Искусство лечить: личный опыт врачей против доказательной медицины? — Docsfera.ru
SANOFI

Искусство лечить: личный опыт против доказательной медицины?

Димов Георгий Павлович

к.м.н.

Как соотнести в назначениях науку и искусство лечить? Почему важно достигать целевых показателей при лечении и откуда они берутся?

Доказательность, которая сегодня в тренде, 一 не что-то совершенно новое, эти принципы работают в медицине практически с момента ее появления. Естественно, что в истории на практике приживались только те методы лечения, которые действительно эффективны. И глобально медицина всегда была доказательной. При этом только с развитием технологий, глобализацией и быстрым обменом информацией в современном мире стали возможны проведение широких клинических исследований на больших группах, сравнение эффективности методов лечения. Появилась новая технология сбора, анализа и интерпретации научной информации. Современные принципы доказательной медицины (ДМ) сформулированы уже более 20 лет назад1. ДМ 一 подход с систематическим применением научного метода в медицинской практике для оптимальной помощи пациентам2. Это подразумевает разумное использование лучших современных доказательств для принятия клинических решений. По мере развития науки и появления большего количества доказательств старые методы обследования и лечения заменяются более точными, действенными, эффективными и безопасными. Основным источником и способом распространения современных передовых практик стали клинические рекомендации (КР) профессиональных медицинских сообществ3. Конечная цель рекомендаций 一 облегчить применение самых последних данных на практике для улучшения оказания помощи пациентам и результатов лечения4.

Несмотря на широкую доступность и убедительные доказательства преимуществ их использования, существует проблема плохого восприятия КР врачами, при этом во многих исследованиях сообщается, что уровень несоблюдения режима лечения составляет 50% или превышает его5. По некоторым данным, до 80% случаев инфаркта миокарда и инсульта можно было предотвратить, если бы врачи строго следовали клиническим рекомендациям, то есть они произошли в результате клинической инерции, среди прочих факторов включающей несвоевременную смену терапии при недостижении целей лечения у пациентов с гипертензией, сахарным диабетом и дислипидемиями6. Клинические рекомендации подвергали критике за то, что они чрезмерно упрощены, непрактичны, предвзяты и не имеют широкого применения, а также за то, что они представляют угрозу профессиональной автономии и отношениям врача и пациента4. Однако цель КР 一 не обеспечить однотипный подход к диагностике и лечению, а, скорее, интегрировать доказательства с клинической экспертизой с учетом целей и ценностей отдельных пациентов, их предпочтений при принятии решения о применении врачом конкретного вида лечения1.

Несоблюдение врачом рекомендаций называют клинической инерцией. Этот термин был первоначально введен Phillips et al. в 2001 г. и определяется как неспособность врача начать или интенсифицировать лечение, несмотря на четкое указание и признание необходимости в этом, а также как сознательное бездействие врача перед лицом доступных и четких руководств, основанных на фактических данных, и признания необходимости действовать7.

В эпоху хронических заболеваний, требующих длительного лечения, не обойтись без активного применения методов доказательной медицины для достижения оптимальных клинических результатов, а следовательно, необходимо преодолеть проблему клинической инерции.

Определение клинической инерции

Чтобы отнести поведение врача к клинической инерции, должны быть выполнены как минимум два условия: (a) пациент не может достичь четко определенных и измеримых целей лечения; и (б) пациент не может получить соответствующую интенсификацию терапии в течение определенного и разумного периода времени6. Клиническая инерция также включает невозможность прекратить или сократить терапию, которая больше не нужна8.

В то же время необходимо отличать клиническую инерцию от разумного решения не интенсифицировать лечение, несмотря на имеющиеся доказательства: у ослабленного пожилого пациента с сахарным диабетом и гипертонией или когда возраст, сопутствующие заболевания, полипрагмазия и потенциальные побочные реакции на лекарства могут сделать лечение, рекомендованное в руководствах, нецелесообразным7 или небезопасным9. Таким образом, согласно более позднему определению, о клинической инерции можно говорить только при наличии следующих факторов: врач (а) осведомлен о существовании клинических рекомендаций; (б) считает, что это руководство применимо к пациенту; (в) имеет ресурсы для применения рекомендаций; и (г) не следует рекомендациям, несмотря на осведомленность, убеждения и доступные для этого ресурсы10.

Проблема клинической инерции: распространение и воздействие

Доказательства существования клинической инерции получены в результате эпидемиологических исследований, прямого наблюдения или анализа поведения врачей во время их работы. Легче измерить клиническую инерцию по отношению к состояниям, в которых цели лечения, интенсификации и сроки лечения четко определены, например, сахарный диабет, артериальная гипертензия и дислипидемия. Показатели клинической инерции наиболее широко изучались в контексте этих состояний и в меньшей степени 一 в контексте бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и обычно количественно оцениваются как случаи, когда врачи не могут активизировать лечение у пациентов, которые не достигают целей лечения. Рассмотрим проблему в аспекте некоторых заболеваний.

Сахарный диабет

Нет сомнений в том, что своевременное начало и интенсификация применения инсулина, сахароснижающих препаратов или их комбинаций при сахарном диабете связаны с клинически значимыми преимуществами, включая улучшение контроля гликемии и снижение микрососудистых осложнений11-13. Показано, что в США только 65% пациентов были поставлены точные диагнозы, из них только 73% получали фармакологическую терапию7. Поэтому неудивительно, что значения гликированного гемоглобина соответствовали целевым показателям Американской диабетической ассоциации только у 7% пациентов. В более позднем исследовании ретроспективной когорты из более чем 81 000 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа из Великобритании сообщается, что более 50% пациентов с плохим гликемическим контролем не получали усиление пероральных противодиабетических препаратов в течение 7 лет лечения14. Наконец, в исследовании, проведенном в Канаде с использованием данных более 80 000 пациентов, сравнивали интенсификацию медикаментозной терапии эндокринологами и врачами общей практики у 2652 пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом15. Хотя эндокринологи интенсифицировали лечение чаще (45,1%), чем врачи общей практики (37,4%), в целом показатели составляли менее 50%16.

Артериальная гипертензия

Как и в случае с сахарным диабетом, при лечении артериальной гипертензии (АГ) преобладает клиническая инерция. Phillips et al. указали, что в США только 69% пациентов был поставлен точный диагноз, и среди них чуть более половине (53%) было назначено медикаментозное лечение7. Это объясняет, почему только около 45% пациентов имели адекватный контроль артериального давления (АД). В более позднем исследовании более 21 000 респондентов национального репрезентативного опроса в пяти европейских странах и США сообщили, что среди пациентов с плохо контролируемым АД только 14–26% пациентов в Европе и 32% пациентов в США получили более интенсивное лечение17.

На выборке из более чем 7000 пациентов с АГ из США, за которыми наблюдали с частотой в среднем 6,4 посещения в течение года, показали, что субоптимальное лечение пациентов с АГ существенно снижает контроль АД18. Анализ данных 5558 российских пациентов с АГ (2155 мужчин, 3403 женщины)19 показал, что одной из главных причин неудовлетворительного качества лечения АГ является неоптимальное динамическое наблюдение за больными. В условиях поликлиники до сих пор сохраняется проблема оптимизации динамического наблюдения больных АГ. Решить ее возможно, только добившись 5–6 визитов пациентов в год 一 задача трудновыполнимая с учетом существующей организации работы учреждений первичного звена в России.

Дислипидемия

Показано, что только 47% пациентов с нарушениями липидного обмена в США был поставлен точный диагноз, и среди них меньшинство (17–23%) получало фармакотерапию7. Становится очевидным, почему только у 14–38% пациентов были достигнуты целевые значения уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). Клиническая инерция при дислипидемии была оценена на выборке из 22 888 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ)20. Только 32% из 6538 пациентов, которым не удалось достичь целевых показателей лечения (ХС ЛПНП ≥ 100 мг/дл), получили усиление липидснижающей терапии в течение 45 дней после лабораторного обследования. Наконец, в 18-месячном ретроспективном когортном исследовании для количественной оценки клинической инерции, которая была определена как неспособность врача по усилению фармакотерапии в течение 6 месяцев, использовались данные медицинских карт 253 238 участников программы медицинского обслуживания Kaiser Permanente, которые плохо контролировали дислипидемию, сахарный диабет или АД. Клиническая инертность наблюдалась при ведении 41,4% пациентов с повышенным уровнем ХС ЛПНП, а также 30,3% пациентов с повышенным уровнем гликированного гемоглобина, 28,8% с повышенным систолическим АД и 17,6% с повышенным диастолическим АД21.

Бронхиальная астма

В развитых странах бронхиальная астма часто является наиболее распространенным хроническим заболеванием у детей и одним из наиболее распространенных состояний, поражающих взрослых22,23.

Несмотря на наличие руководств по лечению астмы и убедительных доказательств того, что следование рекомендациям улучшает результаты, соблюдение врачами рекомендаций по лечению бронхиальной астмы остается низким24,25. Например, ретроспективное исследование лечения 345 пациентов с бронхиальной астмой в отделении неотложной помощи для взрослых в Канаде показало, что 69,6% в целом соблюдают рекомендации26. Ингаляционный кортикостероид был назначен только одной трети детей и взрослых в отделении неотложной помощи и при выписке. Исследования также показали, что в условиях плановой помощи лишь немногие врачи прописывают постоянное ежедневное лекарственное лечение даже взрослым и детям, недавно посетившим отделение неотложной помощи по поводу бронхиальной астмы27.

Одним из возможных объяснений такой высокой клинической инерции может быть диагностическая инерция. Lougheed et al. оценили лечение бронхиальной астмы у 2671 ребенка и 2078 взрослых в 16 больницах Онтарио28. Объективные измерения скорости воздушного потока были задокументированы только в 27,2% посещений педиатра и 44,3% посещений терапевта. Учитывая, что КР содержат конкретные рекомендации по интенсификации лечения, основанные на функции внешнего дыхания, невозможность измерить это в момент оказания медицинской помощи затруднит проведение терапии, указанной в КР29.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является третьей по значимости причиной смерти в мире после ИБС и инсультов30. Диагностическая и клиническая инертность при ХОБЛ также является превалирующей проблемой. Cooke et al. в 2012 году сообщают, что только 10 миллионам взрослых в США был поставлен диагноз ХОБЛ, несмотря на то что по оценкам Третьего национального исследования здоровья и питания 24 миллиона взрослых имели нарушение функции внешнего дыхания (ФВД)31. Наиболее частой причиной недостаточной диагностики ХОБЛ было отсутствие объективного тестирования функции легких (спирометрии). Исследование практики первичной медико-санитарной помощи показало, что 34% опрошенных врачей не были обучены проводить или интерпретировать исследование ФВД32.

Что касается клинической инерции, Cooke et al. сообщили, что 23–38% пациентов с ХОБЛ не получают никакой лекарственной терапии, рекомендованной в руководствах31, что согласуется с данными других исследований33,34. Однако эти показатели варьируются в зависимости от стадии заболевания: в одном исследовании сообщается о более высоких показателях лечения (81%) среди пациентов с тяжелой ХОБЛ по сравнению с пациентами с умеренной (72%) и легкой (44%) степенями тяжести заболевания35. Исследование, проведенное среди пациентов, получающих лечение, показало, что его интенсивность часто не оптимальна и только 55% пациентов получали терапию рекомендованной интенсивности36.

Как видно из нашего анализа, проблема недостижения целевых показателей лечения стоит довольно остро в различных медицинских направлениях. При этом ведущие профильные эксперты анализируют большой объем информации, отбирают достоверные данные, выверяют дизайн и статистику исследований, проведенных на достаточно больших выборках, и только после этого разрабатывают клинические руководства с рекомендованными целями лечения в конкретных группах пациентов. То есть целевые показатели устанавливают на основе множества наблюдений, это итог большой работы, они имеют под собой огромную доказательную базу, а рекомендации регулярно обновляются с учетом новых данных. Хороший эффект приносит лечение, в результате которого удалось добиться целевых уровней в рекомендованные сроки. Если не удалось достичь намеченных показателей, руководства предписывают изменить схему лечения. Достижение целевых уровней позволяет хорошо контролировать и затормозить естественное течение болезни, предотвратить серьезные осложнения, и, что очень важно, повышает приверженность к лечению пациентов, а значит, и вероятность сохранения результата. На смену наблюдательному «импрессионистскому» подходу пришла эра доказательной медицины, и сегодня о ней знают многие пациенты. Искусство врача заключается в интеграции научных знаний с хорошей доказательной базой в клиническую практику с учетом индивидуальных особенностей больного. А о факторах клинической инертности и методах ее преодоления, имеющихся на сегодняшний день в арсенале врача, мы расскажем в следующей статье.

Источники

  1. Sackett D. L., Rosenberg W. M, Gray J. A. et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2. doi: 10.1136/bmj.312.7023.71.
  2. Rosenberg W., Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-solving. BMJ. 1995 Apr 29;310(6987):1122-6. doi: 10.1136/bmj.310.6987.1122.
  3. Institute of Medicine (US) Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Graham R., Mancher M., Miller Wolman D., Greenfield S., Steinberg E, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011. PMID: 24983061.
  4. Cabana M. D., Rand C. S., Powe N. R. et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999 Oct 20;282(15):1458-65. doi: 10.1001/jama.282.15.1458.
  5. Lugtenberg M., Burgers J. S., Westert G. P. Effects of evidence-based clinical practice guidelines on quality of care: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2009 Oct;18(5):385-92. doi: 10.1136/qshc.2008.028043.
  6. O'Connor P. J., Sperl-Hillen J. M., Johnson P. E., Rush W. A., Biltz G. Clinical Inertia and Outpatient Medical Errors. In: Henriksen K, Battles JB, Marks ES, Lewin DI, editors. Advances in Patient Safety: From Research to Implementation (Volume 2: Concepts and Methodology). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2005 Feb. PMID: 21249838.
  7. Phillips L. S., Branch W. T., Cook C. B. et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001 Nov 6;135(9):825-34. doi: 10.7326/0003-4819-135-9-200111060-00012.
  8. Garfinkel D., Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med. 2010 Oct 11;170(18):1648-54. doi: 10.1001/archinternmed.2010.355.
  9. Hicks P. C., Westfall J. M., Van Vorst R. F. et al. Action or inaction? Decision making in patients with diabetes and elevated blood pressure in primary care. Diabetes Care. 2006 Dec;29(12):2580-5. doi: 10.2337/dc06-1124.
  10. Lavoie K. L., Rash J. A., Campbell T. S. Changing Provider Behavior in the Context of Chronic Disease Management: Focus on Clinical Inertia. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2017 Jan 6;57:263-283. doi: 10.1146/annurev-pharmtox-010716-104952.
  11. Asche C. V., Bode B., Busk A. K., Nair S. R. The economic and clinical benefits of adequate insulin initiation and intensification in people with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab. 2012 Jan;14(1):47-57. doi: 10.1111/j.1463-1326.2011.01487.x.
  12. Ohkubo Y., Kishikawa H., Araki E. et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract. 1995 May;28(2):103-17. doi: 10.1016/0168-8227(95)01064-k.
  13. Holman R. R., Paul S. K., Bethel M. A. et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89. doi: 10.1056/NEJMoa0806470.
  14. Khunti K., Wolden M. L., Thorsted B. L., et al. Clinical inertia in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study of more than 80,000 people. Diabetes Care. 2013 Nov;36(11):3411-7. doi: 10.2337/dc13-0331.
  15. Shah B. R., Hux J. E., Laupacis A. et al. Clinical inertia in response to inadequate glycemic control: do specialists differ from primary care physicians? Diabetes Care. 2005 Mar;28(3):600-6. doi: 10.2337/diacare.28.3.600.
  16. McEwen L. N., Bilik D., Johnson S. L. et al. Predictors and impact of intensification of antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: translating research into action for diabetes (TRIAD). Diabetes Care. 2009 Jun;32(6):971-6. doi: 10.2337/dc08-1911.
  17. Wolf-Maier K., Cooper R. S., Kramer H. et al. Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United States. Hypertension. 2004 Jan;43(1):10-7. doi: 10.1161/01.HYP.0000103630.72812.10.
  18. Okonofua E. C., Simpson K. N., Jesri A. et al. Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 blood pressure control goals. Hypertension. 2006 Mar;47(3):345-51. doi: 10.1161/01.HYP.0000200702.76436.4b.
  19. Посненкова О. М., Киселев А.Р., Гриднев В.И., Шварц В.А., Довгалевский П.Я., Ощепкова Е.В. Контроль артериального давления у больных гипертонией в первичном звене здравоохранения. Анализ данных регистра артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012;11(3):4-11. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2012-3-4-11.
  20. Pittman DG, Fenton C, Chen W, et al. Relation of statin nonadherence and treatment intensification. Am J Cardiol. 2012 Nov 15;110(10):1459-63. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.07.008.
  21. Rodondi N, Peng T, Karter AJ, et al. Therapy modifications in response to poorly controlled hypertension, dyslipidemia, and diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2006 Apr 4;144(7):475-84. doi: 10.7326/0003-4819-144-7-200604040-00006.
  22. Erzen D, Carriere KC, Dik N, et al. Income level and asthma prevalence and care patterns. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Mar;155(3):1060-5. doi: 10.1164/ajrccm.155.3.9116987.
  23. Habbick BF, Pizzichini MM, Taylor B, et al. Prevalence of asthma, rhinitis and eczema among children in 2 Canadian cities: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. CMAJ. 1999 Jun 29;160(13):1824-8.
  24. Kattan M, Crain EF, Steinbach S, et al. A randomized clinical trial of clinician feedback to improve quality of care for inner-city children with asthma. Pediatrics. 2006 Jun;117(6):e1095-103. doi: 10.1542/peds.2005-2160.
  25. Szefler SJ, Mitchell H, Sorkness CA, et al. Management of asthma based on exhaled nitric oxide in addition to guideline-based treatment for inner-city adolescents and young adults: a randomised controlled trial. Lancet. 2008 Sep 20;372(9643):1065-72. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61448-8.
  26. Krym VF, Crawford B, MacDonald RD. Compliance with guidelines for emergency management of asthma in adults: experience at a tertiary care teaching hospital. CJEM. 2004 Sep;6(5):321-6. doi: 10.1017/s1481803500009581.
  27. Cydulka RK, Tamayo-Sarver JH, Wolf C, et al. Inadequate follow-up controller medications among patients with asthma who visit the emergency department. Ann Emerg Med. 2005 Oct;46(4):316-22. doi: 10.1016/j.annemergmed.2004.12.024.
  28. Lougheed MD, Garvey N, Chapman KR, et al. Variations and gaps in management of acute asthma in Ontario emergency departments. Chest. 2009 Mar;135(3):724-736. doi: 10.1378/chest.08-0371.
  29. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma. Thorax. 2014 Nov;69 Suppl 1:1-192. PMID: 25323740. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007 Nov;120(5 Suppl):S94-138. doi: 10.1016/j.jaci.2007.09.043.
  30. Top 10 causes of death WHO December 9, 2020 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.
  31. Cooke CE, Sidel M, Belletti DA, Fuhlbrigge AL. Review: clinical inertia in the management of chronic obstructive pulmonary disease. COPD. 2012 Feb;9(1):73-80. doi: 10.3109/15412555.2011.631957.
  32. Kaminsky DA, Marcy TW, Bachand M, Irvin CG. Knowledge and use of office spirometry for the detection of chronic obstructive pulmonary disease by primary care physicians. Respir Care. 2005 Dec;50(12):1639-48.
  33. Singh D, Agusti A, Anzueto A, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease: the GOLD science committee report 2019. Eur Respir J. 2019 May 18;53(5):1900164. doi: 10.1183/13993003.00164-2019.
  34. Diette GB, Orr P, McCormack MC, et al. Is pharmacologic care of chronic obstructive pulmonary disease consistent with the guidelines? Popul Health Manag. 2010 Feb;13(1):21-6. doi: 10.1089/pop.2008.0048.
  35. Barr RG, Celli BR, Martinez FJ, et al. Physician and patient perceptions in COPD: the COPD Resource Network Needs Assessment Survey. Am J Med. 2005 Dec;118(12):1415. doi: 10.1016/j.amjmed.2005.07.059.
  36. Chavez PC, Shokar NK. Diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in a primary care clinic. COPD. 2009 Dec;6(6):446-51. doi: 10.3109/15412550903341455.

Похожие материалы

Исcледования

«Есть здесь врач?». Как оказать первую помощь на улице и не нарушить закон

Февраль 2022
8421
Исcледования

«Я очень благодарен тому периоду, когда уходил из медицины». Истории врачей, вернувшихся в профессию

Февраль 2022
2376
Исcледования

Как сообщать пациенту плохие новости?

Февраль 2022
7459

Вас может заинтересовать

Присоединитесь к запланированной онлайн-презентации