Выраженные колебания гликемии: как бороться с основными страхами пациентов с сахарным диабетом

Как часто пациенты страдают от страхов перед гипо- и гипергликемией? Как врачу распознать эти страхи и помочь пациенту справиться с ними? В статье приводим практические советы, которые помогут улучшить жизнь пациентов с сахарным диабетом.

Одной из основных задач при лечении сахарного диабета (СД) является достижение целевых показателей гликемического контроля без чрезмерных колебаний глюкозы крови, которые несут опасность для пациентов. Так, повторяющиеся тяжелые эпизоды гипогликемии могут привести к поведенческим изменениям и когнитивным нарушениям, а при худшем сценарии — к летальному исходу. Из-за этих негативных последствий у пациентов может развиться психологический страх перед гипогликемией. При этом известно, что боязнь гипогликемии затрагивает каждого седьмого человека с СД как 1-го, так и 2-го типа. Стоит учитывать, что низкая осведомленность пациентов с СД о своем заболевании может приводить к формированию порочного круга, при котором пациент постоянно находится в состоянии гипо- или гипергликемии, что способствует еще большему развитию тревожности и диабетического дистресса^1,2.

Страх перед гипогликемией: что делать врачу?

Для успешного преодоления барьеров у пациентов врачу важно выявить их и проработать совместно с больным. При этом к ключевым параметрам относят определение страха перед гипогликемией и варианты поддержки пациента. Моменты, которые необходимо учитывать, и шаги к решению проблемы можно разделить на семь блоков²:

1. Модели поведения пациентов, свидетельствующие о страхе перед гипогликемией

Стоит иметь в виду, что страх перед гипогликемией может проявляться у каждого пациента индивидуально. Врачу следует обратить внимание на такие факты, как «сверхкомпенсаторное поведение» пациента (например, заведомое введение меньшего количества инсулина по сравнению с необходимым), «избегающее поведение» (например, ограничение физической/социальной активности или ситуаций, при которых может возникнуть гипогликемия), поддержание более высоких уровней глюкозы крови по сравнению с целевыми значениями, чрезмерный самоконтроль гликемии пациентом, самостоятельная коррекция сахароснижающей терапии или невыполнение рекомендаций врача.

2. Изучение личного опыта пациента

Поскольку гипогликемия — это наиболее частое осложнение СД, стоит спросить пациента о его опыте. Изучить частоту, тяжесть, время возникновения гипогликемии, симптомы, которые испытывает пациент, что он думает о причинах возникновения, его реакцию на это событие. Уточнить, может ли пациент самостоятельно купировать гипогликемию или ему нужна посторонняя помощь, как реагируют его близкие на это событие, доступна ли пациенту медицинская помощь в этот момент.

3. Анкетирование для оценки страха перед гипогликемией

Оценить объективно страх перед гипогликемией поможет анкетирование. Наиболее распространенным инструментом для оценки страха перед гипогликемией среди взрослых с СД является опросник HFS-II (hypoglycemia fear survey)³. Результаты исследования Lam et al. продемонстрировали, что пациенты с тяжелой гипогликемией в недавнем анамнезе имели более высокие показатели HFS-II, чем пациенты без нее (средняя разница = 9, р менее 0,01). Пациенты с неудовлетворительным гликемическим контролем также имели более высокие показатели HFS-II, чем пациенты с хорошим контролем (р менее 0,05)⁴.

4. Работа со страхом гипогликемии через разъяснение механизмов и разработку стратегии поведения

После того как врач определил, что его пациент испытывает страх перед гипогликемией, необходимо научить пациента справляться с ним. Объясните, что этот страх является нормальной реакцией. Расскажите больному о механизме возникновения гипо- и гипергликемии, способах купирования этих состояний, а также влиянии колебаний гликемии на здоровье. Важно составить с пациентом стратегию поведения при возникновении гипогликемии, а также обсудить с пациентом все интересующие вопросы.

5. Проверка знаний и навыков самоконтроля у пациента с сахарным диабетом

Важно, чтобы человек почувствовал, что он способен контролировать свое заболевание. Улучшение знаний/навыков самоконтроля позволяет снизить риск гипогликемии и, таким образом, повысить уверенность в себе. Врачу стоит проверить знания пациента о том, как распознать симптомы гипогликемии и какие методы борьбы с ней существуют.

6. Дополнительное обучение и работа с близкими пациента с сахарным диабетом

При необходимости стоит провести дополнительное обучение пациента. Предложите вести учет своих эпизодов гипогликемии, где пациенты, помимо уровня глюкозы, будут отражать данные о симптомах (или их отсутствии), причинах и предпринятых действиях.

7. Психологическая поддержка и чувство защищенности у пациента с сахарным диабетом

Уточните у пациента, что необходимо, чтобы он чувствовал себя в безопасности. Узнайте, что пациент с СД готов сделать и какая поддержка ему нужна от вас или других. Определите целевой диапазон уровня глюкозы в крови, который является одновременно безопасным и комфортным для человека².

Каковы наиболее частые причины страха перед гипергликемией?

Основные причины страха гипергликемии у пациентов с сахарным диабетом²:

• беспокойство о будущем и возникновении поздних осложнений СД;
• низкая осведомленность о целях лечения СД;
• субъективные симптомы, ассоциированные с гипергликемией (например, недостаток энергии или чувство вялости);
• страх перед диабетическим кетоацидозом;
• перфекционизм.

Как бороться со страхом гипергликемии у пациентов с сахарным диабетом

Для борьбы с этими страхами стоит предложить пациенту индивидуальное или групповое обучение. Разъяснить причины возникновения как острых, так и поздних осложнений СД, какие способы профилактики существуют. Рекомендовать контроль уровня гликемии при возникновении неприятных субъективных ощущений. Обсудить с пациентом его индивидуальный целевой диапазон гликемии, к которому ему стоит стремиться, при этом разъяснить, что незначительные колебания гликемии допустимы и их не стоит бояться².

Для этого пациенту следует правильно проводить регулярный самоконтроль гликемии с помощью глюкометра, при этом частота самоконтроля индивидуальна и рассчитывается в зависимости от конкретной схемы сахароснижающей терапии⁵. Однако всем без исключения пациентам с СД 1-го типа рекомендуют использование непрерывного мониторинга гликемии, с помощью которого можно оценить не только время нахождения в целевом диапазоне (цель TIR > 70%), но и вариабельность гликемии выше и ниже цели. Такой метод позволяет наглядно продемонстрировать пациенту его гликемический профиль и своевременно скорректировать инсулинотерапию⁶. В результате страха перед гипергликемией пациент может заведомо поддерживать более низкие показатели уровня глюкозы крови, что может привести к повышению риска гипогликемических событий.

Для этого необходимо обращать внимание не только на эффективность схемы сахароснижающей терапии, но и на ее безопасность. Так, использование аналогов инсулина II поколения способствует более ровному гликемическому профилю без выраженных пиков и обладает более длительным действием по сравнению с традиционными пролонгированными инсулинами. Это делает их предпочтительными при использовании у пациентов с СД 1-го или 2-го типа⁵.

Заключение

Таким образом, своевременное выявление страхов пациентов с СД, а также разработка стратегии по их устранению, позволяет улучшить качество жизни людей, снизить тревожность, а также предотвратить развитие острых и поздних осложнений СД.