Как сдвинуть гору Фудзи? Задачу, которая кажется на первый взгляд неразрешимой, обычно все же можно решить. Но для этого сначала нужно разобрать ее на составляющие. В практике врача такой глыбой можно назвать клиническую инерцию. Давайте выясним, из каких факторов она складывается, и что влияет на высокую распространенность этого явления.

Истинная клиническая инерция возникает, когда пациенту не удается достичь четко определенных и измеримых целей лечения, а его лечащий врач не усиливает лечение в соответствии с клиническими рекомендациями (КР), несмотря на то что знает правила, видит, что их можно применить, и имеет нужные ресурсы.

Клиническая инерция складывается из множества факторов, которые можно разделить на три основных типа: организационные и системные, со стороны пациента и со стороны врача. Доля их, по оценкам исследователей, составляет 20, 30 и 50% соответственно¹.

Организационные и системные факторы

Нехватка времени — один из наиболее часто упоминаемых организационных факторов, связанных с клинической инерцией. Врачу часто приходится разрываться между несколькими конкурирующими обязанностями: приемом большого количества пациентов, ведением документации, преподаванием, исследованиями, получением баллов непрерывного медицинского образования (НМО), управлением, контролем персонала^2-4. Часто это мешает идти в ногу с постоянно меняющимися клиническими руководствами и как-то ухитриться при этом еще тщательно оценить симптомы, поставить верный диагноз и назначить или своевременно усилить лечение⁵. Еще больше ситуация усложняется, когда нет доступных ресурсов для проведения рекомендованной терапии (например, не хватает обслуживающего персонала, диагностического оборудования, лекарств, нет доступа к лабораторным услугам, помещениям)⁶. Факторы, связанные с условиями врачебной практики (например, первичная медико-санитарная помощь; городская или сельская местность; отсутствие или ограниченный доступ к многопрофильным медицинским организациям), также могут способствовать клинической инерции⁷.

Факторы со стороны пациента

Очень многие факторы, связанные с пациентами, тяжелым грузом ложатся в основу клинической инерции. К «отягчающим обстоятельствам» относят состояние пациента, пожилой возраст, женский пол, социально-экономическое положение, уровень образования (низкая медицинская грамотность)⁷.

Важный фактор — история, «букет» болезней пациента. Многие исследования показали, что лечение вряд ли будет начато или усилено, если у пациентов есть тяжелые сопутствующие заболевания (например, психическое или неврологическое расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, неизлечимая болезнь). В таких случаях вопросы о применимости или целесообразности использования рекомендаций из существующих руководств отпадают сами собой⁷.

Верования, отношения, психология и предпочтения пациентов также могут быть связаны с клинической инерцией. Яркий пример — неприятие пациентом своего диагноза или отказ от лечения бессимптомного заболевания (например, на ранних стадиях артериальной гипертензии и дислипидемии)⁷. Важны также предпочтения пациентов, которые могут выбрать изменение образа жизни (например, изменение диеты или увеличение физической активности) до начала лечения или интенсификации терапии⁸.

Ну и главный кошмар врача — несоблюдение пациентом режима лечения. Причины могут быть самыми разными, или их может быть целый комплекс: например, стоимость лекарств, непринятие болезни, боязнь побочных эффектов, ожидания плохих исходов, забывчивость. Если это усугубляется факторами с вовлечением врача (например, плохими коммуникативными навыками того, другого или обоих), формируется клиническая инерция, пробить которую будет очень непросто³. Выяснилось, что если доктор обнаружил или предполагает несоблюдение пациентом режима лечения, то возникает феномен отрицательного ожидания⁷. В этих случаях врачи могут не назначать рекомендованную в КР терапию из-за ожидания низкой приверженности, считают себя бессильными изменить поведение пациента. Некоторые исследователи утверждали, что клиническая инерция и несоблюдение больными режима лечения идут рука об руку. При этом врач и пациент не способны оценить долгосрочные преимущества терапии и провести ее интенсификацию⁹.

Наконец, факторы образа жизни и привычки (например, курение, неадекватное питание, отсутствие физической активности) могут стать большим барьером. Если есть такие факторы, планка достижения клинических целей резко повышается, а клиническая инерция растет^3,10.

Факторы со стороны врача

«Если хочешь изменить мир, изменись сам» — в первую очередь этим девизом можно руководствоваться врачам, решившимся встать на нелегкий, но единственно верный путь преодоления клинической инерции. Наибольший вклад в клиническую инерцию вносят факторы, связанные с врачом, и они изучены наиболее полно^2,7,11. В целом было выявлено пять главных факторов, влияющих на этот показатель: а) отсутствие знаний о клинических руководствах (КР); б) несогласие с КР или их применимостью; в) когнитивные предубеждения; г) мотивационные факторы и д) низкий уровень самоэффективности для выполнения клинических рекомендаций.

Недостаток знаний или осведомленности

Недостаточная осведомленность или незнание основанных на фактических данных рекомендаций по ведению хронических заболеваний считается одним из главных факторов формирования клинической инерции^5,6,7,12. Данные 46 опросов показали, что недостаточная осведомленность рассматривалась как препятствие для выполнения рекомендаций в среднем у 54,5% респондентов⁶. Аналогичным образом 41% респондентов не слышали об утвержденных на национальном уровне рекомендациях¹³. В контексте ХОБЛ только около половины врачей первичного звена знают о КР¹⁴ и только 25% заявили, что использовали их для принятия клинических решений¹⁵. В недавних обзорах по-прежнему отмечается, что это важный барьер¹⁶. Почему же врачи не знают руководства? Возможно, КР слишком много, а времени, необходимого для их полного освоения, нужно еще больше¹² — и здесь включается фактор нехватки времени, с которого мы начинали.

Несогласие с клиническими руководствами и их применимостью к конкретным пациентам

Еще один важный фактор, связанный с врачом, — несогласие с КР или сомнения в их применимости к определенным пациентам. Причин этой проблемы много, среди прочего — сомнения в достоверности доказательств, в том, что преимущества терапии перевешивают риски, представление о том, что рекомендации могут снизить автономию врача. Некоторые доктора считают, что рекомендации подрывают отношения между ними и пациентами за счет ограничения права больного на выбор⁶. Руководства также подвергались критике за чрезмерное упрощение, что привело к разногласиям по поводу их применимости к отдельным пациентам или группам населения^6,7. Последнее утверждение нельзя считать полностью безосновательным, учитывая, что рекомендации обычно основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях со строгими критериями включения или исключения. Они могут ограничивать применимость КР к определенным пациентам. Убеждения врачей о применимости КР также могут зависеть от таких факторов пациента, как демографические данные (например, возраст, пол), история болезни, сопутствующие заболевания, предпочтения пациентов и их приверженность лечению. На трактовку врачом применимости рекомендаций может влиять неопределенность в отношении точности и согласованности факторов риска. Особенно это касается лечения пациентов с артериальной гипертензией — часто встречаются расхождения между АД, измеренным дома и на приеме у врача¹⁷. По мнению врачей, КР часто написаны так, что их сложно применить на практике. Cabana et al. отметили, что в 23 исследованиях врачи сообщили, что рекомендации были сложными в использовании (17%), неудобными (11%), громоздкими (10%) и запутанными (4,5%)⁶.

Когнитивные искажения

Когнитивные искажения представляют собой систематические отклонения от стандартов в суждениях. В контексте клинической инерции врачи могут иметь систематические когнитивные искажения, которые препятствуют своевременному оказанию и интенсификации лечения. Например, специалисты обычно недооценивают необходимость усиления терапии¹. Врачи не усиливали терапию пациентам с сахарным диабетом в течение 2–3 месяцев из-за неправильной интерпретации контроля заболевания в 41% случаев, несмотря на то что большинство больных страдало ожирением (индекс массы тела = 32 кг/м²)¹⁸. Также выяснилось, что врачи нередко переоценивают оказываемую ими помощь¹⁹. В опросе об использовании КР для лечения артериальной гипертензии врачи первичной медико-санитарной помощи в США переоценили долю пациентов, которым были прописаны лекарства, рекомендованные в соответствии с КР (75% воспринимаемых против 65% фактических), а также долю пациентов, у которых уровень АД был ниже среднего целевого уровня, установленного во время предыдущего посещения (68% воспринимаемых против 43% фактических)²⁰.

Мотивационные факторы

Мотивация отражает общее желание или готовность к определенному поведению и может зависеть как от внешних (например, деньги, похвала, статус, власть), так и от внутренних мотиваторов (например, удовольствие, поведение соответствует личным целям или ценностям)²¹. Клиническая инерция может отражать отсутствие мотивации врача изменить практическое поведение. Привычки трудно изменить, даже если они связаны с клинической практикой. До 20% врачей сообщают об отсутствии мотивации (т. е. желания или предполагаемой важности) как о препятствии для предоставления терапии, рекомендованной в КР⁶. Связанный с этим фактор, который может подрывать мотивацию, — предвзятое ожидание результата, то есть того, что поведение приведет к определенному результату²². В обзоре Cabana et al. 26% врачей сообщили об ожидаемых отрицательных результатах, на которые могут повлиять предполагаемая недостаточная эффективность лечения, неприменимость рекомендаций или несоблюдение пациентом режима лечения, что является препятствием для соблюдения КР⁶.

Самоэффективность

Вера или уверенность врача в своей способности внедрять КР и вносить значимые изменения в практику представляет собой еще одно препятствие для своевременного оказания или интенсификации лечения. В исследовании отмечено, что в среднем 13% респондентов в 19 опросах указали на ограниченную самоэффективность как на препятствие для внедрения КР⁶. Аналогичные результаты были получены при опросе 154 врачей, лечащих пациентов с ХОБЛ²³. На убеждения в самоэффективности могут сильно влиять организационные барьеры, такие как время и доступные ресурсы.

Как видим, клиническая инерция представляет собой сложный комплекс разных факторов, которые вкупе образуют препятствие к эффективной терапии. О том, какие существуют способы побороть клиническую инерцию, читайте в следующей статье.