Использование адаптированного к беременности алгоритма YEARS для диагностики легочной эмболии

Тромбоэмболия легочной артерии как ведущая причина материнской смертности в развитых странах требует особенного внимания профильных специалистов. Исследователи в поисках способов своевременной профилактики и диагностики этого опасного состояния оценили действенность алгоритма принятия клинических решений YEARS. Его использование не требует инструментальной визуализации и позволяет избежать дополнительного облучения плода и беременной. О ключевых моментах, дизайне исследования, его результатах и ограничениях читайте в нашем материале.

Результаты многоцентрового проспективного исследования Artemis.

Ключевые моменты

• Адаптированный к беременности алгоритм YEARS можно эффективно использовать во всех триместрах беременности для исключения острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Максимальная эффективность метода показана в первом триместре беременности.
• У некоторых пациентов можно было бы избежать проведения компьютерной томографии с ангиографией легочных артерий (КТЛА).

Актуальность

• Острая ТЭЛА во время беременности остается ведущей причиной материнской смертности в западных странах.
• Из-за низкой специфичности и чувствительности анализа на D-димер всем беременным рекомендовано пройти КТЛА и вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких, при которых и мать, и плод подвергаются излучению.
• Алгоритм YEARS algorithm для диагностики ТЭЛА хорошо зарекомендовал себя в общей популяции у лиц с подозрением на ТЭЛА и снижает необходимость использования КТЛА.
• Алгоритм YEARS, адаптированный к беременности, может быть ценным нелучевым инструментом диагностики при подозрении на ТЭЛА.

Дизайн исследования

• Проведено международное мультицентровое проспективное исследование Artemis.
• Беременных с подозрением на ТЭЛА (n = 498) оценивали с использованием модифицированного алгоритма YEARS: уровни D-димера плюс 3 критерия из оригинального алгоритма YEARS (признаки тромбоза глубоких вен (ТГВ), кровохарканье и ТЭЛА).
  
  • ТЭЛА исключали при отсутствии всех трех критериев + уровень D-димера
  • Адаптация алгоритма включала ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование при симптомах ТГВ; в случае положительных результатов КТЛА не проводилась.
• Первичной конечной точкой была кумулятивная частота симптоматической венозной тромбоэмболии (ВТЭ) за 3 месяца среди пациентов, у которых ТЭЛА была исключена.
• Финансирование: Медицинский Центр Лейденского университета и 17 больниц, принимающих участие.

Результаты исследования

• В соответствии с адаптированным алгоритмом YEARS ТЭЛА изначально была исключена у 96% пациенток на момент включения.
  
  • Среди них у 0,21% (1 пациентка) был диагностирован проксимальный ТГВ, при дальнейшем наблюдении ни у одной пациентки не была диагностирована ТЭЛА.
• При анализе наихудшего сценария для пациентов, выбывших из-под наблюдения, в 0,42% (95% ДИ 0,11–1,5%) случаев могла бы развиться ВТЭ при дальнейшем наблюдении.
• Проведение КТЛА не было обязательным, и ее удалось избежать в итоге у 39% пациенток (95% ДИ 35–44%).
• Алгоритм был наиболее эффективным в первом триместре и менее эффективным в третьем:
  
  • проведения КТЛА удалось избежать в 65% случаев (95% ДИ 54–75%), 46% (95% ДИ 39–53%) и 32% (95% ДИ 26–38%) среди пациенток в первом, втором и третьем триместрах соответственно;
  • у одной пациентки во втором триместре была диагностирована ВТЭ при дальнейшем наблюдении, в то время как в первом и третьем триместрах ни у одной пациентки ВТЭ не возникала.

Ограничения исследования

• Дизайн исследования не включал рандомизацию.
• Алгоритм применяется только у пациенток с явным подозрением на ТЭЛА, а не в качестве первичного скринингового теста у пациенток с неспецифическими торакальными симптомами.
• Исследование акцентировали на критерии ТЭЛА, хотя два других — ТГВ и кровохарканье — встречались в значительной мере.

Источники

1. van der Pol L. M., Tromeur C., Bistervels I. M., Ni Ainle F., van Bemmel T., Bertoletti L., Couturaud F., van Dooren Y. P. A., Elias A., Faber L. M., Hofstee H. M. A., van der Hulle T., Kruip M. J. H. A., Maignan M., Mairuhu A. T. A., Middeldorp S., Nijkeuter M., Roy P. M., Sanchez O., Schmidt J., Ten Wolde M., Klok F. A., Huisman M. V.; Artemis Study Investigators. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2019;380(12):1139-1149. doi: 10.1056/NEJMoa1813865. PMID: 30893534

Показать все Свернуть список