Запретить нельзя оставить: плюсы и минусы патерналистской модели общения с пациентом — Docsfera.ru
SANOFI

Запретить нельзя оставить: плюсы и минусы патерналистской модели общения с пациентом

Раиса Ханукаева

журналист, редактор

Выясняем, чем плохи авторитарные стратегии и можно ли их заменить.

«Кто должен определить, как будет жить конкретный ребенок: без опасных приступов или с парализованной рукой? Или с приступами, но с сохраненным функционалом? Думаю, едва ли кто-то захочет, чтобы посторонний человек в такой ситуации принимал за пациента решение». Рассказываем о проблемах патерналистской системы и выясняем, есть ли у нее альтернативы.

Патерналистскую модель коммуникации критикуют не одно десятилетие. Среди претензий — неэтичность такого подхода по отношению ко взрослым дееспособным пациентам. Но до сих пор окончательно заклеймить эту стратегию у ее противников не получилось.

Выясняем, есть ли у патернализма положительный эффект, какие модели могут его заменить и всегда ли у врачей есть такая возможность.

«Воздерживаться от причинения всякого вреда»

На протяжении веков патернализм был идеальной моделью взаимодействия врача и пациента. Врач в них выступает в роли старшего мудрого ментора, а пациент оказывается в положении подопечного. Патернализм ярко выражен и в клятве Гиппократа, и в «Клятве врача РФ». Так, эскулап III века до н. э. обещал направлять «режим больных к их выгоде сообразно с силами и разумением, воздерживаться от причинения всякого вреда и несправедливости»1. Современный врач клянется «заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах»2.

Параллельно с патернализмом в медицине прошлого применялась техническая (или инженерная) модель. В этом случае врач относился к пациенту как к сломанной механической кукле, а его целью было найти и устранить поломку. Никаких сантиментов, внимания и сострадания. Вплоть до начала XX века лекари делали ампутации по своему усмотрению, заливали горячее масло в ранения или «лечили» психические заболевания удалением органов. Согласие пациента не требовалось — ведь все это для его же блага!

Сторонники патерналистской модели все-таки учитывали личность пациента и стремились облегчить его страдания. В 1927 году американский врач Джозеф Коллинз писал:

«Врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды. Поэтому каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества»3.

В СССР, например, говорить пациенту правду о страшном диагнозе было не принято. Антрополог, научный сотрудник института этнологии и антропологии РАН Сергей Мохов утверждает, что даже для «прошаренных в медицине»4 пациентов существовала целая конспиративная система, благодаря которой они долго не могли осознать свой диагноз. Логика была простой: рассказать про онкозаболевание — значит вынести пациенту смертный приговор, так зачем же расстраивать?

Патерналистский подход в стране просуществовал долго и, надо сказать, принес свои плоды в других сферах здравоохранения.

«Патернализм как таковой не имеет каких-то радикально проигрышных сторон в сравнении с моделью соучастия. От этого эффективность лечения может даже выигрывать. За один год в СССР привили от полиомиелита около 80% населения, а если принять во внимание, что никакой дискуссии и выбора касательно того, вакцинироваться или нет, не было, то что это, если не натуральный патернализм. Также достаточно много общественных институтов держится на патернализме, и они не страдают в этой связи от каких-то внутренних конфликтов», — рассказывает сотрудник Международной лаборатории исследований социальной интеграции при НИУ ВШЭ Сергей Старцев.

В чем провинилась патерналистская модель?

Тогда чем же плох этот подход? Американский биоэтик и философ Роберт Витч, в 70-х годах XX века разработавший классификацию коммуникативных моделей «врач-пациент», считал, что патернализм нарушает автономию пациента5.

Врач смотрит на больного как на менее разумного собеседника, чья главная добродетель — во всем слушать лечащего специалиста. Этот подход, по мнению Витча и других биоэтиков, адекватен по отношению к детям и пациентам с ограниченной дееспособностью. По отношению ко взрослым пациентам вертикальная модель взаимоотношений неэтична. Кроме этого, авторитарные модели коммуникации почти всегда влекут за собой дискредитацию чувств и опыта больных.

«То, что не вписывается в концептуальную рамку врача — а такого может быть очень много, — заведомо клеймится им как не относящееся к делу диагностики и лечения. Опыт (знания) заболевших и опыт (знания) врачей — это не две линейки, а два разных качества, как цвет и температура, и сравнивать одно с другим — некорректно. Такое сравнение и последующая конфронтация систем знаний врача и пациента приводит к массе последствий: неследование врачебным назначениям, ухудшение качества жизни», — рассказывает Сергей Старцев.

Социолог уверен, что современные российские пациенты стремятся к тому, чтобы получить большую свободу действий и как можно больше информации о собственном лечении.

Авторы российского учебника по биоэтике3 считают правдивый разговор залогом здоровых отношений врача и пациента. В противном случае коммуникация будет напоминать сказку о мальчике, который все время кричал: «Волки!».

«Если пациент уверен, что врачи, как правило, скрывают от него неблагоприятную информацию, то их действительно правдивые утверждения о том, что "прогноз вашего заболевания благоприятен", или "хирургическая операция не представляет для вас опасности", или "химиотерапия даст хорошие результаты", будут восприниматься с недоверием. Не этим ли вызвано то печальное для медиков обстоятельство, что значительное число пациентов после подтверждения диагноза онкологического заболевания даже в случае наличия эффективного лечения обращается ко всевозможным шарлатанам?»

А. Я. Иванюшкин, В. Н. Игнатьев, Р. В. Коротких «Введение в биоэтику»

Спасение от шарлатанов, целителей и эзотериков, помимо всего прочего, видится лечащим врачам и психологам в медицинской грамотности пациента, которую медик должен поощрять.

«Понимая или частично понимая специфику лечения, человек с большей вероятностью будет выполнять рекомендации и доверять врачу. Патерналистская модель в этом отношении менее эффективна. Мы не можем решать за человека, как ему жить», — рассказывает невролог Александра Волкова.

Александра уверена, что принятие решений должно проходить коллегиально:

«Чаще всего я контактирую с детьми, больными эпилепсией. Когда источник их болезни ограниченно локализован в мозге, и этот очаг можно удалить. Нейрохирурги способны спрогнозировать положительный исход, но после этого приступы могут вернуться. Такова особенность мозга, и, возможно, придется провести вторую, а иногда и третью операцию. Эти операции бывают калечащими: частичная потеря зрения, потеря функции конечностей. Кто должен определить, как будет жить конкретный ребенок: без опасных приступов или с парализованной рукой? Или с приступами, но с сохраненным функционалом? Думаю, едва ли кто-то захочет, чтобы посторонний человек в такой ситуации принимал за пациента решение».

Альтернатива патернализму

Но если не патернализм, то что? Сегодня наиболее продуктивными считаются модели, предполагающие сотрудничество врача и пациента: коллегиальная и контактная. Первая предлагает рассматривать врача и пациента как «коллег», вторая позволяет заключить договор, как устный, так и письменный, в котором будут оговорены все аспекты лечения и правила общения агентов.

Обе модели стали флагманскими в медицинской системе Соединенных Штатов и в некоторых странах Европы. Однако исследователи Национальной академии наук США выяснили, что даже при стремлении пациентов к полной автономии они все равно предпочитают слышать от лечащих специалистов вполне конкретные советы и наставления, касающиеся лекарств и образа жизни . К врачам, которые предлагают полную свободу действий и большую вариативность препаратов, пациенты возвращаются куда реже и реже советуют их другим6. Так что в любой ситуации важно соблюдать баланс.

Впрочем, как справедливо замечает Сергей Старцев, любая коммуникативная стратегия пациента и врача — это эмпирическая конструкция, которая может быть истолкована по-разному:

«Даже в мейнстримных европейских/американских исследованиях признается, что так называемый «мягкий патернализм» — положительное явление, так как не следует умалять профессиональный авторитет врача, который базируется на профильном знании и опыте».

Получается, что признать модель полностью неэтичной и неправильной мы не можем.

Запретить нельзя оставить

Клинический психолог и гештальт-терапевт Ольга Иванова уверена, что коллегиальная и контактная стратегии подходят не для всех пациентов и не для всех врачей. Общаясь с пациентами, важно понять, действительно ли они готовы принимать какие-то решения и отвечать за них в будущем:

«Я уверена, что способность взять на себя ответственность коррелирует с уровнем интеллектуального развития человека и его жизненным опытом. Есть люди, которые и в повседневности берут на себя труд принятия решений, и с врачами идут на контакт охотнее, а есть те, кто этого делать не желает или не может. Прежде чем выбирать коммуникативную стратегию, я бы смотрела на то, как человек говорит, готов ли он воспринимать ту или иную информацию».

По словам психолога, коммуникативные модели выигрывают у авторитарных тем, что могут обезопасить доктора от агрессии инфантильных пациентов.

Ведь последние ведут себя не как малыши, безусловно любящие родителей, а как подростки, желающие действовать по-своему, но не готовые за это отвечать. Однако и здесь есть весомое «но»: есть ситуации, в которых коллегиальный подход просто невозможен (срочные хирургические вмешательства, острый психоз в психиатрии); и не каждый врач способен эффективно работать, применяя коммуникативные модели.

«Есть профессионалы, которые не умеют разговаривать, но хорошо лечат. А есть харизматичные люди, способные донести информацию правильно и внушить другому человеку уверенность в своих силах», — объясняет Ольга.

По словам психолога, попытка следовать моде на коммуникацию может отнять у врача и время, и силы.

И тут любой лечащий специалист должен решить, что ему дается сложнее: полная ответственность, которую он взваливает на себя при патерналистской модели взаимодействия, или обсуждение с пациентами круга их полномочий при коммуникативной стратегии.

Любой из навыков общения при желании можно «прокачать» с помощью книг и обучения. Но для интроверта, привыкшего жить в своей «скорлупе», это может стать откровенным насилием над собой. А врач, как и любой другой человек, имеет право оставаться верным своей природе.

Источники

  1. Гиппократ. Избранные книги. Перевод В. И. Руднева. М., 1994. С.87-88.
  2. Клятва врача. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 13.07.2021) [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/7f8181673a3d85e7a31b0c55b949fa3da8974b5b/
  3. Цитируется по: Иванюшкин А. Я., Игнатьев В. Н., Коротких Р. В. и др. Введение в биоэтику: Учеб. Пособие//М.: Прогресс-Традиция, 1998. - 381 с. - Библиогр. с. 381
  4. Сергей Мохов. «Американские онкологи были поражены увиденным». СССР совершил революцию в борьбе с раком. Почему построенная Союзом система рухнула? [Электронный ресурс] // Режим доступа: https://lenta.ru/articles/2021/03/31/rak/
  5. Veatch, Robert M.The Patient-Physician Relation: The Patient as Partner, Part 2. Bloomington: Indiana University Press, 1991. 306 p.
  6. Kassirer S. Levine Emma E., Gaertig С. Decisional autonomy undermines advisees’ judgments of experts in medicine and in life [Электронный ресурс] // Режим доступа: https://www.pnas.org/content/117/21/11368

Похожие материалы

Исcледования

Опухоли и мультисистемный синдром: сложные случаи в практике педиатров

Ноябрь 2021
3705
Исcледования

Саркома, видеоигры и чудо-протез: история одной уникальной операции и реабилитации

Декабрь 2021
1395
Исcледования

Увлечение VS выгорание: может ли хобби спасти от стресса на работе?

Октябрь 2022
213

Вас может заинтересовать

Присоединитесь к запланированной онлайн-презентации