Факторы клинической инерции в медицинской сфере — Docsfera.ru
SANOFI

Факторы клинической инерции, или Почему гору трудно сдвинуть

Димов Георгий Павлович

к.м.н.

Как сдвинуть гору Фудзи? Задачу, которая кажется на первый взгляд неразрешимой, обычно все же можно решить. Но для этого сначала нужно разобрать ее на составляющие. В практике врача такой глыбой можно назвать клиническую инерцию. Давайте выясним, из каких факторов она складывается, и что влияет на высокую распространенность этого явления.

Истинная клиническая инерция возникает, когда пациенту не удается достичь четко определенных и измеримых целей лечения, а его лечащий врач не усиливает лечение в соответствии с клиническими рекомендациями (КР), несмотря на то что знает правила, видит, что их можно применить, и имеет нужные ресурсы.

Клиническая инерция складывается из множества факторов, которые можно разделить на три основных типа: организационные и системные, со стороны пациента и со стороны врача. Доля их, по оценкам исследователей, составляет 20, 30 и 50% соответственно1.

Организационные и системные факторы

Нехватка времени — один из наиболее часто упоминаемых организационных факторов, связанных с клинической инерцией. Врачу часто приходится разрываться между несколькими конкурирующими обязанностями: приемом большого количества пациентов, ведением документации, преподаванием, исследованиями, получением баллов непрерывного медицинского образования (НМО), управлением, контролем персонала2-4. Часто это мешает идти в ногу с постоянно меняющимися клиническими руководствами и как-то ухитриться при этом еще тщательно оценить симптомы, поставить верный диагноз и назначить или своевременно усилить лечение5. Еще больше ситуация усложняется, когда нет доступных ресурсов для проведения рекомендованной терапии (например, не хватает обслуживающего персонала, диагностического оборудования, лекарств, нет доступа к лабораторным услугам, помещениям)6. Факторы, связанные с условиями врачебной практики (например, первичная медико-санитарная помощь; городская или сельская местность; отсутствие или ограниченный доступ к многопрофильным медицинским организациям), также могут способствовать клинической инерции7.

Факторы со стороны пациента

Очень многие факторы, связанные с пациентами, тяжелым грузом ложатся в основу клинической инерции. К «отягчающим обстоятельствам» относят состояние пациента, пожилой возраст, женский пол, социально-экономическое положение, уровень образования (низкая медицинская грамотность)7.

Важный фактор — история, «букет» болезней пациента. Многие исследования показали, что лечение вряд ли будет начато или усилено, если у пациентов есть тяжелые сопутствующие заболевания (например, психическое или неврологическое расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, неизлечимая болезнь). В таких случаях вопросы о применимости или целесообразности использования рекомендаций из существующих руководств отпадают сами собой7.

Верования, отношения, психология и предпочтения пациентов также могут быть связаны с клинической инерцией. Яркий пример — неприятие пациентом своего диагноза или отказ от лечения бессимптомного заболевания (например, на ранних стадиях артериальной гипертензии и дислипидемии)7. Важны также предпочтения пациентов, которые могут выбрать изменение образа жизни (например, изменение диеты или увеличение физической активности) до начала лечения или интенсификации терапии8.

Ну и главный кошмар врача — несоблюдение пациентом режима лечения. Причины могут быть самыми разными, или их может быть целый комплекс: например, стоимость лекарств, непринятие болезни, боязнь побочных эффектов, ожидания плохих исходов, забывчивость. Если это усугубляется факторами с вовлечением врача (например, плохими коммуникативными навыками того, другого или обоих), формируется клиническая инерция, пробить которую будет очень непросто3. Выяснилось, что если доктор обнаружил или предполагает несоблюдение пациентом режима лечения, то возникает феномен отрицательного ожидания7. В этих случаях врачи могут не назначать рекомендованную в КР терапию из-за ожидания низкой приверженности, считают себя бессильными изменить поведение пациента. Некоторые исследователи утверждали, что клиническая инерция и несоблюдение больными режима лечения идут рука об руку. При этом врач и пациент не способны оценить долгосрочные преимущества терапии и провести ее интенсификацию9.

Наконец, факторы образа жизни и привычки (например, курение, неадекватное питание, отсутствие физической активности) могут стать большим барьером. Если есть такие факторы, планка достижения клинических целей резко повышается, а клиническая инерция растет3,10.

Факторы со стороны врача

«Если хочешь изменить мир, изменись сам» — в первую очередь этим девизом можно руководствоваться врачам, решившимся встать на нелегкий, но единственно верный путь преодоления клинической инерции. Наибольший вклад в клиническую инерцию вносят факторы, связанные с врачом, и они изучены наиболее полно2,7,11. В целом было выявлено пять главных факторов, влияющих на этот показатель: а) отсутствие знаний о клинических руководствах (КР); б) несогласие с КР или их применимостью; в) когнитивные предубеждения; г) мотивационные факторы и д) низкий уровень самоэффективности для выполнения клинических рекомендаций.

Недостаток знаний или осведомленности

Недостаточная осведомленность или незнание основанных на фактических данных рекомендаций по ведению хронических заболеваний считается одним из главных факторов формирования клинической инерции5,6,7,12. Данные 46 опросов показали, что недостаточная осведомленность рассматривалась как препятствие для выполнения рекомендаций в среднем у 54,5% респондентов6. Аналогичным образом 41% респондентов не слышали об утвержденных на национальном уровне рекомендациях13. В контексте ХОБЛ только около половины врачей первичного звена знают о КР14 и только 25% заявили, что использовали их для принятия клинических решений15. В недавних обзорах по-прежнему отмечается, что это важный барьер16. Почему же врачи не знают руководства? Возможно, КР слишком много, а времени, необходимого для их полного освоения, нужно еще больше12 — и здесь включается фактор нехватки времени, с которого мы начинали.

Несогласие с клиническими руководствами и их применимостью к конкретным пациентам

Еще один важный фактор, связанный с врачом, — несогласие с КР или сомнения в их применимости к определенным пациентам. Причин этой проблемы много, среди прочего — сомнения в достоверности доказательств, в том, что преимущества терапии перевешивают риски, представление о том, что рекомендации могут снизить автономию врача. Некоторые доктора считают, что рекомендации подрывают отношения между ними и пациентами за счет ограничения права больного на выбор6. Руководства также подвергались критике за чрезмерное упрощение, что привело к разногласиям по поводу их применимости к отдельным пациентам или группам населения6,7. Последнее утверждение нельзя считать полностью безосновательным, учитывая, что рекомендации обычно основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях со строгими критериями включения или исключения. Они могут ограничивать применимость КР к определенным пациентам. Убеждения врачей о применимости КР также могут зависеть от таких факторов пациента, как демографические данные (например, возраст, пол), история болезни, сопутствующие заболевания, предпочтения пациентов и их приверженность лечению. На трактовку врачом применимости рекомендаций может влиять неопределенность в отношении точности и согласованности факторов риска. Особенно это касается лечения пациентов с артериальной гипертензией — часто встречаются расхождения между АД, измеренным дома и на приеме у врача17. По мнению врачей, КР часто написаны так, что их сложно применить на практике. Cabana et al. отметили, что в 23 исследованиях врачи сообщили, что рекомендации были сложными в использовании (17%), неудобными (11%), громоздкими (10%) и запутанными (4,5%)6.

Когнитивные искажения

Когнитивные искажения представляют собой систематические отклонения от стандартов в суждениях. В контексте клинической инерции врачи могут иметь систематические когнитивные искажения, которые препятствуют своевременному оказанию и интенсификации лечения. Например, специалисты обычно недооценивают необходимость усиления терапии1. Врачи не усиливали терапию пациентам с сахарным диабетом в течение 2–3 месяцев из-за неправильной интерпретации контроля заболевания в 41% случаев, несмотря на то что большинство больных страдало ожирением (индекс массы тела = 32 кг/м2)18. Также выяснилось, что врачи нередко переоценивают оказываемую ими помощь19. В опросе об использовании КР для лечения артериальной гипертензии врачи первичной медико-санитарной помощи в США переоценили долю пациентов, которым были прописаны лекарства, рекомендованные в соответствии с КР (75% воспринимаемых против 65% фактических), а также долю пациентов, у которых уровень АД был ниже среднего целевого уровня, установленного во время предыдущего посещения (68% воспринимаемых против 43% фактических)20.

Мотивационные факторы

Мотивация отражает общее желание или готовность к определенному поведению и может зависеть как от внешних (например, деньги, похвала, статус, власть), так и от внутренних мотиваторов (например, удовольствие, поведение соответствует личным целям или ценностям)21. Клиническая инерция может отражать отсутствие мотивации врача изменить практическое поведение. Привычки трудно изменить, даже если они связаны с клинической практикой. До 20% врачей сообщают об отсутствии мотивации (т. е. желания или предполагаемой важности) как о препятствии для предоставления терапии, рекомендованной в КР6. Связанный с этим фактор, который может подрывать мотивацию, — предвзятое ожидание результата, то есть того, что поведение приведет к определенному результату22. В обзоре Cabana et al. 26% врачей сообщили об ожидаемых отрицательных результатах, на которые могут повлиять предполагаемая недостаточная эффективность лечения, неприменимость рекомендаций или несоблюдение пациентом режима лечения, что является препятствием для соблюдения КР6.

Самоэффективность

Вера или уверенность врача в своей способности внедрять КР и вносить значимые изменения в практику представляет собой еще одно препятствие для своевременного оказания или интенсификации лечения. В исследовании отмечено, что в среднем 13% респондентов в 19 опросах указали на ограниченную самоэффективность как на препятствие для внедрения КР6. Аналогичные результаты были получены при опросе 154 врачей, лечащих пациентов с ХОБЛ23. На убеждения в самоэффективности могут сильно влиять организационные барьеры, такие как время и доступные ресурсы.

Как видим, клиническая инерция представляет собой сложный комплекс разных факторов, которые вкупе образуют препятствие к эффективной терапии. О том, какие существуют способы побороть клиническую инерцию, читайте в следующей статье.


Источники

  1. O'Connor P. J., Sperl-Hillen J. M., Johnson P. E., et al. Clinical Inertia and Outpatient Medical Errors. In: Henriksen K, Battles J. B., Marks E. S., Lewin D. I., editors. Advances in Patient Safety: From Research to Implementation (Volume 2: Concepts and Methodology). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2005 Feb.
  2. Phillips L. S., Branch W. T., Cook C. B., et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001 Nov 6;135(9):825-34. doi: 10.7326/0003-4819-135-9-200111060-00012.
  3. Allen J. D., Curtiss F. R., Fairman K. A. Nonadherence, clinical inertia, or therapeutic inertia? J Manag Care Pharm. 2009 Oct;15(8):690-5. doi: 10.18553/jmcp.2009.15.8.690.
  4. Byrnes P. D. Why haven't I changed that? Therapeutic inertia in general practice. Aust Fam Physician. 2011 Jan-Feb;40(1-2):24-8.
  5. Byrne D., O'Connor L., Jennings S., et al. A Survey of GPs Awareness and Use of Risk Assessment Tools and Cardiovascular Disease Prevention Guidelines. Ir Med J. 2015 Jul-Aug;108(7):204-7.
  6. Cabana M. D., Rand C. S., Powe N. R., et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999 Oct 20;282(15):1458-65. doi: 10.1001/jama.282.15.1458.
  7. Aujoulat I., Jacquemin P., Rietzschel E., et al. Factors associated with clinical inertia: an integrative review. Adv Med Educ Pract. 2014 May 8;5:141-7. doi: 10.2147/AMEP.S59022.
  8. Howes F., Hansen E., Williams D., Nelson M. Barriers to diagnosing and managing hypertension - a qualitative study in Australian general practice. Aust Fam Physician. 2010 Jul;39(7):511-6.
  9. Reach G. Patient non-adherence and healthcare-provider inertia are clinical myopia. Diabetes Metab. 2008 Sep;34(4 Pt 1):382-5. doi: 10.1016/j.diabet.2008.02.008.
  10. Kotseva K., Wood D., De Backer G., et al. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II, and III surveys in eight European countries. Lancet. 2009 Mar 14;373(9667):929-40. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60330-5.
  11. Roumie C. L., Elasy T. A., Wallston K. A., et al. Clinical inertia: a common barrier to changing provider prescribing behavior. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007 May;33(5):277-85. doi: 10.1016/s1553-7250(07)33032-8.
  12. Handler J., Lackland D. T. Translation of hypertension treatment guidelines into practice: a review of implementation. J Am Soc Hypertens. 2011 Jul-Aug;5(4):197-207. doi: 10.1016/j.jash.2011.03.002.
  13. Hyman D. J., Pavlik V. N. Self-reported hypertension treatment practices among primary care physicians: blood pressure thresholds, drug choices, and the role of guidelines and evidence-based medicine. Arch Intern Med. 2000 Aug 14-28;160(15):2281-6. doi: 10.1001/archinte.160.15.2281.
  14. Barr R. G., Celli B. R., Martinez F. J., et al. Physician and patient perceptions in COPD: the COPD Resource Network Needs Assessment Survey. Am J Med. 2005 Dec;118(12):1415. doi: 10.1016/j.amjmed.2005.07.059.
  15. Foster J. A., Yawn B. P., Maziar A., et al. Enhancing COPD management in primary care settings. MedGenMed. 2007 Jul 31;9(3):24. PMID: 18092030; PMCID: PMC2100091.
  16. Barth J. H., Misra S., Aakre K. M., et al. Why are clinical practice guidelines not followed? Clin Chem Lab Med. 2016 Jul 1;54(7):1133-9. doi: 10.1515/cclm-2015-0871.
  17. Kiberd J., Panek R., Kiberd B. Strategies to reduce clinical inertia in hypertensive kidney transplant recipients. BMC Nephrol. 2007 Jul 27;8:10. doi: 10.1186/1471-2369-8-10.
  18. el-Kebbi I. M., Ziemer D. C., Gallina D. L., et al. Diabetes in urban African-Americans. XV. Identification of barriers to provider adherence to management protocols. Diabetes Care. 1999 Oct;22(10):1617-20. doi: 10.2337/diacare.22.10.1617.
  19. Bramlage P., Thoenes M., Kirch W., Lenfant C. Clinical practice and recent recommendations in hypertension management--reporting a gap in a global survey of 1259 primary care physicians in 17 countries. Curr Med Res Opin. 2007 Apr;23(4):783-91. doi: 10.1185/030079907x182077.
  20. Steinman M. A., Fischer M. A., Shlipak M. G., et al. Clinician awareness of adherence to hypertension guidelines. Am J Med. 2004 Nov 15;117(10):747-54. doi: 10.1016/j.amjmed.2004.03.035.
  21. Hall K., Gibbie T., Lubman D. I. Motivational interviewing techniques - facilitating behaviour change in the general practice setting. Aust Fam Physician. 2012 Sep;41(9):660-7. PMID: 22962639.
  22. Smoktunowicz E., Cieslak R., Demerouti E. Interrole conflict and self-efficacy to manage work and family demands mediate the relationships of job and family demands with stress in the job and family domains. Anxiety Stress Coping. 2017 Sep;30(5):485-497. doi: 10.1080/10615806.2017.1329932.
  23. Perez X., Wisnivesky J. P., Lurslurchachai L., et al. Barriers to adherence to COPD guidelines among primary care providers. Respir Med. 2012 Mar;106(3):374-81. doi: 10.1016/j.rmed.2011.09.010.

Вас может заинтересовать

Похожие материалы

Статья 21.02.2022

Искусство лечить: личный опыт против доказательной медицины?

752
Статья 01.02.2022

«Есть здесь врач?». Как оказать первую помощь на улице и не нарушить закон

7836
Статья 15.03.2022

Телемедицина в пандемию и не только: что нужно знать врачу?

583
Присоединитесь к запланированной онлайн-презентации