия многих органов, снижается до пограничных результатов. Многие дети имеют показатели здоровых. Также отмечается уменьшение числа обострений и потребности в антибактериальной терапии. В течение пол года или за год терапии у пациентов исчезают проявления заболевания со стороны дыхательной системы. Исчезает гипертрофия слизистых пазух носа, что ведет к восстановлению носового дыхания, полипы в пазухах носа начинают уменьшаться и со временем исчезают. Повышается функция легких, исчезает кашель и мокрота.

При отсутствии эффективности от препарата ивакафтор + лумакафтор, мы переводим пациентов на новый комплексный препарат ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор.

Однако при высокой эффективности терапии, примерно у 20 процентов детей наблюдаются нежелательные побочные явления, но, как правило, в первые одну-две недели, и затем проходят без отмены препарата. У части пациентов мы бываем вынуждены временно отменять или снижать дозу препаратов при токсическом повреждении печени. Все это свидетельствует о необходимости контроля за терапией.»

Проблемы при применении таргетной терапии

«Проблемы, в основном, были связаны с тем, что таргетные препараты требуют постоянного динамического наблюдения, особенно в первые две недели, хотя нежелательные явления могут возникать и позже: через 6-10 месяцев приема препарата. Для организации динамического наблюдения требуются дополнительные штаты специалистов, а они пока не выделены. Во-вторых, требуется лабораторный контроль за состоянием печени. Биохимический анализ крови требуется проводить 5 раз в первый год терапии и 4 раза в год в последующий период. Потовая проба, которая оценивает эффективность терапии, должна проводиться не менее 4 раз в год. Во многих регионах, где нет организованного амбулаторного наблюдения пациентов, детей госпитализируют в стационар до 2-5 раз в год, а это может негативно сказаться на их состоянии, потому что пребывание в стационаре – это всегда риск бактериального инфицирования. Кроме того, порой отсутствуют индивидуальные боксированные палаты. Важно отметить, что потовая проба очень дорогостоящая, и мы столкнулись с тем, что сейчас по всей стране нет расходных материалов для ее проведения пациентам, кто уже находится на терапии. Расходы на потовую пробу не заложены в тариф ОМС при наблюдении пациента ни в амбулаторных, ни в стационарных условиях. Вот это просто беда. Оценить эффективность терапии у детей до 6 лет в большинстве случаев можно только с помощью данной пробы. Не везде в регионах регулярно проводится и спирометрия для оценки функции легких.»⁶

Перспективы развития терапии для пациентов с муковисцидозом

«Перспективы полностью зависят от возможности обеспечить не только детей и подростков, но и взрослых таргетной терапией. Функция легких у взрослых значительно ниже, чем у детей и для них это терапия спасения. Проблемой остается обеспечение препаратами пациентов после 19 лет.

Препарат ивакафтор + лумакафтор назначают в мире детям с 1 года (в РФ с 2 лет)^6,7, с 2 и 6 лет – препарат ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор⁶. Сейчас в стране есть ранняя диагностика муковисцидоза с помощью неонатального скрининга и возможность проведения ранней терапии, когда в легких детей еще не сформировались изменения, способные в будущем привести к сокращению жизни⁴. В настоящее время разрабатываются новые и более эффективные препараты, более удобные в применении, и мы ждем их появления.

К сожалению, нет препаратов для «тяжелых» генотипов (1 класс мутаций), и терапия для них еще только разрабатывается, а у нас в стране таких пациентов около 15%^8,9.

Конечно, наши надежды связаны с разработкой новых технологий. В мире и в нашем Медико-генетическом центре разрабатываются технологии редактирования генома. Надеемся на то, что в будущем они будут созданы.»

Как таргетная терапия меняет прежние подходы пациентам

«Конечно, на фоне таргетной терапии изменяется обычная терапия пациентов с муковисцидозом. Мы сейчас понимаем, что необходимо будет менять диету, потому что дети хорошо набирают и в весе, и в росте, и прежняя проблема дефицита веса и роста уходит. Соответственно, гиперкалорийная жировая диета, которая улучшает качество их жизни, теперь будет пересматриваться.

И, конечно, для нас очень важна группа детей с 2 до 6 лет, когда еще функцию легких не определишь из-за возраста детей, но надо все же понять, насколько лечение эффективно. Для детей раннего возраста может изменится потребность в терапии ферментами, согласно тем исследованиям, которые уже проведены. В настоящее время ясно, что чем раньше начать таргетную терапию, тем более она эффективна и может восстанавливаться даже функция поджелудочной железы. Но самое главное - это профилактика структурных изменений в легких и осложнений, которые определяют продолжительность жизни.

Наилучший эффект мы видим у тех пациентов, у которых идет значительное снижение потовой пробы – до нормализации. Видимо, необходимо пересматривать терапию, если функция потового канала будет полностью восстановлена, а структурные изменения легких не сформировались.»

Как создать благоприятные условия для пациентов с муковисцидозом

«Конечно, без помощи Фонда «Круг добра» ничего бы не было. Но хотелось бы донести до Министерства здравоохранения, что вся работа врачебного сообщества и «Круга добра» не будет эффективной без принятия необходимых организационных решений. Во многих регионах не хватает специалистов, которые знают муковисцидоз, могли бы правильно наблюдать пациентов и принимать верные решения, а обследование и коррекция терапии происходит только в стационарных условиях вне зависимости от отсутствия показаний к госпитализации.

Хотелось бы отметить, что в регистр пациентов с муковисцидозом РФ с момента старта таргетной терапии, внесено дополнение, которое позволяет анализировать в динамике состояние пациентов и все нежелательные побочные реакции. К сожалению, о нежелательных явлениях в большинстве случаев врачи не подают информацию в Росздравнадзор, а в регистре пациентов с муковисцидозом отмечают их. Мы видим по данным регистра и каждый день в нашей клинической практике, что нежелательных явлений много, но они, в основном, временные и часто связаны с тем, что впервые в жизни у ребенка начинает функционировать хлорный канал, поэтому возникает кашель, выделяется большое количество мокроты, может быть боль в животе, диарея и так далее. Это временные явления и мы научились с ними справляться, но о них пациентам необходимо рассказывать.

В настоящее время у нас есть клинические и методические рекомендации, регистр для оценки эффективности и безопасности терапии. Сейчас нужны организационные решения именно по динамическому наблюдению и по обеспечению расходными средствами для проведения лабораторных исследований, потовой пробы и спирометрии. Когда это будет налажено, будет легче и пациентам жить и наблюдаться, и врачам – оказывать им квалифицированную помощь.»

Выводы по итогам применения таргетной терапии

«Опыта у нас меньше, чем в других странах, но сейчас количество пациентов уже значительное, а срок наблюдения пациентов более 1 года, и мы можем сказать, что эффективность препаратов налицо. Наилучший эффект мы видим у тех пациентов, у которых идет значительное снижение потовой пробы — до нормализации. Мы можем констатировать высокую эффективность таргетных препаратов, особенно препарата ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор. Все это внушает нам и нашим пациентам веру в будущее.»

Цифры и факты о муковисцидозе