Выясняем, чем плохи авторитарные стратегии и можно ли их заменить.
«Кто должен определить, как будет жить конкретный ребенок: без опасных приступов или с парализованной рукой? Или с приступами, но с сохраненным функционалом? Думаю, едва ли кто-то захочет, чтобы посторонний человек в такой ситуации принимал за пациента решение». Рассказываем о проблемах патерналистской системы и выясняем, есть ли у нее альтернативы.
Патерналистскую модель коммуникации критикуют не одно десятилетие. Среди претензий — неэтичность такого подхода по отношению ко взрослым дееспособным пациентам. Но до сих пор окончательно заклеймить эту стратегию у ее противников не получилось.
Выясняем, есть ли у патернализма положительный эффект, какие модели могут его заменить и всегда ли у врачей есть такая возможность.
На протяжении веков патернализм был идеальной моделью взаимодействия врача и пациента. Врач в них выступает в роли старшего мудрого ментора, а пациент оказывается в положении подопечного. Патернализм ярко выражен и в клятве Гиппократа, и в «Клятве врача РФ». Так, эскулап III века до н. э. обещал направлять «режим больных к их выгоде сообразно с силами и разумением, воздерживаться от причинения всякого вреда и несправедливости»1. Современный врач клянется «заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах»2.
Параллельно с патернализмом в медицине прошлого применялась техническая (или инженерная) модель. В этом случае врач относился к пациенту как к сломанной механической кукле, а его целью было найти и устранить поломку. Никаких сантиментов, внимания и сострадания. Вплоть до начала XX века лекари делали ампутации по своему усмотрению, заливали горячее масло в ранения или «лечили» психические заболевания удалением органов. Согласие пациента не требовалось — ведь все это для его же блага!
Сторонники патерналистской модели все-таки учитывали личность пациента и стремились облегчить его страдания. В 1927 году американский врач Джозеф Коллинз писал:
«Врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды. Поэтому каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества»3.
В СССР, например, говорить пациенту правду о страшном диагнозе было не принято. Антрополог, научный сотрудник института этнологии и антропологии РАН Сергей Мохов утверждает, что даже для «прошаренных в медицине»4 пациентов существовала целая конспиративная система, благодаря которой они долго не могли осознать свой диагноз. Логика была простой: рассказать про онкозаболевание — значит вынести пациенту смертный приговор, так зачем же расстраивать?
Патерналистский подход в стране просуществовал долго и, надо сказать, принес свои плоды в других сферах здравоохранения.
«Патернализм как таковой не имеет каких-то радикально проигрышных сторон в сравнении с моделью соучастия. От этого эффективность лечения может даже выигрывать. За один год в СССР привили от полиомиелита около 80% населения, а если принять во внимание, что никакой дискуссии и выбора касательно того, вакцинироваться или нет, не было, то что это, если не натуральный патернализм. Также достаточно много общественных институтов держится на патернализме, и они не страдают в этой связи от каких-то внутренних конфликтов», — рассказывает сотрудник Международной лаборатории исследований социальной интеграции при НИУ ВШЭ Сергей Старцев.
Тогда чем же плох этот подход? Американский биоэтик и философ Роберт Витч, в 70-х годах XX века разработавший классификацию коммуникативных моделей «врач-пациент», считал, что патернализм нарушает автономию пациента5.
Врач смотрит на больного как на менее разумного собеседника, чья главная добродетель — во всем слушать лечащего специалиста. Этот подход, по мнению Витча и других биоэтиков, адекватен по отношению к детям и пациентам с ограниченной дееспособностью. По отношению ко взрослым пациентам вертикальная модель взаимоотношений неэтична. Кроме этого, авторитарные модели коммуникации почти всегда влекут за собой дискредитацию чувств и опыта больных.
«То, что не вписывается в концептуальную рамку врача — а такого может быть очень много, — заведомо клеймится им как не относящееся к делу диагностики и лечения. Опыт (знания) заболевших и опыт (знания) врачей — это не две линейки, а два разных качества, как цвет и температура, и сравнивать одно с другим — некорректно. Такое сравнение и последующая конфронтация систем знаний врача и пациента приводит к массе последствий: неследование врачебным назначениям, ухудшение качества жизни», — рассказывает Сергей Старцев.
Социолог уверен, что современные российские пациенты стремятся к тому, чтобы получить большую свободу действий и как можно больше информации о собственном лечении.
Авторы российского учебника по биоэтике3 считают правдивый разговор залогом здоровых отношений врача и пациента. В противном случае коммуникация будет напоминать сказку о мальчике, который все время кричал: «Волки!».
«Если пациент уверен, что врачи, как правило, скрывают от него неблагоприятную информацию, то их действительно правдивые утверждения о том, что "прогноз вашего заболевания благоприятен", или "хирургическая операция не представляет для вас опасности", или "химиотерапия даст хорошие результаты", будут восприниматься с недоверием. Не этим ли вызвано то печальное для медиков обстоятельство, что значительное число пациентов после подтверждения диагноза онкологического заболевания даже в случае наличия эффективного лечения обращается ко всевозможным шарлатанам?»
А. Я. Иванюшкин, В. Н. Игнатьев, Р. В. Коротких «Введение в биоэтику»
Спасение от шарлатанов, целителей и эзотериков, помимо всего прочего, видится лечащим врачам и психологам в медицинской грамотности пациента, которую медик должен поощрять.
«Понимая или частично понимая специфику лечения, человек с большей вероятностью будет выполнять рекомендации и доверять врачу. Патерналистская модель в этом отношении менее эффективна. Мы не можем решать за человека, как ему жить», — рассказывает невролог Александра Волкова.
Александра уверена, что принятие решений должно проходить коллегиально:
«Чаще всего я контактирую с детьми, больными эпилепсией. Когда источник их болезни ограниченно локализован в мозге, и этот очаг можно удалить. Нейрохирурги способны спрогнозировать положительный исход, но после этого приступы могут вернуться. Такова особенность мозга, и, возможно, придется провести вторую, а иногда и третью операцию. Эти операции бывают калечащими: частичная потеря зрения, потеря функции конечностей. Кто должен определить, как будет жить конкретный ребенок: без опасных приступов или с парализованной рукой? Или с приступами, но с сохраненным функционалом? Думаю, едва ли кто-то захочет, чтобы посторонний человек в такой ситуации принимал за пациента решение».
Но если не патернализм, то что? Сегодня наиболее продуктивными считаются модели, предполагающие сотрудничество врача и пациента: коллегиальная и контактная. Первая предлагает рассматривать врача и пациента как «коллег», вторая позволяет заключить договор, как устный, так и письменный, в котором будут оговорены все аспекты лечения и правила общения агентов.
Обе модели стали флагманскими в медицинской системе Соединенных Штатов и в некоторых странах Европы. Однако исследователи Национальной академии наук США выяснили, что даже при стремлении пациентов к полной автономии они все равно предпочитают слышать от лечащих специалистов вполне конкретные советы и наставления, касающиеся лекарств и образа жизни . К врачам, которые предлагают полную свободу действий и большую вариативность препаратов, пациенты возвращаются куда реже и реже советуют их другим6. Так что в любой ситуации важно соблюдать баланс.
Впрочем, как справедливо замечает Сергей Старцев, любая коммуникативная стратегия пациента и врача — это эмпирическая конструкция, которая может быть истолкована по-разному:
«Даже в мейнстримных европейских/американских исследованиях признается, что так называемый «мягкий патернализм» — положительное явление, так как не следует умалять профессиональный авторитет врача, который базируется на профильном знании и опыте».
Получается, что признать модель полностью неэтичной и неправильной мы не можем.
Клинический психолог и гештальт-терапевт Ольга Иванова уверена, что коллегиальная и контактная стратегии подходят не для всех пациентов и не для всех врачей. Общаясь с пациентами, важно понять, действительно ли они готовы принимать какие-то решения и отвечать за них в будущем:
«Я уверена, что способность взять на себя ответственность коррелирует с уровнем интеллектуального развития человека и его жизненным опытом. Есть люди, которые и в повседневности берут на себя труд принятия решений, и с врачами идут на контакт охотнее, а есть те, кто этого делать не желает или не может. Прежде чем выбирать коммуникативную стратегию, я бы смотрела на то, как человек говорит, готов ли он воспринимать ту или иную информацию».
По словам психолога, коммуникативные модели выигрывают у авторитарных тем, что могут обезопасить доктора от агрессии инфантильных пациентов.
Ведь последние ведут себя не как малыши, безусловно любящие родителей, а как подростки, желающие действовать по-своему, но не готовые за это отвечать. Однако и здесь есть весомое «но»: есть ситуации, в которых коллегиальный подход просто невозможен (срочные хирургические вмешательства, острый психоз в психиатрии); и не каждый врач способен эффективно работать, применяя коммуникативные модели.
«Есть профессионалы, которые не умеют разговаривать, но хорошо лечат. А есть харизматичные люди, способные донести информацию правильно и внушить другому человеку уверенность в своих силах», — объясняет Ольга.
По словам психолога, попытка следовать моде на коммуникацию может отнять у врача и время, и силы.
И тут любой лечащий специалист должен решить, что ему дается сложнее: полная ответственность, которую он взваливает на себя при патерналистской модели взаимодействия, или обсуждение с пациентами круга их полномочий при коммуникативной стратегии.
Любой из навыков общения при желании можно «прокачать» с помощью книг и обучения. Но для интроверта, привыкшего жить в своей «скорлупе», это может стать откровенным насилием над собой. А врач, как и любой другой человек, имеет право оставаться верным своей природе.
Мы получили Вашу заявку и свяжемся с Вами в ближайшее время для подтверждения регистрации
Укажите адрес почты, использованный при регистрации. Мы отправим вам письмо, которое позволит изменить пароль
Нажимая кнопку «Присоединиться», вы подтверждаете свое согласие на обработку компанией Санофи предоставленных вами в форме персональных данных.
Компания Санофи обязуется соблюдать конфиденциальность отправленных вами сообщений. Адрес электронной почты и иная информация, указанная вами в форме, будет использована исключительно для направления ответа на ваше сообщение.
Компания Санофи не будет использовать указанные вами контактные данные для рассылки не запрашиваемых материалов и информации.
Мы получили Вашу заявку и свяжемся с Вами в ближайшее время для подтверждения регистрации
Обращаем Ваше внимание на то, что процесс регистрации не был завершен! Для завершения регистрации Вам необходимо подписать согласие на обработку персональных данных. После этого Вам будут доступны все ресурсы нашего сайта.
Внимание! Вы собираетесь перейти по внешней ссылке.
Подтвердите переход нажатием кнопки «Перейти» или «Отменить»
Ссылка:
