В данной статье собраны основные сведения и представлена динамика изменения научного осознания новой коронавирусной инфекции, описаны изменения в клинических рекомендациях ведению пациентов с COVID-19.

Распространение COVID-19. Демографические данные

Первая вспышка новой коронавирусной инфекции возникла в китайском городе Ухань провинции Хубей в декабре 2019 г. В период с декабря 2019 г. по март 2020 г. COVID-19 распространился на всей территории Китая, преимущественно на Юго-Востоке. Провинция Хубей, где было зарегистрировано 84% всех случаев заболевания в Китае, считалась эпицентром. С конца января 2020 г. случаи заболевания новой коронавирусной инфекцией распространились и в другие страны мира, в большинстве случаев заболевали ездившие в Китай¹. В конце января 2020 г. Правительство Российской Федерации включило новую коронавирусную инфекцию, вызванную возбудителем SARS-CoV-2, в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих². 11 февраля 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) анонсировала официальное название этой инфекции — COVID-19. Согласно данным Международного комитета по таксономии вирусов от 11 февраля 2020 г. было определено официальное название возбудителя — SARS-CoV-2. Уже к концу февраля 2020 г. увеличилось количество заболевших и осложнилась эпидемиологическая обстановка в таких странах, как Южная Корея, Иран, Италия. Резкое увеличение заболеваемости по всему миру привело к тому, что 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила о начале пандемии новой коронавирусной инфекции¹. Так, к декабрю 2020 г. зарегистрировано 90 миллионов случаев заболевания и 1,9 миллиона летальных исходов от COVID-19. К середине марта 2021 г. зафиксирован рост до 119 миллионов случаев заболевания и более 2,6 миллиона смертей³. По состоянию на 3 апреля 2022 года в мире зарегистрировано чуть более 489 миллионов случаев заболевания и более 6 миллионов летальных исходов⁴.

Возбудитель новой коронавирусной инфекции представляет собой оболочечный вирус с одноцепочечной РНК и позитивной полярностью. Он относится к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus, подроду Sarbecovirus. Для вируса характерно наличие булавовидных шипов (пепломеров) на поверхности, которые напоминают корону¹.

Варианты возбудителя SARS-CoV-2

На данный момент известно более 1000 различных генетических вариантов SARS-CoV-2. Учитывая распространенность и биологические данные различных вариантов возбудителя, такие как патогенность, контагиозность и т. д., ВОЗ предложила классифицировать варианты на следующие группы: вызывающие обеспокоенность (VOС — variant of concern) и вызывающие интерес (VOI — variant of interest). И если для вариантов, вызывающих интерес (VOI), на данный момент не найдено доказательств их способности изменять биологические свойства самого вируса при мутировании, то для группы VOC они обнаружены. Так, к VOI относят варианты эта, лямбда, мю¹. Варианты, вызывающие обеспокоенность и обнаруженные на данный момент, представлены в таблице 1.

Вариант альфа на 43–82% заразнее ранее существовавших вариантов вируса SARS-CoV-2. Данный штамм включает 17 мутаций. Исследования показали, что у людей, инфицированных этим вариантом, заболевание протекало в более тяжелой форме, коэффициент риска летального исхода составлял 1,64 (95% доверительный интервал от 1,32 до 2,04, P 5. Геном вариантов вируса дельта и омикрон содержит мутации, которые повышают контагиозность возбудителя, сродство S-белка вируса к ангиотензинпревращающему ферменту 2 и понижают узнаваемость вирусных антигенов постинфекционными и поствакцинальными антителами¹. Наиболее контагиозным вариантом SARS-CoV-2 на сегодняшний день является омикрон^1,5.

Изменения в методических рекомендациях по ведению пациентов с COVID-19

По мере появления новых данных по патофизиологии, диагностике, методам терапии и профилактики различных вариантов возбудителя SARS-CoV-2, основанных на рандомизированных клинических исследованиях, менялись и рекомендации по ведению пациентов с COVID-19. Только в России на данный момент представлено 15 пересмотров методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению больных с новой коронавирусной инфекцией. Так, в 15-ю версию была внесена информация о более коротком инкубационном периоде при заболевании, вызванном штаммом омикрон — до 2–7 суток, в среднем 3–4¹, вместо 2–14 суток в первоначальной версии⁶.

Кроме того, со временем появились дополнительные сведения о клинической картине: подробно описаны дерматозы и кожные сыпи с механизмами развития. В последних методических рекомендациях выделены клинические особенности проявлений у больных пожилого и старческого возраста.

Также со временем расширились методы, позволяющие дифференцировать заболевание с другими ОРВИ и выявить SARS-CoV-21. Если в начале пандемии выявление РНК вируса проводили методами амплификации нуклеиновых кислот⁶, то на данный момент к диагностике добавлены выявление антигенов возбудителя c применением иммунохроматографических методов, а также выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2, в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S¹. В последней версии добавлены рекомендации по оценке изменений после перенесенного заболевания с помощью лучевой диагностики¹. По мере проведения клинических исследований расширялся и перечень показателей биохимических исследований, таких как измерение прокальцитонина, мозгового натрий-уретического пептида, расширенная коагулограмма.

Существенные изменения коснулись и лечения¹. Если изначально применение противомалярийных препаратов включали в первую линию терапии пациентов с новой коронавирусной инфекцией^1,7, то результаты ряда клинических исследований⁸, в том числе RECOVERY⁹ и SOLIDARITY¹⁰, продемонстрировали отсутствие снижения летальности и тяжести течения инфекции, а также ухудшение прогноза при использовании гидроксихлорохина, на данный момент применение препарата не рекомендовано¹¹. Если в первой версии руководства в качестве этиотропного лечения рассматривался рибавирин, в том числе в комбинации с лопинавиром и ритонавиром, а также применение интерферонов-бета⁶, то в последующих версиях оно претерпело существенные изменения. В настоящее время рекомендовано применение фавипиравира, молнупиравира, ремдесивира, синтетической малой интерферирующей рибонуклеиновой кислоты, умифеновира и интерферона-альфа¹. В схемы добавились также рекомбинантные моноклональные антитела¹. Несмотря на их отсутствие в России, возможно их назначение при наличии и по решению врачебной комиссии^1,12. По показаниям назначают антагонисты рецепторов интерлейкина-6 и блокаторы интерлейкина-1, а также ингибиторы янус-киназ. С течением времени были получены данные о повышенном риске тромбообразования на фоне заболевания и определены критерии к назначению антиагрегантной терапии¹.

Специфическая профилактика COVID-19

Начиная с 8-й версии в качестве специфической профилактики новой коронавирусной инфекции рекомендовано использование отечественной комбинированной векторной вакцины в два этапа¹³. В 9-й версии уже описано использование двух отечественных вакцин для профилактики: комбинированной векторной и вакцины на основе пептидных антигенов¹⁴. В настоящее время рекомендовано использование 7 отечественных вакцин, которые зарегистрированы в России¹. Их описание подробно представлено в таблице 2.

Согласно данным ВОЗ, в настоящее время 153 вакцины находятся на стадии клинической разработки¹⁵. Продемонстрирована более низкая эффективность нескольких зарегистрированных вакцин в отношении штамма омикрон, чем для штамма дельта¹⁶.

Прогнозы и перспективы контроля пандемии

Безусловно, с начала пандемии был совершен важный прорыв в понимании патогенеза инфекции, что позволило в короткие сроки разработать эффективные методы диагностики, лечения и профилактики. Будущие действия направлены на увеличение вакцинации населения, обеспечение широкого тестирования и создание достаточных запасов лекарственных средств во всех странах мира. Завершение пандемии — реальная задача, требующая остановки распространения инфекции в каждой стране уже известными и весьма эффективными методами¹⁷.

Заболевание, вызываемое возбудителем SARS-CoV-2, включено в перечень представляющих опасность для окружающих^1,2. В настоящее время известно о более чем 489 миллионах случаев заболевания COVID-19 и более чем 6 миллионах летальных исходов⁴. На основании результатов клинических исследований разработаны успешные методы диагностики, терапии, а также профилактики с использованием вакцин. Все это способствует остановке развития пандемии и возвращению жизни людей в привычное русло¹⁷.

Ссылка на текст: «Новое в лечении лонг-ковида и постковидного синдрома»