Когда пацент льготник (полное видео)

Лектор:
Саверский Александр Владимирович
Президент «Лиги пациентов», член Экспертного совета при Правительстве Российской Федерации

Расшифровка видео:
Уважаемые врачи! В этом правовом обзоре я постараюсь рассказать вам о льготном лекарственном обеспечении пациентов. Как вы знаете, у нас бесплатно лекарства отпускаются в стационарах все, а амбулаторно — только по льготам. И в этом есть на самом деле некоторые нарушения прав граждан. Но об этом я расскажу в отдельном обзоре. А что касается льготников, то надо четко понимать, что выполнение законов и инструкций — это то, что снимает с вас всякую ответственность за совершенные вами действия. И поэтому желательно бы их знать и выполнять.

Первое, что надо понимать: льготник перед вами или нет. Это, соответственно, определяется прежде всего 178-м Законом или 890-м Постановлением правительства, это основные действующие документы, о которых вы, конечно, знаете, куда входят инвалиды, ветераны военных действий, члены их семей, дети-инвалиды. В 890-м Постановлении, как вы знаете, круг лиц определен по категориям заболеваний. Это, например, онкологические больные, рассеянный склероз, ревматоидный артрит и целый ряд других заболеваний, которые на самом деле, конечно, нужно знать, потому что это действительно дает льготы и человек имеет право на бесплатное лекарственное обеспечение.

Когда вы установили, что человек льготник, формально вы должны выписать тот препарат, который считаете необходимым. Но на этом этапе... То есть в принципе, я советую делать именно так, невзирая на все других условия, но условия существуют. И проблема в том, что на сегодняшний день у нас 81 % людей, льготников отказывается от своих льгот в пользу монетизации, в пользу денег и получают ли они дальше те лекарства, которые им необходимы, это действительно большой вопрос.

Почему они отказываются от льгот? Потому что льготы обусловлены целой совокупностью других норм, о которых вы также знаете и которыми, что называется, надо уметь управлять. Условием получения бесплатного лекарства становятся: наличие его в перечне жизненно необходимых лекарств, ЖНВП; второе — в территориальном перечне; в стандарте и сейчас еще в клинической рекомендации.

Дальше: зарегистрирована ли цена на этот препарат, соответственно, прошли ли на него торги, закуплен на торгах тот ли самый препарат, который вы рекомендовали или по принципу взаимозаменяемости который подешевле, типа активированного угля, который лечит, к сожалению, у нас от всего, и ФАС эту позицию, к сожалению, не скрывает. И находится ли в конце концов этот препарат в аптеке для того, чтобы пациент мог прийти и его получить.

Как вы знаете, раньше был приказ Минздрава, которой напрямую связывал наличие препарата в аптеке и выписку рецепта. Эта норма отменена, вам надо четко это понимать, что наличие, есть в аптеке или нет, это не важно. Росздравнадзор говорит очень просто: если в электронной базе у вас препарат не выскакивает, выпишите рецепт вручную, никто этого правила не отменял, и это ваша должностная обязанность, вы обязаны выписать рецепт на то лекарство, которое считаете необходимым.

А если это вы не делаете, то вы совершаете должностное фактически преступление, которое может преследоваться по 293-й статье Уголовного кодекса, это та самая статья «Халатность», которая в уголовном праве трактуется как нарушение должностным лицом распорядительных... ну вообще прав граждан в данном случае на охрану здоровья, на лекарственное обеспечение. А раз уж я об этом говорю, то вам надо четко понимать, что когда вы совершаете на своем месте в роли врача какие-то распорядительные хозяйственные функции, то вы выступаете в роли должностного лица.

К этим функция относятся выписка больничного листа, выписка лекарства, направление к другому врачу, в другое учреждение. Вот когда вы чем-то управляете или распоряжаетесь, вы выполняете функции должностного лица. И если вы не выписали рецепт, не назначили лекарство, хотя должны были это сделать, то к вам может быть применена как раз эта статья, которая называется «Халатность».

К сожалению, мы знаем о том, что на врачей сейчас, особенно в случае дорогостоящих препаратов, идет давление административных органов, и врачи говорят: «Нет, я не могу это выписать, это очень дорого, это не моя ответственность» — это неправда. Это ваша ответственность за исключением тех зон, где работает врачебная комиссия. Врачебная комиссия — достаточно новый институт в нашем законодательстве. Он появился вместе с принятием 323-го Закона «Об основах охраны здоровья граждан». И этот институт действительно эффективен и разрешает такие вопросы, как назначение препаратов в конфликтных ситуациях, по жизненным показаниям, как раз за пределами стандартов, что очень важно. То есть если препарата нет стандарте, но вы считаете, что он необходим, то вы обращаетесь во врачебную комиссию.

В ее компетенции провести закупку такого препарата. Таким образом действительно льготы обусловлены совокупностью других норм, но суды, практика судебная говорит о том, что если есть показания, если вы можете доказать, что этому пациенту это лекарство было необходимо, суд всегда встанет на вашу сторону. Это надо очень четко понимать.

И также понимать, что жизнь людей часто зависит от правильности ваших — действительно это так — правильности ваших назначений и следованию закону с точки зрения как раз в интересах пациента. Я не очень люблю слово «пациентоориентированное» отношение, мне ближе «доброжелательное», «заботливое».

Вот эта забота о пациенте на мой взгляд выражается в том, что вы выполняете закон и трактуете нормы, вот эти все сложности, о которых я рассказал, в интересах самого пациента. К сожалению, в законе есть коллизионные нормы, такие противоречия, которые встречаются.

И, например, когда говорят о том, что лекарство должно быть в территориальном перечне, то посмотрите, какая игра норм происходит. У нас в 890-м Постановлении правительства, например, написано, что инвалиды I, II групп, но II неработающей, они получают все лекарства 100 % бесплатно.

Или онкологические больные — тоже прямо написано «все лекарства бесплатно». И в этой ситуации вы должны четко понимать, что в территориальном перечне для того, чтобы выполнить эту норму, практически должны быть все лекарство, как это ни странно звучит. Но решения судов, если вы посмотрите, например за прошлый год больше 200 решений висит только у нас на сайте, которые как раз говорят о том, что несмотря на вот эти все как бы там территориальные перечни, все эти нарезки какие-то, обусловленность льгот, решения принимаются в пользу пациента.

Так вот практически получается, что даже незарегистрированное лекарственное средство льготник вправе получить, если оно ему показано, и субъект федерации обязан закупить этот препарат, если он даже не зарегистрирован в Российской Федерации, потому что в 890-м Постановлении написано, что все лекарства должны быть доступны бесплатно.

Получается, что если вы суживаете территориальный перечень, то в суде возникает вопрос: «Подождите, но вы же сами его формировали. Что вы теперь на него ссылаетесь как на препятствие для получения лекарств? Ну расширьте его до тех пределов, чтобы у человека была реализация его прав по 890-му Постановлению правительства».

Вот поэтому такие коллизии есть, вы должны о них знать, но разрешаются они в пользу пациентов, хотя опять же разрешаются с помощью в основном врачебных комиссий и врачебных комиссий в федеральных государственных учреждениях. То есть если у вас есть какие-то сомнения в назначении, то вы можете опять попросить врачебную комиссию своих коллег или же направить пациента даже в федеральное государственное учреждение для того, чтобы там ему было проведено действительно адекватное назначение, чтобы не сомневались, на тот случай, если возникнут вопросы.

Но вы должны смотреть по времени, потому что если вдруг на то, чтобы направить пациента в федеральное учреждение, уйдет то время, за которое он может умереть, то, в общем-то, ответственность за эту смерть скорее всего может лечь именно на вас. И вы должны четко это понимать и смотреть, в каком состоянии находится человек, есть ли у него время проходить все эти круги, может быть, не ада, но проверок и очень неприятных.

Несмотря на все те сложности реализации права на льготы, вы действительно, мне кажется, должны выбирать сторону пациента, потому что так не только спокойнее спать, но лучше выбрать разборки со своим начальством, чем со следователем. Это мое глубокое убеждение. Поэтому лучше пройти, формализовать этот путь через врачебную комиссию и спать спокойно, чем вообще ничего не выписать, не сделать назначение, не назначить врачебную комиссию, потому что вам главный врач позвонил и что-то там сказал.

Как вы будете потом следователю это все объяснять? Формально вы нарушили приказы и законы. Если на этом фоне погиб человек, то фактически вы фигурант уголовного дела. Я всячески не рекомендую вам идти этим путем.

Номер одобрения: MAT-RU-2202703-1.0-09.2022

Источники:
1. Федеральный закон «О государственной социальной помощи» от 17.07.1999 № 178-ФЗ.
2. Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».
3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 ноября 2021 г. № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов».
4. Статья 293 «Халатность». Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ.
5. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ.