В фокусе — аллергия: современные патогенетические подходы к лечению

Смена времен года всегда дает повод вспомнить об аллергии, поскольку в этот период нужно готовиться к сезонным аллергическим заболеваниям. В зависимости от аллергенов, вызвавших сенсибилизацию, симптомы могут наблюдаться преимущественно весной, летом или осенью. Однако, если учесть, что на большой территории нашей страны период пыления растений в разных регионах может происходить в разное время, и существуют аллергии, не связанные со временем года, становится понятно, что проблема актуальна всегда. Рассмотрим некоторые аспекты аллергии.

Аллергические заболевания распространены во всех возрастных группах и во всех регионах мира. По данным ВОЗ, ими страдает до 35% населения Земли, при этом отмечается неуклонный рост заболеваемости¹. В разных регионах России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 17,5 до 30%². Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов дает следующую статистику их распространенности по некоторым нозологиям: бронхиальная астма — 37,2%, аллергический ринит — 26,60 %, аллергический риноконъюнктивит — 16%, атопический дерматит — 11,76 %, лекарственная аллергия — 8,26%, пищевая аллергия — 6,95%, аллергия на насекомых — 1,51%¹.

Клинические проявления аллергической реакции могут быть весьма разнообразны: заложенность носа, покраснение конъюнктивы, слезотечение, затрудненное дыхание, кожные высыпания, зуд, усталость и вариабельность настроения. Системные анафилактические реакции, несмотря на их относительную редкость, могут угрожать жизни³. Поэтому очень важно подобрать адекватный способ коррекции аллергии.

Современные подходы к лечению аллергических заболеваний

Основные принципы лечения аллергических заболеваний — предотвращение или минимизация контакта с аллергенами и раздражителями, вызывающими аллергические симптомы, и медикаментозная коррекция состояний, вызванных острым и хроническим воздействием аллергенов в случаях, когда контакт неизбежен.

Тщательное устранение специфических аллергенов, ответственных за аллергические заболевания, всегда должно быть первым действием при ведении пациентов с аллергией. Это основная форма лечения пищевой аллергии и некоторых видов аллергий на жалящих насекомых. Избежание может быть очень эффективной стратегией, если пациенты хорошо осведомлены о мерах предосторожности⁴.

У отдельных пациентов с аллергическим заболеванием, рефрактерным к мерам профилактики и оптимальному фармакологическому лечению, может быть рассмотрена иммунотерапия аллергенами, которая включает введение больному возрастающих доз для достижения с течением времени клинической и иммунологической толерантности. Иммунотерапия аллергеном индуцирует толерантность Т-клеток несколькими способами, включая снижение индуцированной аллергеном пролиферации, изменение секретируемых цитокинов, стимуляцию апоптоза и продукцию Т-регуляторных клеток. Это приводит к снижению количества воспалительных клеток и медиаторов в пораженных тканях, выработке блокирующих антител с одновременным торможением выработки IgE⁵.

Важным аспектом лечения аллергии остается фармакотерапия. Кортикостероиды — эффективное средство лечения аллергических заболеваний, они задают стандарт, по которому оценивают новые методы лечения. Многие новые классы лекарств находятся в разработке, и само это разнообразие подчеркивает, что существует множество возможных терапевтических мишеней, в отношении большинства из которых эффективны КС. Разрабатывается масса препаратов, основанных на усовершенствовании имеющихся методов или на лучшем понимании клеточных и молекулярных механизмов патогенеза аллергии. Большинство из множества разрабатываемых препаратов направлены на ингибирование компонентов аллергической воспалительной реакции, важную роль в которой играют цитокины. Поэтому возможно применение медикаментов, которые ингибируют цитокины, способствующие аллергическому воспалению, и цитокины, модулирующие воспалительный процесс⁵.

Кроме патогенетических аспектов, тактика лечения аллергического заболевания у конкретного пациента определяется частотой и тяжестью симптомов, возрастом и сопутствующими заболеваниями⁶. Доказанной эффективностью обладают различные препараты, используемые для лечения сезонной аллергии с учетом этих факторов: интраназальные и пероральные антигистаминные препараты, интраназальные, пероральные и инъекционные кортикостероиды, пероральные и интраназальные деконгестанты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, пероральный кромолин, интраназальные антихолинергические средства и биотехнологические лекарственные препараты⁷.

Роль гистамина и его рецепторов в патогенезе аллергии

В основе патогенетического подхода к лечению лежит понимание основных механизмов развития аллергических заболеваний. Гистамин как один из важных медиаторов воспаления играет ключевую роль в формировании аллергической реакции, влияет как на врожденную, так и на адаптивную иммунную систему⁸. К клеткам, продуцирующим гистамин, относят гистаминергические нейроны, энтерохромаффиноподобные клетки желудка, тучные клетки и базофилы⁹.

Гистамин воздействует на четыре типа гистаминовых рецепторов (H1, H2, H3 и H4), которые связаны с передачей нервного импульса, сокращением гладких мышц, изменением проницаемости сосудов, секрецией желудочного сока, регуляцией функции базофилов и др.¹⁰. H1-рецепторы, на которые в основном направлено действие антигистаминных препаратов, используемых для лечения аллергии, представлены в клетках различных тканей. К ним относятся клетки центральной нервной системы, гладкомышечные клетки (кровеносные сосуды и дыхательная система), эндотелиальные клетки, хондроциты, гепатоциты, дендроциты, моноциты, нейтрофилы и лимфоциты¹¹.

Различия в профилях действия разных поколений антигистаминных препаратов

Антигистаминные препараты, воздействующие на Н1-рецепторы гистамина, играют важную роль в лечении и улучшении качества жизни пациентов с аллергическими заболеваниями¹⁰. Их подразделяют на препараты первого и второго поколений. Антигистаминные препараты первого поколения, в отличие от препаратов второго, легче проникают через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему. В результате препараты первого поколения связываются как с центральными, так и с периферическими Н1-рецепторами гистамина, тогда как препараты второго поколения — только с периферическими. Именно этим обусловлены различия в терапевтических профилях и побочных эффектах препаратов двух поколений¹².

Седативные свойства антигистаминных препаратов (сонливость, снижение работоспособности) связаны с угнетением центральных гистаминергических нейронов и зависят от доли связанных с ними после однократного приема церебральных H1-рецепторов. По этому признаку все антигистаминные препараты делят на группы с седативным (≥ 50 %), умеренно седативным (50–20 %) и неседативным (менее 20 %) эффектом⁹. С этой точки зрения вызывает интерес препарат фексофенадин, при приеме которого происходит блокировка H1-рецепторов гистамина. Фексофенадин практически не проникает через ГЭБ и, следовательно, не связывается с Н1-рецепторами головного мозга, относится к группе неседативных антигистаминных средств⁹.

Фексофенадин — неседативный антигистаминный препарат второго поколения

Фексофенадин, также известный под торговым наименованием «Аллегра», представляет собой неседативный антигистаминный препарат второго поколения. Фексофенадина гидрохлорид широко используют для лечения пациентов с аллергическими заболеваниями. В России он доступен в виде таблеток для перорального приема в дозировке 120 или 180 мг. Препарат «Аллегра» назначают внутрь перед приемом пищи 1 раз в сутки взрослым и детям от 12 лет¹³.

Фексофенадин в дозировке 120 мг используют для лечения и облегчения симптомов сезонного аллергического ринита, включая чихание, насморк, зуд и слезотечение, которые сопровождают сенную лихорадку^13,14. Другое показание к использованию — хроническая идиопатическая крапивница. Для лечения с этой целью взрослым и детям старшего возраста препарат назначают в таблетках, содержащих 180 мг действующего вещества. Фексофенадин может купировать симптомы крапивницы, включая зуд и сыпь^13,15. Период полувыведения составляет 11–15 часов.

Фексофенадин отпускают без рецепта. Препарат был тщательно изучен и в проведенных исследованиях показал отсутствие потенциальных серьезных рисков для здоровья человека, например врожденных дефектов, канцерогенности¹⁴. В целом, фексофенадин имеет благоприятный профиль безопасности¹⁶. Побочные эффекты, чаще других встречавшиеся в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований, включали головную боль, сонливость, головокружение и тошноту. При приеме фексофенадина частота этих неблагоприятных эффектов была подобна таковой при приеме плацебо. Менее часто встречались слабость, нервозность, бессонница, нарушения сна, тахикардия, диарея. Редкими нежелательными явлениями были экзантема, крапивница, зуд, гиперемия кожи и другие реакции гиперчувствительности, системные анафилактические реакции¹³.

Заключение

Большинство пациентов с аллергическими заболеваниями нуждаются в фармакотерапии для купирования симптомов и повышения качества жизни. Поскольку все больше лекарств становится доступно без рецепта, пациенты нередко прибегают к самолечению. При этом побочные эффекты некоторых безрецептурных препаратов от аллергии, особенно чрезмерный седативный и антихолинергические эффекты, вызванные антигистаминными средствами первого поколения, могут приобретать все большую клиническую значимость. Задача врача состоит в том, чтобы информировать пациентов об относительной эффективности различных методов терапии и подобрать оптимальное лечение в конкретной клинической ситуации.