Роль различных типов физической активности в улучшении здоровья пациентов с сахарным диабетом и контроле гликемии доказана исследованиями и подтверждена клиническими руководствами. Врачи-эндокринологи могут использовать эту опцию, чтобы предотвратить развитие микро- и макрососудистых осложнений. Как подобрать наиболее эффективные тренировки с учетом возраста? О каких возможных колебаниях уровня гликемии во время физической активности должен предупредить врач при консультировании пациента с сахарным диабетом? Когда и каким образом необходимо провести коррекцию инсулинотерапии при планируемых занятиях спортом? Даем четкие и полезные рекомендации в нашей новой статье.

К важнейшему компоненту метаболического здоровья пациентов с сахарным диабетом (СД) можно смело отнести физические нагрузки.

Преимущества регулярных физических нагрузок^1,2:

• Улучшение физической подготовки и силы
• Снижение потребности в инсулине
• Снижение риска развития микрососудистых осложнений
• Снижение частоты развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности
• Повышение качества жизни
• Улучшение самочувствия
• Улучшение когнитивных функций.

Как физическая активность влияет на гликемический профиль пациентов с СД 1-го типа? С рекомендациями по выполнению физических упражнений³ вы можете ознакомиться в инфографике.

Колебания уровня глюкозы крови во время физической нагрузки

Изменение уровня гликемии в ответ на физическую активность при СД 1-го типа зависит от вида и времени выполнения упражнений и требует различных корректировок. Так, аэробные упражнения чаще всего снижают уровень глюкозы в крови. При выполнении кратковременных и интенсивных анаэробных упражнений или во время высокоинтенсивных интервальных тренировок концентрация глюкозы обычно повышается. Упражнения смешанного типа, например в командных и индивидуальных видах спорта на открытом воздухе, характеризуются более стабильным уровнем гликемии⁴.

Факторы, связанные с физическими упражнениями, влияющие на контроль гликемии у пациентов с СД 1-го типа^4,6:

1. Тип и режим физической активности
   Выполнение упражнений аэробного, анаэробного и смешанного типов может сопровождаться разнообразными изменениями уровня гликемии.
2. Интенсивность упражнений
   Физическая активность высокой интенсивности вызывает усиленное высвобождение таких гормонов, как адреналин и глюкагон, которые могут спровоцировать немедленное и длительное повышение уровня глюкозы в крови.
3. Продолжительность упражнений
   Длительная физическая активность, как правило, сопровождается более выраженным расходом глюкозы и может повысить риск развития гипогликемии.
4. Время суток, в которое выполняется тренировка
   Для снижения риска развития ночной гипогликемии пациентам с СД 1-го типа рекомендуется утренняя физическая активность.
5. Уровень физической подготовки
   У спортсменов с СД 1-го типа наблюдались существенные индивидуальные различия гормональных реакций при длительных физических упражнениях разных видов.

Основные трудности при занятиях спортом у пациентов с СД 1-го типа⁷

Увеличение физической активности не только повышает общий тонус и настроение — их польза для пациентов доказана в исследованиях, подтверждена на уровне физиологических показателей. При правильном подборе физические нагрузки могут стать хорошим подспорьем в лечении. Для этого врач должен обучить пациента с СД, поддерживать его, помогать преодолевать барьеры. Исследования показывают, что у пациентов с СД 1-го типа, посещающих амбулаторные клиники университетских больниц, четыре основных фактора, сдерживающих физическую активность: страх гипогликемии, плотный график работы, низкий уровень физической подготовки, отсутствие контроля над болезнью. Во многом эти барьеры можно было бы преодолеть, если бы пациенты знали о фармакокинетике инсулина и могли применять стратегии предотвращения гипогликемии. Например, выяснилось, что только 52% участников исследования имели базовые знания и меньше боялись гипогликемии⁷.

Особенности питания для оптимизации физических упражнений у пациентов с СД 1-го типа⁸

Потребление углеводов:

• При тренировке перед завтраком углеводы требуются в минимальном количестве или не требуются вовсе.
• Предварительная углеводная загрузка и потребление углеводов во время физических упражнений возможны при условии использования простых углеводов.
• После тренировки рекомендуется совместное употребление белка и умеренного количества углеводов для оптимального восполнения мышечного гликогена.
• Выполнение силовых упражнений или высокоинтенсивных интервальных тренировок не всегда требует потребления углеводов, поскольку уровень глюкозы, как правило, не снижается.

Гидратация и электролитный баланс:

• Достаточный уровень гидратации необходим для поддержания объема крови и терморегуляции.
• Во время физических упражнений часто наблюдается дегидратация легкой или средней степени тяжести, особенно если уровень глюкозы в крови повышен. Дегидратация усугубляется тем, что гипергликемия вызывает потерю воды с мочой.
• Как правило, обычную воду или углеводно-электролитный напиток (в зависимости от уровня глюкозы) следует употреблять со скоростью ~1 л/час⁸.

Коррекция инсулинотерапии у пациентов при физической нагрузке

Коррекция дозы инсулина при терапии в режиме МЕИ часто воспринимается как ограничительная, поскольку изменения дозы оказывают влияние на контроль гликемии в течение большей части дня, а не только в период запланированной физической нагрузки. Важно учитывать, что существует возможность коррекции не только болюсного компонента, но и базального инсулина в зависимости от индивидуальных целей тренировки, вида упражнений и применяемой инсулинотерапии⁹.

Методы коррекции дозы базального инсулина у пациентов с СД 1-го типа, получающих инсулинотерапию в режиме многократных ежедневных инъекций (МЕИ)¹⁰

В дни повышенной физической активности дозу базального инсулина следует снизить либо накануне вечером, либо утром текущего дня. Коррекцию дозы базального инсулина у пациентов, получающих инсулинотерапию в режиме МЕИ, стоит проводить при длительной физической активности, которая выполняется натощак или через несколько часов после приема пищи, и, следовательно, доза болюсного инсулина не может быть уменьшена (т. е. через 3 или более часов после приема пищи). Во всех случаях применения инсулинотерапии в режиме МЕИ может потребоваться дополнительное употребление углеводов, особенно в отсутствие коррекции базальной дозы. Данные рекомендации могут быть применимы как для пациентов с СД 1-го типа, так и для людей с СД 2-го типа на инсулинотерапии. Пациентам с СД 1-го типа, получающим дробные дозы базального инсулина, может быть рекомендовано уменьшение утренней базальной дозы с целью предупреждения гипогликемии, вызванной физическими упражнениями. Помимо этого, также можно снизить вечернюю дозу для дополнительной защиты от ночных эпизодов гипогликемии¹⁰.

Роль непрерывного мониторинга гликемии у пациентов с активным образом жизни

Системы непрерывного мониторинга гликемии (НМГ) получают все большее признание благодаря эффективному контролю СД во время физических упражнений. У пациентов с СД 1-го типа НМГ способствует уменьшению страха гипогликемии, вызванной физическими упражнениями, благодаря определению динамики уровня глюкозы по датчику, что позволяет предупреждать и купировать гипогликемию на более раннем этапе. Мониторинг амбулаторного гликемического профиля помогает определять достижимые целевые показатели гликемии и перейти к физически активному образу жизни. Выбирая метод коррекции, следует учитывать существенное время задержки при использовании НМГ с периодическим сканированием — дополнительно следует проводить самоконтроль гликемии с помощью глюкометра при необходимости, например, в случае несоответствия значений НМГ и клинической симптоматики⁴.

Рекомендации EASD/ISPAD по использованию систем НМГ при физической нагрузке у пациентов с СД 1-го типа⁴

Перед тренировкой пациенту необходимо определить ее тип и интенсивность с учетом времени суток. Проверить запас инсулина. Установить целевой диапазон глюкозы по датчику с учетом режима тренировок и риска развития гипогликемии.

Во время тренировки целевой диапазон глюкозы должен составлять 7–10 ммоль/л или немного выше для лиц с повышенным риском развития гипогликемии. При достижении предельного значения гликемии 7 ммоль/л необходимо принять от 10 до 35 г углеводов в зависимости от направления стрелок. Если уровень глюкозы повышен (> 15 ммоль/л), можно выполнить коррекцию дозы инсулина, при этом следует контролировать уровень кетонов. Тренировку необходимо прекратить, если уровень глюкозы по датчику составляет менее 3,9 ммоль/л.

После тренировки в течение первых 90 минут предпочтителен целевой уровень глюкозы 4,4–10 ммоль/л. Следует употребить ~10–15 г углеводов, если уровень глюкозы соответствует нижнему пределу согласно стрелке динамики. Если коррекция дозы инсулина выполняется в связи с высоким уровнем глюкозы, следует рассмотреть возможность уменьшения обычного коэффициента коррекции до 50%. Сигнал тревоги на системе НМГ должен быть установлен на значение 4,4 ммоль/л. Пациенты, использующие систему НМГ с периодическим сканированием, должны выполнять как минимум одно сканирование в ночное время⁴.

Заключение

Физическая активность не только положительно влияет на качество жизни пациентов с СД, но может помочь регулировать течение заболевания. Нет единого “рецепта” физической нагрузки, она может быть разной в зависимости от предпочтений конкретного пациента, ведь комфорт и чувство удовлетворения от упражнений способствуют большей приверженности к занятиям. Главное — учитывать вид и продолжительность физической нагрузки и в зависимости от этого выбирать правильные схемы и рекомендации по управлению СД. В этом помогут разные методы стабилизации гликемии при физической активности — употребление углеводов, коррекция болюсного или базального инсулина. Зная правила изменения дозы инсулина при физической нагрузке и предотвращая гипогликемию, можно сделать тренировки максимально эффективными и безопасными.