Недееспособный пациент: правила общения и юридические нюансы

Рассмотрим, как врачам взаимодействовать с полностью или частично недееспособными людьми, лишенными возможности полноценно управлять своей жизнью. Контакт этот требует от медика знания определенных норм и нюансов.

Рассмотрим, как врачам взаимодействовать с полностью или частично недееспособными людьми, лишенными возможности полноценно управлять своей жизнью. Контакт этот требует от медика знания определенных норм и нюансов.

Права бесправных

Юристы выделяют два типа недееспособности. Первый по возрасту, заканчивается в 14 лет, далее до 18 лет наступает частичная недееспособность с бóльшими правами. Второй — приобретенная недееспособность или «невозможность человека приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их»¹. Этот статус у человека может возникнуть после инсульта, при тяжелой психической болезни или зависимости и при прочих обстоятельствах.

Полностью или частично недееспособный гражданин выпадает из административно-правового процесса, его подпись считается недействительной, зарплатой распоряжается законный опекун, а сам он не может заключать даже мелкие сделки. И это далеко не все ограничения, которые влечет за собой такой статус². Но есть нюансы.

«Не нужно путать два понятия: „дееспособность“ — возможность распоряжаться своими правами и „правоспособоность“ — возможность иметь права, — рассказывает юрист Иван Иванов. — Правоспособность у нас врожденная, даже ребенок, еще не умеющий говорить, обладает правом на жизнь например. То есть права у недееспособных людей есть, в них входит и право на охрану здоровья. Поэтому скорую гражданин, лишенный дееспособности, вызвать может, дойти до поликлиники, обратиться в регистратуру и объяснить, что ему плохо, тоже, экстренную помощь ему оказать обязаны. А вот обратиться в платную клинику — нет, просто потому, что не имеет права самостоятельно распоряжаться деньгами».

Итак, экстренную помощь врачи обязаны оказать, даже если у пациента нет ни документов, ни гражданских прав. Для всего остального необходима подпись официального опекуна. Но мы живем не в идеальном мире, и не все родственники или опекуны заботятся о своих подопечных. Поэтому медработники могут вмешаться в судьбу своих пациентов.

Во-первых, это необходимо сделать, если недуги недееспособных пациентов опасны для окружающих. В список таких болезней входят COVID-19, ВИЧ, туберкулез, холера, чума, вирусные лихорадки, гельминтозы, гепатиты В и С, дифтерия, ИППП, лепра, малярия, сибирская язва, а также тяжелые психические расстройства. То есть если пациент ведет себя неадекватно, а законный опекун делает вид, что ничего не происходит, то врач имеет право принять меры.

То же самое он может сделать и когда видит страдания пациента, о которых тот не способен рассказать. Синяки на теле, серьезное ухудшение состояние, замкнутость и нежелание идти на контакт — тревожные маячки. Если опекун не готов ни объяснить, ни исправить эту ситуацию, врач вправе обратиться в суд. Закон № 323-ФЗ (п. 5 ст. 20) регламентирует действия медиков в случае, если опекун отказывается от лечения подопечного. Клиника обязана составить исковое заявление о защите интересов недееспособного и приложить заключение врачебной комиссии.

В заключении должны быть указаны диагноз, тяжесть заболевания, состояние пациента. Также врачи или сотрудники клиники должны приложить документ, подтверждающий отказ законного представителя от медицинского вмешательства. Такие исковые заявления суд обязан рассмотреть в течение пяти дней. А если речь идет об экстренной помощи, то заседание состоится в тот же день и дело будет рассматриваться строго с участием прокурора и представителя органов опеки и попечительства.

Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» № 181-ФЗ³ от 24.11.1995 и закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992⁴ гарантирует недееспособным пациентам, в том числе и тем, кто живет в психоневрологических интернатах, право на принятие или отказ от лечения на любом его этапе, а также право на получение полной информации о своем здоровье. То есть юридически врач не может утаивать от недееспособного пациента неутешительный прогноз и обязан давать ему ту же информацию, которую он давал бы взрослому дееспособному пациенту. Исключение лишь одно: закон о врачебной тайне по отношению к недееспособным не работает, а значит, и опекун вправе знать все о состоянии подопечного.

А поговорить?

Как мы уже сказали, таких пациентов становится все больше. Так, в программе «Дом под крышей» фонда «Жизненный путь» за два года приняли участие 20 молодых взрослых, которым грозил либо психоневрологический интернат, либо негласный домашний арест. Конечно, у них есть особые сложности и с записью в поликлинику, и с коммуникацией во время приема.

«С самого начала врач общается не с пациентом, а с сопровождающим. Может ни разу не обратиться к человеку напрямую. А мы говорим в том числе о людях речевых, способных самостоятельно рассказать про свои жалобы. В городских поликлиниках к пациентам с ментальными особенностями относятся с некоторым напряжением. Отчасти это связано с тем, что у врачей просто нет практики общения с ними», — рассказывает координатор волонтеров фонда «Жизненный путь» Арина Муратова.

По словам Арины, у каждого клиента фонда установлено приложение ЕМИАС.инфо, благодаря которому человек может вспомнить, когда и где у него прием врача. На самом деле, недееспособному пациенту эта информация не очень нужна, без сопровождающего он все равно не может попасть на прием, но она дает пациенту ощущение контроля за собственным здоровьем. Ошибочно думать, что, если человек испытывает ментальные сложности, он чувствует меньше, чем кто-либо другой, или вовсе ничего не чувствует.

«Ятрогения — официальный термин, обозначающий вред, который наносят пациенту действия врача. Доктор, сознательно или нет, своими словами, интонациями или действиями может травмировать человека. Если мы говорим о людях с ментальными расстройствами, то риск ятрогении в общении с ними особенно высок», — рассказывает клинический психолог Дарья Яушева.

Раньше считалось, что люди с деменцией не ощущают боли, поскольку их головной мозг поражен и сигналы попросту не доходят. Последние исследования показали, что это не так, а значит, врачу необходимо обращать внимание на невербальные сигналы: жестикуляцию, состояние дистресса, усиление спутанности сознания, снижение аппетита, слишком длительный или слишком короткий сон и многое другое⁵.

Точно так же люди с тяжелыми ментальными расстройствами способны испытывать душевную боль от пренебрежительного общения. Дарья Якушева советует видеть в пациенте, в первую очередь, человека, а не «ходячий диагноз». Так любое взаимодействие станет более эффективным: «Когда я думаю о людях, которые были признаны недееспособными по тем или иным причинам, мне вспоминаются слова австрийского психолога Виктора Франкла. Он говорил о том, что человек — это психическое, физическое и духовное (три составляющих). И добавлял: „духовное не болеет“».

Психолог предлагает не забывать, во-первых, о том, что любая личность готова откликнуться на теплое, адекватное общение, пусть внешне это не всегда незаметно, а во-вторых, о том, что человек может находиться в ремиссии, и в этом случае он думает и действует так же, как любой психически здоровый пациент.

При этом Дарья понимает, что нечуткость врача тоже имеет свои причины. Переработки и стресс, приводящие к выгоранию, — главные причины ятрогении. Поэтому психолог дает четыре основных совета медикам по общению с недееспособными пациентами:

1. Пожалуйста, наденьте маску на себя — и я не о респираторе. Очень важно уметь заботиться о себе, быть эмпатичным (понимающим) именно по отношению к себе.
2. Пожалуйста, помните, что перед вами человек. Часто это человек страдающий.
3. Обращайтесь к нему, если можете, напрямую. Сделайте его участником разговора, насколько это возможно, даже если он пришел с сопровождающими. Если нервная система у пациента подвижна, то доброжелательная интонация и мимика, спокойная речь врача помогут создать благоприятный фон для взаимодействия.
4. Наконец, если у человека обострение болезни, он разговаривает с кем-то невидимым или есть какое-то иное проявление расстройства, не заостряйте на этом внимание. Ментальное расстройство — это не вина пациента, он не выбирал такой доли. Это то, с чем он вынужден жить, и, как любой другой человек, он достоин уважения.