Клиническая диагностика менингококковой инфекции у детей: когда каждая минута на счету

Заболеваемость менингококковой инфекцией, несколько снизившаяся в первые два года пандемии COVID-19, сейчас показывает рост в большинстве регионов мира. В Российской Федерации в 2022 году заболеваемость выросла двукратно в сравнении с 2021 годом, составив 0,44 на 100 тыс. населения; наибольшие показатели заболеваемости в 2022 году на 100 тыс. населения зарегистрированы в Москве (2,56), Пензенской области (0,78), Республике Марий Эл (0,74), Владимирской (0,68) и Московской (0,66) областях¹.

Смертельная инфекция, заболеть которой может каждый

Менингококк представляет собой грамотрицательный микроб, имеющий в составе своей клеточной стенки липополисахарид — один из мощнейших индукторов воспалительной реакции, которая в ряде случаев может являться чрезмерной, развиваться лавинообразно и приводить к летальному исходу^2,3.

Инвазивные формы менингококковой инфекции (менингококцемия и гнойный менингит) сопряжены с одним из самых высоких уровней летальности из всех инфекционных заболеваний (рисунок 1).

Причем уровень летальности в пределах 10–15 % сохраняется неизменным с 1950-х годов — времени появления антибиотиков — несмотря на последующее совершенствование интенсивной терапии и развитие догоспитальной помощи⁶. Это связано со стремительным, часто молниеносным течением заболевания, в лечении которого критически важны первые часы развития болезни, когда инфекцию еще не всегда легко распознать.

Заболеть менингококцемией или менингококковым менингитом может каждый: у большинства заболевших не имеется каких-либо из установленных факторов риска развития инвазивных форм менингококковой инфекции. Дети болеют менингококковой инфекцией в пять раз чаще, чем взрослые, группу наибольшего риска заболеваемости и летальности составляют дети в возрасте до пяти лет, в особенности дети первого и второго года жизни¹.

Быстрота прогрессирования менингококковой инфекции

Временнóе окно для постановки диагноза менингококковой инфекции весьма узкое: от начала заболевания до развития классических симптомов и возможной смерти ребенка проходят всего лишь часы. Так в исследовании, включившем 448 детей от рождения до 16 лет с диагнозом инвазивной менингококковой инфекции, в первые 4–6 часов от начала заболевания большинство детей имели лишь неспецифические симптомы, а к концу первых суток болезни они уже были в критическом состоянии⁷.

Только половину (51 %) детей после первичного осмотра направили на госпитализацию, состояние остальных врачи изначально не расценили как тяжелое. Медианное время между началом заболевания и госпитализацией, на момент которой дети уже имели классические клинические проявления менингококковой инфекции, в отдельных возрастных группах составило от 13 до 22 часов, причем более коротким оно было у детей младшего возраста (таблица 1).

Вместе с тем, почти три четверти (72 %) детей с менингококцемией имели ранние симптомы сепсиса, которые впервые развились в среднем уже через восемь часов от начала заболевания: это изменение цвета кожи, холодные руки и ноги, боли в ногах.

Распознавание ранних симптомов является непростой задачей как для родителей ребенка, так и для медицинских работников, но может сократить время до госпитализации и потенциально улучшить исход заболевания.

Распознавание первых клинических проявлений менингококцемии

Патогенетически менингококцемия представляет собой бактериальный сепсис, осложняющийся септическим шоком и ДВС-синдромом.

Септический шок относится к дистрибутивному (перераспределительному): периферическая вазодилатация приводит к несоответствию ОЦК увеличившемуся объему сосудистого русла, что ведет к централизации кровообращения и гипоперфузии периферических тканей, к которым в первую очередь относят кожу и почки. Простыми клиническими признаками гипоперфузии периферии являются бледность, цианотичность и/или мраморность кожных покровов (рисунок 2), симптом бледного пятна (удлинение времени наполнения капилляров >2 с), холодные кисти и стопы, в последующем — также снижение диуреза^2,6.

Рисунок 2. Бледная (слева) и мраморная (справа) кожа с единичными петехиями⁸

Время наполнения капилляров определяют путем легкого надавливания на ногтевую пластинку или кожу в течение 3–5 секунд, оценивая последующее восстановление кровенаполнения побледневшего участка (рисунок 3).

Рисунок 3. Техника определения времени наполнения капилляров ногтевого ложа (слева) и кожи области грудины (справа)⁹

ДВС-синдром в стадии гиперкоагуляции приводит к появлению геморрагической сыпи на коже (рисунок 4)^2,6. Обычно сыпь появляется через 6–12 часов от начала заболевания. Сыпь может быть полиморфной и/или динамически меняться, в начале не имея геморрагического компонента. Первые геморрагические проявления обычно появляются в виде мелких петехий на участках более нежной кожи (например, веки, мошонка) и на участках кожи, испытывающих давление (например, спина, ягодицы). В последующем число петехий нарастает, они сливаются и формируется классическая картина «звездчатой» геморрагической пурпуры при менингококцемии.

Каждого лихорадящего ребенка медицинскому работнику следует полностью раздеть для тщательного осмотра кожных покровов на предмет выявления геморрагической сыпи. Также следует информировать родителей лихорадящего ребенка в отношении необходимости периодического осмотра кожных покровов и незамедлительного вызова скорой медицинской помощи в случае обнаружения геморрагических элементов. Медицинскому работнику следует пояснить родителям, что в отличие от других видов высыпаний, элементы геморрагической сыпи не исчезают при надавливании, и это легко можно оценить с помощью «пробы со стаканом» (рисунок 4, слева).

Особенно опасным проявлением ДВС-синдрома при менингококцемии является кровоизлияние в надпочечники (синдром Уотерхауса–Фридериксена), приводящее к рефрактерному септическому шоку.

Рисунок 4. Геморрагическая сыпь при менингококцемии: техника определения родителями геморрагических элементов (слева)¹⁹, и классическая «звездчатая» сыпь (справа)¹¹

В начале заболевания ребенок высоко лихорадит, лихорадка плохо контролируется жаропонижающими, при этом кисти и стопы могут быть холодными («холодная» гипертермия)^2,6.

Для менингококцемии характерно наличие выраженной интоксикации. Ребенок выглядит вялым, «токсичным», имеет страдальческий вид. Эти проявления могут быть несоразмерными уровню лихорадки и сохраняться даже при снижении температуры на фоне приема жаропонижающих, несмотря на хорошую гидратацию ребенка и в отсутствие данных о тяжелой локальной инфекции (такой как очаговая пневмония, острый средний отит или пиелонефрит). Конечно, интоксикация — это весьма субъективный признак, но опытный медицинский работник часто уже по внешнему виду ребенка определит, что он «болеет тяжело».

Клиническая диагностика сепсиса и септического шока

Сепсис в настоящее время определяют как жизнеугрожающую органную дисфункцию, вызванную несоразмерным ответом организма на инфекцию. Септический шок, соответственно, как сохранение гипотензии (необходимость в вазопрессорах для поддержки среднего АД ≥ 65 мм рт. ст.) и тканевой гипоперфузии (сохранение уровня лактата крови >2 ммоль/л) несмотря на адекватное восполнение ОЦК¹².

Насторожить медицинского работника при оказании догоспитальной помощи может оценка по упрощенной шкале Quick SOFA (qSOFA), согласно которой жизнеугрожающую органную дисфункцию устанавливают при наличии 2 или 3 из входящих в шкалу симптомов (таблица 2).

При этом оговорено, что данная шкала не должна быть использована как единственный скрининговый инструмент из-за ее низкой диагностической чувствительности¹³. Так, в исследовании оценку 2 или 3 балла по шкале qSOFA имели только 24 % пациентов с сепсисом, хотя именно они составляли 70 % неблагоприятных исходов¹⁴.

Заключение

Инвазивные формы менингококковой инфекции сопряжены с высокой летальностью. Несмотря на современные достижения в интенсивной терапии и организации догоспитальной помощи в развитых странах этот показатель сохраняется в пределах 10–15 %. Для менингококцемии характерно быстрое, часто даже молниеносное развитие болезни, измеряемое часами и минутами. Улучшить исходы менингококковой инфекции возможно путем раннего обнаружения таких клинических признаков, как нарушение перфузии периферии и появление геморрагической сыпи. Насторожить педиатра в плане развития у ребенка жизнеугрожающей органной дисфункции как проявления сепсиса могут нарушения параметров, входящих в шкалу qSOFA (угнетение сознания, гипотензия, тахипноэ).