Полипрагмазия, нерациональная терапия и отсутствие необходимых назначений — основные проблемы при работе с коморбидными пациентами. Как часто полипрагмазия встречается у пациентов с сахарным диабетом? Рассмотрим факторы риска полипрагмазии и какие инструменты может использовать врач для оптимизации терапии.

Чем больше у пациента хронических заболеваний, тем сложнее врачу подобрать оптимальную терапию, а самому больному и его семье труднее придерживаться назначений. Это может негативно сказаться на результатах лечения. Увеличение продолжительности жизни людей ведет к неуклонному росту числа хронических заболеваний и необходимости одновременного приема все большего количества препаратов. Полипрагмазия — одновременное использование нескольких лекарственных средств (ЛС). Обычно термин употребляют в негативном контексте, когда речь идет о необоснованном назначении множества лекарственных препаратов. Чаще всего полипрагмазия встречается при лечении пожилых людей с коморбидностью, поскольку для лечения каждого состояния может использоваться один или несколько препаратов. Пожилые пациенты подвержены большему риску побочных эффектов из-за снижения функции почек и печени, когнитивных способностей. Кроме того, употребление большого количества ЛС может снижать качество жизни и усиливать тревожность пациентов. Хотя во многих случаях использование нескольких ЛС может быть клинически целесообразным, важно назначать оптимальные комбинации, выявлять пациентов с нерациональным сочетанием препаратов и использовать готовые комбинации препаратов в одной таблетке для увеличения приверженности пациента терапии¹.

Негативные эффекты полипрагмазии

Распространенность полипрагмазии ассоциирована с увеличением продолжительности жизни². В свою очередь, полипрагмазия ведет к увеличению числа неблагоприятных побочных реакций (НПР). Так, при использовании 5 препаратов и менее частота НПР не превышает 5%, а при применении 6 и более ЛС увеличивается до 25%³. Побочные реакции на ЛС являются причиной примерно 12% от всех госпитализаций пожилых людей, при этом почти половину таких госпитализаций можно предотвратить⁴. Некоторые данные свидетельствуют о низкой приверженности лечению (более 43%) среди пожилых пациентов⁵.

К основным проблемам в этой сфере относят^6-8:

1. Назначение ЛС, потенциальный вред которых превышает преимущества.

2. Назначение нескольких ЛС, используемых по одному и тому же показанию и влияющих на одно звено патогенеза.

3. Использование ЛС без достаточной доказательной базы.

4. ЛС, используемые дольше рекомендуемого срока лечения.

5. Отсутствие учета возможных межлекарственных взаимодействий препаратов.

6. Несоблюдение правил приема из-за сложной схемы лечения.

Полипрагмазия среди пациентов с сахарным диабетом

Результаты проведенных исследований продемонстрировали более высокие показатели распространенности полипрагмазии среди пациентов с сахарным диабетом (СД), чем у людей без нарушений углеводного обмена. Так, по данным Huang Y. T. et al. (2021), из 7729 людей, включенных в исследование, 1100 пациентов имели СД. Полипрагмазию отмечали чаще у пациентов с СД (41,1% против 14,8%), прием 10 ЛС и более был также больше у пациентов с СД по сравнению с пациентами без заболевания (5,8% против 1,7%), даже когда из расчета исключали сахароснижающие препараты. Большую полипрагмазию и чрезмерную полипрагмазию (5–9 ЛС и ≥ 10 ЛС соответственно) у пациентов с СД ассоциировали с хроническими заболеваниями (ОР = 1,86; 3,51) и ожирением (ОР = 1,68; 3,68); вероятность полипрагмазии была меньше у женщин (ОР = 0,51), чем у мужчин. Пожилой возраст (ОР = 1,04) был связан с полипрагмазией только среди пациентов с СД⁹.

В другом исследовании van Oort S. et al. (2021) выявили, что распространенность большой и чрезмерной полипрагмазии составила 44% и 10% при первичной медико-санитарной помощи, 53% и 29% при специализированной помощи соответственно. Наиболее часто пациенты получали сахароснижающую и гиполипидемическую терапию. Полипрагмазию связывали с более старшим возрастом пациента, низким уровнем образования, более частым курением, длительным стажем СД, более высоким индексом массы тела и большим количеством сердечно-сосудистых заболеваний¹⁰.

Влияние полипрагмазии на когнитивную функцию пациентов

Результаты исследований продемонстрировали связь между высоким уровнем психологического стресса, делирием, деменцией и ухудшением когнитивных функций в целом у пациентов с полипрагмазией^11,12. Так, Cheng C. M. et al. (2018) подтвердили, что полипрагмазия увеличивает частоту умеренных когнитивных нарушений в 1,75 раза и деменции в 2,33 раза¹³. Анализ данных 7422 пациентов в возрасте 65 лет и старше показал, что полипрагмазия была связана со снижением оценки психического состояния на 0,51 балла (P = 0,001) и увеличением показателя деменции на 0,10 балла (P 13.
В исследование Aljeaidi M. S. et al. (2022) включили 2141 пациента (средний возраст 72,9 года, 54,4% женщин). Когнитивные способности оценивали с помощью тестов BDS (backwards digit span test), NART-25 (national adult reading test) и SDM (symbol-digit modalities test). Полипрагмазия присутствовала в 27,3% случаев. Полипрагмазия отрицательно коррелировала с когнитивными способностями спустя 3 года приема ЛС: BDS: -0,067 (95% ДИ = от -0,353 до -0,051), NART-25: -0,071 (95% ДИ = от -1,428 до -0,294), SDM: -0,073 (95% ДИ = от -2,960 до -0,696)¹⁴.

Методы борьбы с полипрагмазией и улучшения комплаентности пациентов

В современной клинической практике для уменьшения полипрагмазии используют различные способы, которые можно разделить на две основные группы.

1. Методы анализа каждого лекарственного назначения:
а. Индекс рациональности ЛС определяют по результатам анкетирования врача-эксперта, что позволяет оценить эффективность терапии и определить ЛС, без которых пациент может обойтись.
б. Алгоритм «паллиативный подход к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов» основан на определении целесообразности приема препарата с учетом безопасности, доказанной эффективности и своевременной коррекции дозы препарата.
в. Шкала антихолинергической нагрузки выявляет пациентов с высоким риском развития НПР при применении этой группы ЛС.

2. Методы оптимизации фармакотерапии с помощью «ограничительных» перечней:
а. Критерии Бирса представляют собой перечень ЛС, не рекомендуемых к использованию у пациентов старше 65 лет ввиду высокого риска развития НПР из-за снижения функции печени и почек, риска межлекарственных взаимодействий, обострения уже имеющихся хронических заболеваний и др.
б. Критерии STOPP/START помогают учесть обоснованность назначения ЛС у лиц старше 65 лет для своевременной отмены/замены препарата и предотвращения развития осложнений.

Эти инструменты помогают определить целесообразность приема препаратов, рационализировать терапию и уменьшить количество НПР¹⁵. Для увеличения приверженности пациента терапии предложены общие правила, которые включают повышение его информированности о заболевании, установление доверительных отношений между врачом и пациентом, улучшение доступности и качества медицинской помощи, оптимизацию терапии, в том числе устранение полипрагмазии при возможности¹⁶.

Заключение

Повышение комплаентности и качества жизни коморбидных пациентов — ключевой фактор успешности лечения. Люди с хроническими заболеваниями испытывают более высокий уровень психологического стресса, а полипрагмазия способна дополнительно усилить его и повысить их тревожность. Существует необходимость комплексной оценки и периодической ревизии используемых ЛС для определения целесообразности приема каждого из них с целью минимизации НПР, повышения приверженности терапии и, как следствие, качества жизни пациентов.

Источники

1. Masnoon N., Shakib S., Kalisch-Ellett L. et al. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatrics, 2017, 17(1). doi:10.1186/s12877-017-0621-2.
2. Mindell J., Biddulph J. P., Hirani V. et al. Cohort Profile: The Health Survey for England. International Journal of Epidemiology, 2012, 41(6), 1585–1593. doi:10.1093/ije/dyr199.
3. Magro L., Moretti U., Leone R. Epidemiology and characteristics of adverse drug reactions caused by drug-drug interactions. Expert Opin Drug Saf. 2012 Jan; 11(1):83-94. doi: 10.1517/14740338.2012.631910.
4. Chan M., Nicklason F., Vial J. H. Adverse drug events as a cause of hospital admission in the elderly. Intern. Med. J. 2001; 31: 199–205. doi: 10.1046/j.1445-5994.2001.00044.x.
5. Maher R. L., Hanlon J., Hajjar E. R. Clinical consequences of polypharmacy in elderly. Expert Opinion on Drug Safety, 2013, 13(1), 57–65. doi:10.1517/14740338.2013.827660.
6. Rollason V., Vogt N. Reduction of polypharmacy in the elderly: a systematic review of the role of the pharmacist. Drugs Aging. 2003; 20:817–32.
7. Doan J., Zakrewski-Jakubiak H., Roy J. et al. Prevalence and risk of potential cytochrome p450-mediated drug-drug interactions in older hospitalized patients with polypharmacy. Ann Pharmacother. 2013; 47:324–32.
8. Bennett F., Sofat R. Polypharmacy: the whys, the so whats and the what nexts. British Journal of Hospital Medicine, 2020, 81(5), 1–7. doi:10.12968/hmed.2019.0383.
9. Huang Y. T., Steptoe A., Wei L. et al. Polypharmacy difference between older people with and without diabetes: Evidence from the English longitudinal study of ageing. Diabetes Res Clin Pract. 2021 Jun; 176:108842. doi: 10.1016/j.diabres.2021.108842.
10. van Oort S., Rutters F., Warle-van Herwaarden M. F. et al. Diabetes Pearl from the Parelsnoer Initiative. Characteristics associated with polypharmacy in people with type 2 diabetes: the Dutch Diabetes Pearl cohort. Diabet Med. 2021 Apr; 38(4):e14406. doi: 10.1111/dme.14406.
11. Assari S., Bazargan M. Polypharmacy and Psychological Distress May Be Associated in African American Adults. Pharmacy (Basel). 2019 Jan 24; 7(1):14. doi: 10.3390/pharmacy7010014.
12. Kurisu K., Miyabe D., Furukawa Y. et al. Association between polypharmacy and the persistence of delirium: a retrospective cohort study. BioPsychoSocial Medicine, 2020, 14(1). doi:10.1186/s13030-020-00199-3.
13. Cheng C. M., Chang W. H., Chiu Y. C. et al. Association of Polypharmacy With Mild Cognitive Impairment and Cognitive Ability: A Nationwide Survey in Taiwan. J Clin Psychiatry. 2018 Sep 25; 79(6):17m12043. doi: 10.4088/JCP.17m12043.
14. Aljeaidi M. S., Tan E. C. The association between polypharmacy and cognitive ability in older adults: A national cohort study. Res Social Adm Pharm. 2022 Mar; 18(3):2505-2509. doi: 10.1016/j.sapharm.2021.04.018.
15. Сычев Д. А., Отделенов В. А., Краснова Н. М. и соавт. Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога. Терапевтический архив. 2016. № 12.
16. Лукина Ю. В., Кутишенко Н. П., Марцевич  С. Ю. Приверженность лечению: современный взгляд на знакомую проблему. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2017, № 1.

Показать все Свернуть список