Актуальные подходы к антикоагулянтной терапии в акушерстве – Docsfera — Docsfera.ru
SANOFI

Актуальные подходы к антикоагулянтной терапии в акушерстве. Что изменилось за последние годы?

Ведение беременности накладывает на врача особенную ответственность — ведь от него зависит здоровье не только женщины, но и ребенка. Рассмотрим, что нового появилось в литературе и каковы актуальные подходы к антикоагулянтной терапии в акушерстве. Представлены данные последних рекомендаций по лечению венозной тромбоэмболии (ВТЭО) у беременных, описаны последние проводимые исследования. (Новые публикации/данные/исследования).

Антикоагулянтная терапия составляет основу лечения беременных с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) — основной причиной материнской заболеваемости и смертности1,2. Среди опций медикаментозной терапии препаратами первой линии стали низкомолекулярные гепарины (НМГ). При тромбоэмболических осложнениях рекомендуется использовать НМГ в терапевтических дозах, рассчитанных на вес пациентки1-3. Следует отметить, что из НМГ эноксапарин был первым антитромботическим средством, изученным для лечения тромбоза поверхностных вен в рандомизированном клиническом исследовании, проведенном в 2003 г.4 Результаты четырехлетнего ретроспективного французского исследования, проведенного среди 624 беременных, продемонстрировали, что женщины хорошо переносили лечение эноксапарином5.

Несмотря на то что за последние десятилетия НМГ практически полностью вытеснили нефракционированные гепарины (НФГ), в определенных случаях показано применение препаратов последней группы1,6. Так, при почечной недостаточности, снижении скорости клубочковой фильтрации меньше, чем 30 мл/мин рекомендовано назначать антикоагулянтную терапию НФГ2. Их использование ассоциировалось с высоким риском остеопороза и остеопоротических переломов во время беременности. Согласно некоторым исследованиям, остеопороз может встречаться у 3% женщин в процессе лечения НФГ6. В крупном ретроспективном исследовании, включавшем 1267 беременных, получавших НМГ тинзапарин, остеопороз наблюдался только у 0,2% женщин. Примечательно, что все женщины, перенесшие остеопороз, имели дополнительные сопутствующие факторы риска, включая низкий индекс массы тела, лечение глюкокортикостероидами, ранее существовавший остеопороз и курение6,7. И НМГ, и НФГ не проникают через плаценту и не обладают тератогенным действием, в отличие от других антикоагулянтов, таких как антагонисты витамина К и прямые пероральные антикоагулянты1-3,8. И если назначение антагонистов витамина К, таких как варфарин, показано рассмотреть у беременных с механическими клапанами сердца из-за высокого риска тромбоза даже при терапии НМГ9-10, то прямые пероральные антикоагулянты противопоказаны при беременности1,2. Результаты исследования на животных показали, что они проникают через плаценту, кроме того, они недостаточно изучены и неизвестен их репродуктивный риск для человека11. При показаниях к назначению варфарина рекомендуется заменить его прием с 6-й до 13-й недели на НМГ или гепарин натрия, с последующим возобновлением терапии варфарином. С 29-й недели беременности следует рассмотреть вопрос о переходе вновь на НМГ в связи с большей их безопасностью во время родоразрешения. И уже в послеродовом периоде на 2–3-и сутки постепенно вернуться к приему варфарина2,12.

В акушерстве также применяют синтетический антикоагулянт и аналог гепарина фондапаринукс1-3. Он проникает через плаценту в небольших количествах1,2,11. Обзор 65 беременностей, при которых использовался фондапаринукс, показал, что препарат хорошо переносится, а частота осложнений беременности аналогична таковой в общей популяции1,13. Однако следует отметить, что в исследованиях, указывающих на успешное применение фондапаринукса, его использовали лишь во втором триместре или позже1,2,11. В связи с этим препарат обычно не рекомендуют использовать, особенно в первом триместре1,8.

Оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии у беременных

На сегодняшний день нет данных об оптимальной продолжительности антикоагулянтной терапии при ВТЭО у беременных и рожениц. Тем не менее она показана как минимум в течение 3 месяцев и как минимум в течение 6 недель после родов1-3. Европейские рекомендации по острой легочной тромбоэмболии у женщин и недавно согласованное заявление Европейского общества кардиологов об оптимальном последующем наблюдении за такими пациентками утверждают, что после случая легочной тромбоэмболии, спровоцированной гормонами, беременностью, бессрочная антикоагулянтная терапия не оправдана, особенно если риск кровотечения высок и нет факторов риска рецидива ВТЭО14,15. Однако через 3–6 месяцев необходимо проводить переоценку риска, в том числе чтобы удостовериться в отсутствии хронической тромбоэмболической болезни8,15. При массивной легочной тромбоэмболии с сердечно-сосудистым коллапсом показано внутривенное введение гепарина натрия или НФГ2.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов от 2019 г. рекомендуется не вводить НМГ в течение более чем 4 часов после удаления эпидурального катетера. Решение о сроках и дозе антикоагулянтной терапии принимается с учетом травматичности эпидуральной анестезии и профиля риска женщины15.

Исследования по использованию низкомолекулярных гепаринов у беременных для профилактики или лечения ВТЭО

Международное ретроспективное исследование, опубликованное Nelson-Piercy et al., было сосредоточено исключительно на беременных женщинах с целью оценить безопасность применения тинзапарина для матери, плода и новорожденного в качестве профилактики или лечения ВТЭО. Участниц разделили на 2 группы: группу профилактики (n = 1013) и группу лечения (n = 254). Профиль безопасности тинзапарина при беременности оказался таким же, как и у других НМГ. Из 1256 беременностей, включенных в исследование, частота ВТЭО составила 2% (1% в группе профилактики и 2% в группе лечения)1,7.

В настоящее время известны два продолжающихся международных рандомизированных контролируемых исследования применения НМГ при беременности16. Так, в рандомизированном контролируемом открытом исследовании Highlow, в которое вошло 1100 беременных, исследовали эффективность и безопасность двух доз НМГ (надропарин, эноксапарин, далтепарин и тинзапарин) для предотвращения рецидива ВТЭО у беременных женщин с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе. Обе дозы являются рекомендуемыми Американским колледжем врачей-пульмонологов от 2012 г., но неизвестно, какая из них более эффективна для предотвращения рецидивирующей ВТЭО во время беременности. НМГ вводили до 6 недель после родов и наблюдали за пациентками в течение 3 месяцев после родов17.

В другом открытом рандомизированном контролируемом исследовании ALIFE2, которое в настоящее время проводится в 50 центрах в 8 странах, изучают влияние НМГ на живорождение у женщин с двумя или более выкидышами и наследственной тромбофилией: фактор V Лейдена, мутация тромбина G20210A или дефицит протеина C, S или антитромбина. При этом сравнивают стандартное ведение беременности без вмешательств и введение эноксапарина в дозе 40 мг один раз в день или другого НМГ в эквивалентной дозе. Первичным результатом исследования эффективности является живорождение, а вторичным — кровотечение, ВТЭО и акушерские осложнения18.

Вывод

Подходы к антикоагулянтной терапии существенно не поменялись за последние годы. Несмотря на широкий выбор антикоагулянтных препаратов, их применение весьма ограничено в акушерстве1-3. Препаратами первой линии выбора для терапии ВТЭО в акушерстве являются НМГ в терапевтической дозе, рассчитанной с учетом массы тела2,3. При наличии противопоказаний к использованию НМГ рассматривается использование фондапаринукса1,2. Антагонисты витамина К назначают беременным в исключительных случаях1-3,11. Безусловно, необходимо проведение крупных рандомизированных исследований по изучению не только эффективности, но и оптимального срока антикоагулянтной терапии при наличии ВТЭО в акушерской практике.

Похожие материалы

Полный материал доступен после регистрации
Исcледования

Венозные осложнения во время беременности и в послеродовом периоде. Что нового в последних российских и европейских рекомендациях

Декабрь 2022
57

Вас может заинтересовать

Присоединитесь к запланированной онлайн-презентации