Сексуальная дисфункция при атеросклерозе — актуальность и пути решения проблемы

Сексуальная дисфункция — ранний признак сосудистых нарушений. В статье говорим о важности сбора сексуального анамнеза, приводим лайфхаки и опросник для обсуждения интимных проблем с пациентом и рассказываем, как ему можно помочь.

Сексуальная активность — неотъемлемая часть жизни человека. Она выходит далеко за рамки полового акта, включая многочисленные социальные реакции. Сексуальность, желание быть привлекательным для окружающих, любовь — все это проявления сексуального поведения¹. Именно поэтому Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включает интимную сферу в оценку качества жизни.

Сексуальная дисфункция включает нарушение полового акта на любом из его этапов: от влечения до оргазма и эякуляции. Среди взрослых в возрасте 18–59 лет 43 % женщин и 31 % мужчин сообщили, что испытывали одно из нарушений полового акта за последние 12 месяцев². Но как часто вы обсуждаете с пациентом вопросы его сексуальной активности? Исследование, проведенное в США, показало, что только 1,8 % врачей собирали полный сексуальный анамнез. Большинство респондентов заявляло, что разбираться в проблеме нужно только тогда, когда пациент сам предъявляет жалобы на интимные проблемы³. Однако сексуальная дисфункция может приводить не только к снижению качества жизни, но и быть ранним симптомом хронических заболеваний и их осложнений.

Сексуальная дисфункция как симптом сердечно-сосудистых заболеваний

В соответствии с DSM-V (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания), сексуальная дисфункция у мужчин может проявляться нарушением эрекции, расстройством полового влечения, преждевременной эякуляцией или ее задержкой. У женщин выделяют расстройство сексуального возбуждения, оргазмическое расстройство и болевой синдром при половой близости. Причинами развития нарушений могут быть психологические проблемы либо физиологические процессы, происходящие в организме из-за хронических заболеваний, приема лекарственных препаратов и т. д.⁴

Сексуальные расстройства имеют четкую корреляцию с ишемической болезнью сердца (ИБС) и риском тяжелых сердечно-сосудистых событий. У женщин с ИБС приблизительно в два раза чаще диагностируют сексуальную дисфункцию, чем у здоровых. Она проявляется снижением желания близости, уменьшением количества вагинальной смазки, болью во время секса, нарушением оргазма. Похожая ситуация наблюдается при гипертонической болезни сердца. Doumas et al. выявили что у 42 % женщин с гипертонией имелись проблемы в интимной сфере, тогда как как при нормальном артериальном давлении сексуальные нарушения зафиксированы только у 19 %⁵.

Эректильная дисфункция присутствует более чем у 50 % мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе⁶, она проявляется как проблемами с развитием эрекции, так и с ее поддержанием. Однако в случае мужчин было показано, что сексуальная дисфункция является не только последствием хронической болезни, но и надежным прогностическим маркером сердечно-сосудистых событий, предсказывающим их возникновение в течение 3–5 лет. Нарушения эрекции повышают относительный риск развития инсульта на 34 %, а ИБС — на 59 %⁶.

Сосудистые нарушения — одна из причин сексуальной дисфункции

Все процессы, происходящие во время полового акта, от сексуального возбуждения до оргазма, зависят от кровоснабжения половых органов. Нарушение притока по сосудам полового члена ведет к снижению давления в пещеристых телах, увеличению времени до наступления эрекции и снижению твердости члена. Это уменьшает сексуальное возбуждение, приводит к нарушению оргазма и эякуляции⁷.

У женщин также процессы полового возбуждения основываются на кровоснабжении половых органов. Нарушение притока крови снижает чувствительность клитора и половых губ, уменьшает выработку вагинальной смазки. Нарушается сексуальное влечение и удовлетворенность от полового акта⁸. Существует несколько возможных причин нарушения кровоснабжения половых органов при атеросклерозе.

Почему важно выявлять эректильную дисфункцию?

Эректильная дисфункция — одно из ранних проявлений поражений сосудов, возникающих при гипертонической болезни, дислипидемии и сахарном диабете¹⁰. Поэтому можно сформулировать два правила:

• Оценка эректильной функции должна проводиться при первичном консультировании всех мужчин, независимо от наличия или отсутствия известных сердечно-сосудистых заболеваний.
• Выявление проблем с эрекцией у мужчины старше 30 лет говорит о повышении у него сердечно-сосудистого риска и требует проведения дополнительной диагностики для предотвращения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) в будущем¹¹.

Эректильная дисфункция как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний представляет большую ценность у пациентов моложе 40 лет, у которых оценка рисков с помощью Фрамингемской шкалы недостаточно информативна. Выявление нарушения должно быть поводом для начала диагностики и лечения¹⁰.

Иногда бывает сложно говорить с пациентом об интимных проблемах. О том, как построить опрос и бережно собрать сексуальный анамнез, читайте в нашей статье. Также можно скачать и распечатать опросник на эту важную тему.

Можно ли заниматься сексом пациенту с атеросклерозом?

Физическая активность при половом акте сопоставима с подъемом на два этажа за короткое время или быстрой ходьбой. Артериальное давление при этом быстро увеличивается до 170 мм рт. ст., повышается потребление кислорода миокардом, активируется симпатическая нервная система, что может привести к ишемии миокарда при наличии ИБС. Поэтому важно понять, не несет ли сексуальная близость рисков развития тяжелой сердечно-сосудистой патологии у конкретного пациента. «Принстонское консенсусное соглашение III» рекомендует перед началом терапии сексуальной дисфункции определять риски со стороны сердечно-сосудистой системы¹⁰.

* Сексуальная активность эквивалентна быстрому подъему на два лестничных пролета за 10 секунд.
** Сексуальная активность эквивалентна четырем минутам протокола беговой дорожки Брюса.

К группе низкого риска относятся пациенты, для которых сексуальная активность не представляет значительного сердечного риска. Они могут спокойно выполнять упражнения умеренной интенсивности. Решение о низком риске может быть принято, если у пациента бессимптомная контролируемая гипертензия, легкое поражение клапанов сердца, сердечная недостаточность класса I и II по NYHA.

Пациенты высокого риска имеют тяжелые или нестабильные сердечно-сосудистые заболевания, которые представляют значительный риск при сексуальной активности. Такие состояния включают нестабильную или рефрактерную стенокардию, неконтролируемую гипертензию, застойную сердечную недостаточность (класс IV по NYHA), недавний инфаркт миокарда (менее 2 недель), аритмию, гипертрофическую кардиомиопатию с тяжелыми симптомами, аортальный стеноз.

К группе неопределенного риска относятся пациенты с легкой или умеренной стабильной стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда (2–8 недель), застойной сердечной недостаточностью класса III по NYHA, инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе. При неопределенном риске перед возобновлением сексуальной активности требуется дальнейшая оценка с использованием нагрузочного теста¹⁰.

Лечение сексуальной дисфункции

Пациентам с низким риском сердечно-сосудистых обострений можно начинать лечение сексуальной дисфункции с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов.

Изменение образа жизни

Эректильная дисфункция и атеросклероз имеют много общих факторов риска, включая, курение, повышенный индекс массы тела, высокий уровень холестерина и низкий уровень липопротеинов высокой плотности. Поэтому изменение образа жизни позволяет попасть сразу в две цели: снизить сердечно-сосудистый риск и улучшить интимную жизнь. Метаанализ с участием 740 пациентов показал, что модификация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний улучшает эректильную функцию на 2,4 балла по шкале IIEF-5¹¹.

Вы можете дать пациентам следующие рекомендации:

Медикаментозное лечение эректильной дисфункции

Ингибиторы ФДЭ-5, такие как силденафил, тадалафил и варденафил, широко используются для лечения эректильной дисфункции. Они хорошо переносятся и не несут дополнительных рисков пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Коррекция сексуальной дисфункции у женщин

Для решения проблем с сексуальной дисфункцией у женщин можно порекомендовать применение лубрикантов, которые снизят проблему с выделением вагинальной смазки¹⁴. При необходимости может применяться эстрогенная терапия.

Заместительная гормональная терапия

Всем мужчинам с эректильной дисфункцией необходимо регулярно оценивать уровень тестостерона. При среднем (230–350 нг/дл) и низком (менее 230 нг/дл) уровне тестостерона нужно рассмотреть вопрос о заместительной терапии¹⁰.

Коррекция антигипертензивной терапии

Ряд препаратов, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях, может вызывать проблемы с эрекцией у мужчин и сексуальные нарушения у женщин. Попробуйте скорректировать терапию. Например, β-блокатор небиволол, обладающий прямыми сосудорасширяющими свойствами, реже вызывает эректильную дисфункцию, чем другие β-блокаторы¹⁰. Блокаторы рецепторов ангиотензина улучшают сексуальную функцию и могут заменить ингибиторы АПФ. Тиазидные диуретики вызывают побочные эффекты в сексуальной сфере, поэтому их можно заменить на петлевые диуретики¹⁴.

Психологические консультации

Проблемы с интимной жизнью часто развиваются из-за неуверенности в себе, переживаний на фоне заболевания. Подключите к решению вопроса специалиста-сексолога, который поможет преодолеть психологические барьеры.