Достижение целевых показателей терапии в последние годы стало краеугольным камнем в медицине. Почему это принципиально важно, рассмотрим на примере лечения пациентов с дислипидемиями.
При нынешнем расцвете фармацевтической промышленности и развитии технологий, казалось бы, должна наступить эра всеобщего благоденствия, все болезни должны быть побеждены. Ведь на сегодняшний день изобретено огромное количество лекарств от всего. Только по сведениям на 2017 г. сводный перечень Международных непатентованных наименований (МНН) фармацевтических веществ ВОЗ включал около 7 тысяч наименований, и это число каждый год увеличивалось примерно на 120–150 новых МНН1! Медицина не стоит на месте — сотни тысяч ученых и врачей работают, накапливают знания, делятся опытом, совершенствуют протоколы. Профессиональные сообщества проводят форумы, разрабатывают новые методики, каждые несколько лет обновляют клинические рекомендации. В свете этого парадоксально выглядят результаты исследований клинической практики, которые, безусловно, немного варьируют в разных странах, но в общем характеризуются удивительно низкими уровнями достижения целевых показателей и, как следствие, эффективности лечения2. Во многом это определяется низкой приверженностью пациентов, но не только — часто сами врачи не назначают необходимую терапию. Например, исследование соответствия ведения пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска рекомендациям по лечению дислипидемий в реальной клинической практике показало, что почти в половине случаев пациентам не назначали статины2. Рассмотрим некоторые исследования, показывающие реальную ситуацию в практическом здравоохранении. Дислипидемия — модифицируемый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Научное сообщество собрало убедительную доказательную базу о снижении риска ССЗ атеросклеротического генеза в ответ на уменьшение уровней общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП)3. Тем не менее эти знания не всегда должным образом применяются в реальной клинической практике. Например, исследование среди пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска (n = 18273) в амбулаторных условиях показало, что во всех федеральных округах уровень ОХС пациентов был существенно выше целевого и колебался от 5,82 до 6,10 ммоль/л, а пациенты очень высокого риска достигали целевого уровня ОХС в 2,04–7,38% случаев2. В таблице 1 приведены результаты нескольких работ на эту тему.
Как видно из таблицы, на практике лишь небольшая доля пациентов достигает целевых показателей лечения. Такая ситуация наблюдается не только на территории Российской Федерации, но и в других странах.
Генетические особенности пациента
Существует значительная индивидуальная вариабельность ответа на терапию статинами: у людей, получающих один и тот же препарат, снижение ЛПНП варьирует в диапазоне 10–55% и снижение триглицеридов — в диапазоне 5–30%17.
В исследовании Pazzucconi et al. описан ряд фенотипов ответной реакции на прием статинов — ответившие (респондеры), неответившие (нонреспондеры), а также пациенты с эффектом «ускользания» 18.
Современные исследования в области фармакогенетики показывают, что одной из возможных причин такой вариабельности могут быть генетические полиморфизмы19. Обзор данных по связи полиморфизмов генов-кандидатов с эффективностью статинов представлен в таблице 2.
Влияние генетических полиморфизмов на эффективность терапии статинами все еще изучают. Генотипирование по маркерам-предикторам фармакодинамической эффективности статинов в будущем может стать актуальным для подбора персонализированной терапии.
Нон-комплаенс
В среднем только около 50% пациентов с хроническими заболеваниями следуют предписаниям врача22.
На комплаенс пациента влияет множество факторов, которые лечащему врачу необходимо учитывать при назначении терапии.
Факторы, влияющие на приверженность лечению:
Повысить приверженность пациентов к терапии могут16:
Основными причинами, по которым более половины всех пациентов с коронарной патологией и каждые четыре из пяти пациентов группы высокого риска не достигают целевых значений уровня липидов, являются отказ от повышения дозы препарата и самовольное прекращение приема пациентами. Это должен учитывать лечащий врач, так как пациент с низкой приверженностью гиполипидемической терапии не извлекает максимальной пользы из лечения23.
Страх врача за возможные побочные явления
Статины остаются стигматизированными препаратами, несмотря на большую доказательную базу их эффективности. Врачи высказывают опасения по поводу возможных побочных явлений препаратов, что может быть одной из причин страха перед назначением статинов. Миопатия является самым клинически значимым нежелательным эффектом статинов. Мышечные симптомы обозначаются как «статин-индуцированная миопатия» (СИМ). По данным метаанализа РКИ, частота СИМ в группе терапии статинами не возрастает24, тогда как в наблюдательных исследованиях частота СИМ варьируется в пределах от 10 до 15%25. Другим побочным эффектом является возможный риск развития сахарного диабета (СД). Было показано, что у пациентов, получающих терапию статинами, повышен риск нарушений метаболизма глюкозы и развития СД 2-го типа. Регистрируемые побочные эффекты группы статинов в основном относились к мышечным симптомам у 7–29% пациентов26, в более редких случаях включали рабдомиолиз, нарушение памяти, катаракту, почечную дисфункцию и сахарный диабет27.
Остается не вполне ясным, связан ли риск развития нежелательных явлений с самими статинами или со снижением ХС ЛНП. Тем не менее в метаанализе Sabatine M. S. и соавт., оценивавших эффективность и безопасность статинов в качестве монотерапии и в комбинации с эзетимибом и ингибиторами PCSK9 на основании анализа результатов 32 клинических исследований, не было отмечено повышения риска неблагоприятных исходов, включавших мышечные боли, дисфункцию печени, дебют сахарного диабета, новообразования, инсульты, даже при снижении ХС ЛНП до 1,1 ммоль/л. Таким образом, статины, как и любой другой препарат, имеют побочные эффекты, особенно в высоких дозах, однако чрезвычайно низкие концентрации ХС ЛНП не ассоциировались с развитием побочных реакций28. С другой стороны, авторы продемонстрировали, что снижение ХС ЛНП с 3,9 мг до 1,7 ммоль/л уменьшало на 20% количество ССО.
Также следует отметить, что завершенные крупные РКИ не показали повышение частоты побочных эффектов статинов в сравнении с группами контроля29-31. Поскольку мышечные боли широко распространены среди пожилых людей и лиц с атеросклеротическими заболеваниями, их истинную связь с лечением оценить трудно. Чтобы подтвердить побочный эффект, требуется установить отчетливый регресс симптомов после прекращения лечения. Возобновление терапии с повторным появлением или усилением симптомов дает более убедительные доказательства связи. В обсервационных исследованиях возобновление терапии статинами после их временной отмены являлось рутинным у 50–75% пациентов, ранее прекративших лечение32,33. По данным Huber D. еt al., в основном причина первого отказа от лечения статинами была не настолько веской, чтобы ей следовать34.
Практика показывает, что назначение малых доз препаратов из-за существующих, часто необоснованных, стереотипов приводит к небольшим улучшениям, но не позволяет достичь целей лечения. Чтобы добиться настоящего успеха в лечении, необходимо следовать рекомендованным протоколам и интенсифицировать терапию: повысить дозу, использовать комбинацию препаратов, и, конечно же, ключ ко всему — хороший контакт с пациентом.
Мы получили Вашу заявку и свяжемся с Вами в ближайшее время для подтверждения регистрации
Укажите адрес почты, использованный при регистрации. Мы отправим вам письмо, которое позволит изменить пароль
Нажимая кнопку «Присоединиться», вы подтверждаете свое согласие на обработку компанией Санофи предоставленных вами в форме персональных данных.
Компания Санофи обязуется соблюдать конфиденциальность отправленных вами сообщений. Адрес электронной почты и иная информация, указанная вами в форме, будет использована исключительно для направления ответа на ваше сообщение.
Компания Санофи не будет использовать указанные вами контактные данные для рассылки не запрашиваемых материалов и информации.
Мы получили Вашу заявку и свяжемся с Вами в ближайшее время для подтверждения регистрации
Обращаем Ваше внимание на то, что процесс регистрации не был завершен! Для завершения регистрации Вам необходимо подписать согласие на обработку персональных данных. После этого Вам будут доступны все ресурсы нашего сайта.
Подтвердите свои данные для возобновления доступа. Для этого введите код, отправленный на указанный контакт, и подтвердите сведения о себе.
Вы покидаете ресурс Санофи и переходите на сторонний сайт.
Компания Санофи не несет ответственности за содержание материалов,
размещенных на стороннем ресурсе.
Ссылка:
Подтвердите переход нажатием на кнопку «Перейти» или «Отменить»