Когда коллега неправ: где проходит граница молчания и вмешательства

В медицине врач редко принимает решения в одиночку. Даже если ответственность формально несет один доктор, на практике безопасность пациента во многом зависит от навыков коммуникации специалиста с коллегами.

Анализ данных по безопасности пациентов показывает, что нарушения коммуникации между врачами часто сопровождают неблагоприятные события, включая задержки установления диагноза и ошибки при назначении лекарственных препаратов ^1–3. В разборе подобных ситуаций нередко отмечается, что высказанное вовремя сомнение могло бы повлиять на решение и потенциально снизить риск для пациента ^{1, 3}.

Такие ситуации возникают довольно часто. Понять, почему сомнение не всегда легко высказать и где проходит граница допустимого вмешательства в работу коллеги, важно и для безопасности пациента, и для самого врача.

Навыкам профессионального общения с коллегами редко обучают отдельно. В российских медицинских вузах таких тем обычно касаются косвенно — в рамках биоэтики, философии и психологии, которые, как правило, студенты изучают на 1–3-м курсах, до начала активной клинической практики 4–6.

Почему молчание — частая стратегия

Решение не вмешиваться редко связано с безразличием. Чаще оно возникает под влиянием нескольких факторов.

Профессиональная солидарность. Работа в условиях высокой нагрузки и ответственности формирует ощущение «мы одна команда». Это может поддерживать, но одновременно снижать готовность открыто указывать на ошибки коллег ^{7, 8}.

Иерархия и разница в опыте. Исследования случаев, произошедших в операционных и при анестезиологических пособиях, показывают: младшие по статусу специалисты значительно реже оспаривают решения старших, чем наоборот, даже когда видят потенциальный риск для пациента ^{9, 10}.

Низкая психологическая безопасность. Если в коллективе нет ощущения, что сомнение можно высказывать без последствий, сотрудники обычно предпочитают молчать. Психологическая безопасность и доверительные отношения с коллегами — одно из условий, при которых специалисты готовы задавать вопросы, уточнять и останавливать небезопасные действия ^{11, 12}.

Личный опыт наказаний. Предыдущие эпизоды осуждения за инициативу, негативные последствия для карьеры или нежелание конфликтовать с руководством усиливают избегание вмешательства ⁸. В такой среде врачу сложнее общаться, задавать вопросы, слушать аргументы коллег и высказывать несогласие с их мнением.

Важно: молчание — это не нейтральная позиция. В исследованиях по безопасности пациентов оно рассматривается как форма пассивного согласия, которая может способствовать реализации небезопасного решения ^{3, 8}.

Как понять, что коллега действительно ошибается

Не при каждом сомнении необходимо немедленно вмешиваться. Ориентирами для врача служат:

• действующие клинические рекомендации и стандарты;
• рекомендации профильных профессиональных сообществ;
• данные инструкций к лекарственным препаратам;
• история болезни пациента, его возраст, коморбидность, риски;
• признаки человеческого фактора — усталость, спешка, многозадачность.

Большая часть предотвратимых ошибок связаны не с недостатком знаний, а с перегрузкой и условиями работы в системе ^{1, 3, 13}.

Когда вмешательство оправданно

Решение о вмешательстве можно принимать на основе нескольких практических критериев.

Потенциальный вред для пациента. Если существует реальный риск ухудшения состояния человека или развития осложнений, это основной аргумент в пользу действия.

Профессиональная обоснованность, когда у вас достаточно знаний и данных, чтобы сомнение было не интуитивным, а клинически аргументированным.

Возможность безопасного вмешательства, если можно начать с частного обсуждения, уточняющих вопросов, командного формата.

Этические и правовые нормы, включая положения Федерального закона № 323-ФЗ, указывают на приоритет интересов пациента над корпоративными или личными соображениями 14, 15.

Как тактично вмешаться

Наиболее этичный и эффективный формат — разговор один на один. Такой подход к коммуникации снижает защитные реакции и помогает сохранить уважение между коллегами. Если это невозможно или не сработало, можно перейти к обсуждению в группе, сообщить непосредственному руководителю или главному врачу ¹⁶.

В практиках командной безопасности используется простое правило: если вы видите риск для пациента, сомнение стоит высказать как минимум дважды. Это называют правилом двух вопросов (Two-Challenge Rule). Оно используется не для давления на коллегу, а чтобы убедиться, что риск действительно услышан и учтен ¹⁷.

Важно не спорить и не оценивать действия коллеги, а спокойно обозначать факты и возможные последствия. Пример формулировки: «Меня смущает назначение препарата Х. В инструкции и рекомендациях указано, что при сниженной СКФ нужна коррекция дозы. Я переживаю за риск нефротоксичности у этого пациента».

Если с первого раза сомнение не было принято, то допустимо повторить его еще раз — теми же аргументами, но чуть четче обозначив риск.

Чтобы разговор не выглядел как упрек, удобно пользоваться простой структурой из четырех шагов (SBAR) ¹⁸:

• что происходит сейчас;
• клинический фон;
• в чем именно риск;
• что можно сделать дальше.

Такая форма помогает донести позицию без обвинений и сохранить рабочие отношения, при этом не оставляя риск без внимания.

Почему спор часто усугубляет ситуацию

Прямое опровержение позиции коллеги нередко вызывает защитную реакцию. Исследования когнитивной психологии и дезинформации показывают: в эмоционально значимых ситуациях жесткое «вы неправы» может усиливать сопротивление и снижать готовность пересмотреть решение ^{19, 20}.

Поэтому лучше задать уточняющие вопросы:

• «Какой эффект вы ожидаете от назначения?»;
• «Есть ли данные, которые мы могли бы посмотреть вместе?».

Такой формат снижает напряжение и сохраняет рабочий диалог.

Документация и защита врача

Если не вы лечащий врач конкретного пациента, то вносить записи в его медицинскую документацию можете только в статусе консультанта или члена врачебной комиссии ¹⁴.

В иных случаях зафиксировать свою позицию можно только в служебной записке руководителю подразделения. Этот шаг отражает профессиональное мнение и защищает врача при неблагоприятном исходе ¹⁴.

Если сомнение высказали вам, реагируйте спокойно: выслушайте; уточните аргументы; совместно найдите безопасное решение; проанализируйте причины ситуации. Исследования показывают, что такая реакция укрепляет доверие внутри команды, снижает вероятность повторных ошибок и повышает удовлетворенность работой 8, 21.

Обучение врачей навыкам командной коммуникации и созданию психологически безопасной среды помогает улучшать показатели безопасности пациентов и снижать число предотвратимых инцидентов ^{1, 3, 8, 21}.

Готовность корректно и профессионально говорить о рисках формирует культуру медицины, в которой безопасность пациента становится общей, а не одиночной ответственностью.

Источники

1. Weaver, S. J. Team-training in healthcare: a narrative synthesis of the literature / S. J. Weaver, S. M. Dy, M. A. Rosen, et al. // BMJ Quality & Safety. — 2014. — Vol. 23. — P. 359–372.
2. Okuyama, A. Speaking up for patient safety by hospital-based health care professionals: a literature review / A. Okuyama, C. Wagner, B. Bijnen // BMC Health Services Research. — 2014. — Vol. 14. — Art. 61.
3. Schwappach, D. L. B. Silence that can be dangerous: a vignette study / D. L. B. Schwappach, K. Gehring // PLOS ONE. — 2014. — Vol. 9, № 8. — e104720.
4. ФГОС ВО по специальности 31.05.01 «Лечебное дело» // Приказ Минобрнауки РФ № 988 от 12.08.2020.
5. ОПОП по специальности «Лечебное дело» // Первый СПбГМУ им. И. П. Павлова. — 2024.
6. ОПОП по специальности «Лечебное дело» // Первый МГМУ им. И. М. Сеченова.
7. O’Donovan, R. A systematic review of factors that enable psychological safety in healthcare teams / R. O’Donovan, E. McAuliffe // International Journal for Quality in Health Care. — 2020. — Vol. 32, № 4. — P. 240–250.
8. Edmondson, A. Psychological safety and learning behavior in work teams / A. Edmondson // Administrative Science Quarterly. — 1999. — Vol. 44, № 2. — P. 350–383.
9. Sydor, D. T. Challenging authority during a life-threatening crisis / D. T. Sydor, et al. // British Journal of Anaesthesia. — 2013. — Vol. 110, № 3. — P. 463–471.
10. Beament, T. Speak up! Barriers to challenging erroneous decisions / T. Beament, S. J. Mercer // Anaesthesia. — 2016. — Vol. 71, № 11. — P. 1332–1340.
11. Edmondson, A. C. Psychological safety: the history, renaissance, and future / A. C. Edmondson, Z. Lei // Annual Review of Organizational Psychology. — 2014. — Vol. 1. — P. 23–43.
12. Newman, A. Psychological safety: a systematic review / A. Newman, et al. // Human Resource Management Review. — 2017. — Vol. 27. — P. 521–535.
13. Reason, J. Human error: models and management / J. Reason // BMJ. — 2000. — Vol. 320. — P. 768–770.
14. Федеральный закон РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
15. Patient Safety Curriculum Guide: Multi-professional Edition // WHO. — 2009.
16. Silence Kills: The Seven Crucial Conversations for Healthcare // VitalSmarts, AACN. — 2005.
17. Pian-Smith, M. C. Teaching residents the two-challenge rule / M. C. Pian-Smith, et al. // Simulation in Healthcare. — 2009. — Vol. 4, № 2. — P. 84–91.
18. Haig, K. M. SBAR: A shared mental model / K. M. Haig, S. Sutton, J. Whittington // Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. — 2006. — Vol. 32, № 3. — P. 167–175.
19. Nyhan, B. When corrections fail / B. Nyhan, J. Reifler // Political Behavior. — 2010. — Vol. 32, № 2. — P. 303–330.
20. Lewandowsky, S. Misinformation and its correction / S. Lewandowsky, et al. // Psychological Science in the Public Interest. — 2012. — Vol. 13, № 3. — P. 106–131.
21. Salas, E. Does team training improve patient safety? / E. Salas, et al. // BMJ Quality & Safety. — 2008. — Vol. 17. — P. 331–340.

Показать все Свернуть список