Деэскалация как терапевтическая опция у коморбидных кардиологических пациентов

В повседневной практике кардиологи и терапевты нередко ведут пациентов с сопутствующей патологией. Такие больные могут уже принимать препараты для лечения других заболеваний. Если нарушена функция почек, возникает потребность снизить дозировки кардиологических препаратов или сменить терапию и пр. Учесть все нюансы и подобрать оптимальную в конкретной ситуации схему лечения врач может только используя персонифицированный подход. В этом контексте важной опцией может быть деэскалация терапии.

Прогресс в фармакологии и улучшение медицинской помощи привели к увеличению продолжительность жизни и среднего возраста пациентов, обращающихся к кардиологу или врачу общей практики. Сопутствующая патология, нарушение функции почек, часто встречающиеся у людей старшего возраста, а также побочные эффекты лекарств ставят врача перед необходимостью деэскалации — уменьшения количества и дозировок назначаемых препаратов или снижения интенсивности лечения. Коморбидность и полипрагмазия — главные проблемы, лежащие в основе клинических головоломок, которые врач решает при выборе схем терапии. Рассмотрим принципы и клинические аспекты возможной деэскалации на примере антитромботической терапии у коморбидных пациентов.

Деэскалация — тактический подход в современной клинической практике

Понятие «деэскалация» подразумевает снижение интенсивности терапии за счет уменьшения дозировки и количества лекарств¹. Эффективность лечения больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией значительно повысилась с появлением новых препаратов². Зачастую обратной стороной этого становится развитие серьезных побочных эффектов, в результате чего приходится менять алгоритм лечения. Вариантом может быть управляемая деэскалация — изменение интенсивности терапии с оценкой индивидуальных факторов риска под контролем показателей. Она подразумевает не только уменьшение дозы, но и возможное переключение на менее мощный препарат. Так, например, согласно европейским рекомендациям, в зависимости от функции тромбоцитов рекомендуется деэскалация терапии ингибиторами P2Y12-рецепторов тромбоцитов, что подразумевает переход от более мощного дезагреганта к менее мощному³.

Проблема коморбидности и полипрагмазии в кардиологии

Коморбидность — один из ключевых факторов, побуждающих искать возможности деэскалации терапии. Термин впервые ввел американский эпидемиолог Алван Р. Файнштейн. Под коморбидностью он подразумевал любую нозологическую форму, существовавшую, существующую или которая может появиться в течение жизни больного⁴. Согласно рекомендациям Ассоциации врачей общей практики России, коморбидность — это сочетание у одного больного двух и более хронических заболеваний, этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого⁵. Сочетание у одного человека нескольких синхронно протекающих заболеваний в различных стадиях предлагают называть полиморбидностью, а нескольких хронических заболеваний различного генеза — мультиморбидностью⁶. К сожалению, в клинической практике приходится иметь дело не с одной нозологической формой, а с сочетанием достаточно серьезных патологических состояний, взаимно отягощающих друг друга.

Так, например, Burke et al. изучали распространенность сопутствующих заболеваний у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с симптомами, указывающими на ОКС (1064 пациента, поступивших в пять отделений неотложной помощи). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет без поражения органов-мишеней и хронические заболевания легких. Более высокий индекс коморбидности Чарлсона был связан с большей вероятностью постановки диагноза ОКС у более молодых, но не у пожилых пациентов с подозрением на ОКС⁷.

Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями у пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с потенциальным ОКС, были инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет без поражения органов-мишеней и хронические заболевания легких (рис. 1). У пациентов, которым подтвердили диагноз ОКС, в анамнезе чаще имелись предшествующий ИМ и заболевания периферических сосудов. У пациентов, которым исключили ОКС, чаще была почечная недостаточность⁷.

Крупное исследование с участием порядка 11,5 тысяч больных с ОКС показало, что коморбидность (сахарный диабет, сердечная недостаточность, ХБП, ХОБЛ, инсульт, заболевания периферических артерий, ГЭРБ или онкология) встречалась в 40,2% случаев.

У 55,2% больных с коморбидностью не наблюдалось типичных проявлений ОКС. То есть, у пациентов с сопутствующими заболеваниями ОКС часто протекает атипично, классические проявления отсутствуют. Особенно высокий риск осложнений и смертности у пожилых, пациентов с сахарным диабетом, перенесенным инсультом, сердечной недостаточностью в анамнезе, ХОБЛ, ХБП, заболеваниями периферических артерий⁸.

Пациенты с артериальной гипертензией зачастую имеют лишний вес, а значит, предрасположены к развитию нарушения толерантности к глюкозе и сахарному диабету (СД) [2]. Наиболее часто встречается коморбидность, включающая АГ, гиперлипидемию (57,2%), ИБС (36,8%) и СД (32,7%)⁶.

Полипрагмазия и низкая приверженность пациентов терапии — главные препятствия к успешности лечения. Они усугубляются, если имеется непереносимость лекарственных средств, возникают нежелательные явления, аллергические реакции и накладываются другие факторы. Проблема особенно актуальна у пациентов с коморбидностью. Достаточно посмотреть на рекомендуемый перечень препаратов, необходимых для поддержания целевых показателей.

Медикаментозная терапия при сочетании АГ, ИБС и ХСН включает⁶:

• как минимум один препарат из групп иАПФ/блокаторов рецепторов к ангиотензину (БРА), АК, диуретиков для контроля АГ;
• иАПФ/БРА, β-АБ для контроля ИБС и ХСН;
• антиагреганты при ИБС, в том числе двойную антиагрегантную терапию в течение 12 месяцев после ОКС, в течение 6–12 месяцев после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) без ОКС;
• статины при ИБС, атеросклерозе, после ишемических событий, при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений;
• спиронолактон при резистентной АГ и ХСН.

Если целевые показатели АД при использовании 3 антигипертензивных препаратов не достигаются (что встречается до 20% случаев), клинические рекомендации предписывают использовать до четырех и более антигипертензивных средств⁹.

Из-за высокого риска инсульта вследствие кардиоэмболии и СН пациентам с ФП и АГ показано назначение пероральных антикоагулянтов. При адекватном контроле АД частота кровотечений снижается, однако при высоком АД (САД ≥ 180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 100 мм рт. ст.) антикоагулянты нужно использовать с осторожностью⁹.

У пациентов с каротидным атеросклерозом АГТ рекомендуют сочетать с назначением статинов и антитромбоцитарных препаратов, хороший контроль АГ замедляет прогрессирование атеросклероза сонных артерий⁹.

Поскольку в основе многих коморбидных АГ состояний, таких как ИБС, ишемические осложнения со стороны головного мозга, почек и других органов, лежат тромботическая окклюзия артерий, стенозирующий атеросклероз и тромбоэмболии являются причиной развития ИБС (ИМ, стенокардии), ишемии головного мозга, в ведении пациентов велика роль антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии.

Пациентам с сочетанием ФП и ОКС с коронарным стентированием рекомендуют⁶:

• в первые 6 месяцев проводить тройную антитромботическую терапию (ТАТ) (ацетилсалициловая кислота (АСК) + клопидогрел + антикоагулянт в уменьшенной дозе);
• в период 6–12 месяцев — двойную антитромботическую терапию (ДАТ) (АСК или клопидогрел + антикоагулянт в уменьшенной дозе).

При ОКС без стентирования в течение года рекомендована ДАТ. При плановом стентировании без ОКС в течение 1 месяца назначают ТАТ с последующей ДАТ в течение 6–12 месяцев. В дальнейшем рекомендуют продолжать лечение антикоагулянтами в стандартных дозах без антиагрегантов. Длительность терапии определяется степенью риска ишемических и геморрагических осложнений⁶.

Снижение интенсивности лечения — вариант деэскалации антитромботической терапии и шаг к персонализированному подходу

В настоящее время пациентам без значительного риска кровотечений принято назначать ДАТ АСК и дезагрегантами (ттикагрелором прасугрелом или, при невозможности их назначения, клопидогрелом) как минимум 12 месяцев³.

При этом известно, что порядка 38% пациентов следуют этой рекомендации¹⁰. Причиной низкой приверженности пациентов назначенной терапии может быть как полипрагмазия, так и развитие побочных эффектов на фоне приема «новых» ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов^11,12. Например, одышка на фоне длительного приема тикагрелора развивалась до 18,93% случаев и послужила причиной прекращения приема препарата в 6,5%11. По данным разных исследований, частота больших кровотечений по шкале TIMI при приеме тикагрелора составляла 2,60% и 2,30% при дозах 90 мг и 60 мг 2 раза в день соответственно, то есть зависела от дозы. При этом в группе плацебо показатель составлял 1,06% (P 11. Это согласуется с данными другого исследования, в котором частота больших кровотечений в течение года после начала терапии тикагрелором составляла 2–3,6% при оценке по разным шкалам¹³. Геморрагические осложнения, связанные с приемом дезагрегантов нового поколения, также могут быть причиной отказа от терапии^11,12 наряду с социально-экономическими факторами.

Для оптимизации терапии можно проводить деэскалацию — перевод пациентов с ОКС, которым не показана более мощная терапия в течение года, с тикагрелора или прасугрела на клопидогрел либо на монотерапию^14–17.

Схемы деэскалации ДАТ

У пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

1. При переходе в течение месяца от начала лечения ИМ и/или ЧКВ: прием внутрь 600 мг клопидогрела через 24 ч от последнего приема тикагрелора или прасугрела. Если переход на клопидогрел планируется из-за кровотечения или его риска, предлагается начинать прием клопидогрела с поддерживающей дозы 75 мг. В последующем доза клопидогрела составляет 75 мг 1 раз/сут^{15, 16}.

2. При переходе спустя 30 дней от начала лечения ИМ и/или ЧКВ: внутрь 75 мг клопидогрела через 24 ч от последнего приема прасугрела; внутрь 600 мг клопидогрела через 24 ч от последнего приема тикагрелора. Если переход на клопидогрел рассматривается из-за кровотечения или его риска, начинать прием клопидогрела с поддерживающей дозы 75 мг. В последующем доза клопидогрела — 75 мг 1 раз/сут^{15, 16}.

При этом стоит помнить, что в зависимости от конкретной клинической ситуации и целей лечения доза клопидогрела может варьировать, например для пациентов моложе 75 лет нагрузочная доза может составлять 300 мг, 75 лет и старше — лечение сразу начинают с суточной дозы 75 мг¹⁶.

У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST

Пациентам с высоким риском кровотечений рекомендуют лечение комбинацией клопидогрела и АСК в течение 3–6 месяцев с последующим переходом на монотерапию АСК¹⁷.

При очень высоком риске кровотечений эксперты рекомендуют назначать комбинацию клопидогрела и АСК в течение 1 месяца, после чего перейти на монотерапию клопидогрелом^17.

Различают два подхода к деэскалации терапии — эмпирический и контролируемый. Последний включает оценку агрегационной активности тромбоцитов под влиянием клопидогрела или фармакогенетический анализ на носительство полиморфизмов гена CYP2C19. Такие исследования позволяют прогнозировать эффективность терапии, поскольку не все пациенты одинаково активно отвечают на терапию дезагрегантами нового поколения¹⁸.

В европейском исследовании TROPICAL-ACS, проведенном в 33 клинических центрах, перевод на клопидогрел осуществляли по результатам остаточной активности тромбоцитов — если она была недостаточной, пациентов (36%) возвращали на терапию прасугрелом. Результаты показали обоснованность такого подхода и возможности персонализированного подхода к ДАТ c индивидуальным подбором второго компонента¹⁹.

При необходимости деэскалации ДАТ перевод на клопидогрел более безопасен и эффективен по сравнению с полной отменой второго компонента. Результаты исследования TOPIC показали, что при переключении на клопидогрел реже развивались любые кровотечения в течение 1 года терапии (9,3% против 23,5%, р 18.

Заключение

Современная медицина все дальше продвигается в исследовании патогенеза болезней, разработке новых методов терапии. И это открывает перспективы и возможности персонализации лечения. Индивидуальный подход на основе генетических и других видов исследований все шире используется в клинической практике. Деэскалация терапии с учетом особенностей и факторов риска у конкретного больного может быть частью такого подхода, что особенно актуально у коморбидных пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Ее можно рассматривать как один из способов персонификации лечения на основе индивидуального ответа на терапию и повышения комплаентности пациентов.