Знания против мудрости: чего нельзя найти в апдейтах рекомендаций

Стремление оставаться в курсе обновлений медицинской информации можно сравнить с попыткой удержаться на движущейся платформе: чтобы оставаться на месте, нужно постоянно бежать. Поток данных ускорился до такой степени, что «знание», как зафиксированное утверждение, стремительно устаревает.

При этом просто обладать знаниями недостаточно — важно правильно применять теоретические данные в процессе диагностики и терапии, а также уметь соотносить рекомендации с конкретной клинической картиной. В этом врачу помогает клиническая мудрость как часть профессионального мышления.

Бурный рост объема знаний и частота обновлений медицинских данных

Скорость, с которой растет объем медицинских данных, можно измерить количественно. По данным National Library of Medicine, база PubMed за 2024–2025 годы включает более 37 млн записей ¹. Ежегодно в нее добавляют 1,5–1,7 млн новых публикаций — в среднем более 4 000 статей в день ¹. Существенная часть этого массива — клинически значимые исследования: рандомизированные клинические испытания (РКИ), систематические обзоры, метаанализы.

Анализ базы PubMed показывает, что число РКИ увеличилось примерно с 10 000 в год в начале 1990-х до более 30 000 в год в последние несколько лет. Значительная часть новых исследований посвящена уже существующим нозологиям и стратегиям лечения, что постоянно смещает акценты внутри, казалось бы, устоявшихся клинических подходов 2.

Параллельно растет и массив вторичных доказательств. Для систематических обзоров хорошо показана ограниченность «срока годности»: в анализе Shojania и соавт. было показано, что около 50% систематических обзоров устаревают в течение 2–5 лет из-за появления новых данных, способных изменить клинические выводы ³.

На этом фоне обновления клинических рекомендаций неизбежно запаздывают. Путь от генерации доказательств до их устойчивого внедрения в клиническую практику занимает в среднем 1,7–3,0 года, а полный цикл — от старта исследования до интеграции в гайдлайны — от восьми до десяти лет ⁴. В результате практикующий врач постоянно работает в условиях расхождения трех информационных слоев: первичных данных исследований, быстро устаревающих вторичных обобщений и более консервативных клинических рекомендаций.

Переход к формату гайдлайнов, которые обновляются несколько раз в год, например в период пандемии COVID-19, не устраняет проблему интерпретации. Такие рекомендации ускоряют обновление формулировок, но не отменяют необходимости в экспертном отборе доказательств и в клиническом суждении 5.

Ограничения рекомендаций: среднестатистический пациент и отсутствие контекста

Скорость обновления научного потока не помогает врачу избежать трудностей в работе. В рекомендациях можно найти ответ на вопрос: «Что обычно делают в таких случаях?» — но в них нет указаний, как поступать в конкретной клинической ситуации.

В большинство РКИ не включают пациентов старше 65 лет, больных с тяжелой коморбидностью, когнитивными нарушениями. Вместе с тем до 60–70% пожилых людей с мультиморбидностью не соответствуют критериям включения типичных клинических исследований. В результате значимая часть пациентов, которых врач видит ежедневно, формально не соответствуют популяциям, на которых построены рекомендации ⁶.

В исследованиях в области сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, онкопатологии систематически недопредставлены пациенты с несколькими хроническими болезнями, несмотря на то что именно они формируют основную нагрузку на систему здравоохранения 7. Даже когда рекомендации формально включают разделы «Особые группы пациентов», эти главы, как правило, основаны не на прямых доказательствах, а на экспертном мнении или экстраполяции данных 8.

Рекомендации оптимизируют отдельные конечные точки, например снижение относительного риска события, но редко отвечают на вопросы баланса пользы и вреда при коморбидных состояниях. В результате применение нескольких гайдлайнов для ведения одного пациента с мультиморбидностью быстро приводит к терапевтическим конфликтам и полипрагмазии ⁹.

В таких ситуациях помогает клиническая мудрость, когда врач решает, какие рекомендации можно применить у пациента — с учетом коморбидности, конкурирующих рисков и неизбежной неопределенности. Ни одно обновление клинических рекомендаций не может заменить эту часть врачебного решения: она остается вне текста гайдлайнов и при этом в центре реальной клинической практики.

Неопределенность, конкурирующие риски и решения без правильного ответа

Даже самые актуальные клинические рекомендации не устраняют реальность медицины — неопределенность. Значительную часть клинических решений приходится принимать, даже если нет доказательств, результаты исследований противоречивы и сложно сравнить потенциальную пользу и риск вмешательства.

Существенную долю клинических рекомендаций формулируют на основе низкого или умеренного уровня доказательств, а не данных высококачественных РКИ, особенно в разделах, касающихся тактики ведения сложных пациентов 10. Даже в кардиологии — одной из наиболее доказательных областей — значимая часть рекомендаций ESC/ACC основана на уровне доказательности C, то есть на мнениях экспертов и на малых исследованиях 11.

В реальной практике это проявляется как необходимость принимать решения между конкурирующими рисками. Например, снижение сердечно-сосудистого риска может сопровождаться ростом риска кровотечений, падений, лекарственных взаимодействий или ухудшения качества жизни. В рекомендациях, как правило, описан каждый риск по отдельности, но нет алгоритма их сопоставления у конкретного пациента ¹¹.

Эксперты активно обсуждают концепцию клинического равновесия и теорию принятия решений в условиях неопределенности, но изменить ситуацию пока не удается. Часто в клинической ситуации вообще нет правильного ответа, а есть лишь достаточно обоснованный компромисс, зависящий от клинического суждения врача ¹².

Врач каждый раз анализирует, какой из рисков имеет значение для этого пациента именно сейчас и какой ценой его можно снизить. Эти решения невозможно отобразить в виде таблицы или шкалы: они рождаются на стыке опыта, клинического мышления и мудрости врача.

Как мудрость помогает соединить рекомендации и клиническое решение

Клинические рекомендации не помогают принять объективное решение: они ограничивают поле, в котором это можно сделать. После прочтения рекомендации врачу предстоит выполнить дополнительный шаг: перевести стандартную рекомендацию в один из трех режимов ¹³.

Выполнить. Это возможно, когда пациент близок к исследуемой популяции, ожидаемая польза клинически значима, а конкурирующие риски минимальны ¹³. В этом случае рекомендация сработает как инструкция и ее буквальное выполнение станет оптимальным решением. Следование рекомендации в таких ситуациях — не отсутствие клинического мышления, а его корректное использование.

Адаптировать. Это действие в реальной практике врач выполняет чаще всего. Рекомендацию применяют, но с модификацией: например, меняют интенсивность вмешательства, скорость титрации дозы, приоритеты конечных точек. Адаптировать решения бывает необходимо у пациентов старше 65 лет, при мультиморбидности, полипрагмазии, пограничных рисках. Формально врач следует рекомендациям, но фактически использует их как рамку, а не как алгоритм ¹⁴.

Отступить. Другой подход может подойти в ситуациях, где доказательная база отсутствует, противоречива или ее нельзя применить к конкретному пациенту, а ожидаемый вред превышает потенциальную пользу. Такие решения — не ошибка или нарушение стандарта, а необходимый шаг, если они достаточно хорошо обоснованы. Более того, сама методология рекомендаций допускает такие отступления, признавая границы применимости усредненных данных ¹⁵.

Источники

1. PubMed Overview // National Library of Medicine. — URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/about/ (дата обращения: 14.12.2025).
2. Randomized Controlled Trial [Publication Type] : search results in PubMed // National Library of Medicine. — URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=randomized+controlled+trial%5Bpt%5D (дата обращения: 15.12.2025).
3. Shojania, K. G. How quickly do systematic reviews go out of date? A survival analysis / K. G. Shojania, M. Sampson, M. T. Ansari, et al. — DOI 10.7326/0003-4819-147-4-200708210-00179 // Annals of Internal Medicine. — 2007. — Vol. 147, № 4. — P. 224–233.
4. Morris, Z. S. The answer is 17 years, what is the question: understanding time lags in translational research / Z. S. Morris, S. Wooding, J. Grant. — DOI 10.1258/jrsm.2011.110180 // Journal of the Royal Society of Medicine. — 2011. — Vol. 104, № 12. — P. 510–520.
5. Macdonald, H. Living clinical guidelines: an emerging concept / H. Macdonald. — DOI 10.1136/bmj.m2925 // BMJ. — 2020. — Vol. 370. — m2925.
6. Van Spall, H. G. C. Eligibility criteria of randomized controlled trials published in high-impact general medical journals: a systematic sampling review / H. G. C. Van Spall, A. Toren, A. Kiss, R. A. Fowler. — DOI 10.1136/bmj.39062.489243.55 // BMJ. — 2007. — Vol. 334, № 7589. — P. 1–5.
7. Smith, S. M. Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings / S. M. Smith, E. Wallace, T. O’Dowd, M. Fortin — DOI 10.1002/14651858.CD006560.pub3 // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2016. — № 3. — CD006560.
8. Institute of Medicine (US). Clinical Practice Guidelines We Can Trust // Washington, DC : National Academies Press, 2011. — URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4533071/ (дата обращения: 14.12.2025).
9. Boyd, C. M. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases / C. M. Boyd, J. Darer, C. Boult, et al. — DOI 10.1001/jama.294.6.716 // JAMA. — 2005. — Vol. 294, № 6. — P. 716–724.
10. Calderón-Larrañaga, A. Assessing and measuring chronic multimorbidity in the older population: a proposal for its operationalization / A. Calderón-Larrañaga, D. L. Vetrano, G. Onder, et al. — DOI 10.1093/gerona/glw233 // Journal of Gerontology: Series A. — 2017. — Vol. 72, № 10. — P. 1417–1423.
11. Tricco, A. C. Rapid reviews to strengthen health policy and systems: a practical guide / A. C. Tricco, E. V. Langlois, S. E. Straus // Geneva : World Health Organization, 2017. — 119 p.
12. Greenhalgh, T. Evidence based medicine: a movement in crisis? / T. Greenhalgh, J. Howick, N. Maskrey. — DOI 10.1136/bmj.g3725 // BMJ. — 2014. — Vol. 348. — g3725.
13. Hunink, M. G. M. Decision Making in Health and Medicine: Integrating Evidence and Values. — 2nd ed. / M. G. M. Hunink, M. C. Weinstein, E. Wittenberg, et al. // Cambridge : Cambridge University Press, 2014. — 424 p. — ISBN 978-1-107-04190-3.
14. Multimorbidity: clinical assessment and management : NICE guideline NG56 // London : National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2016. — URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng56 (дата обращения: 15.12.2025).
15. Guyatt, G. H. GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations / G. H. Guyatt, A. D. Oxman, G. E. Vist, et al. — DOI 10.1136/bmj.39489.470347.AD // BMJ. — 2008. — Vol. 336, № 7650. — P. 924–926.

Показать все Свернуть список