Низкая приверженность пациента к терапии: что с этим делать? — Docsfera.ru
SANOFI

Низкая приверженность пациента к терапии: что с этим делать?

Анастасия Жвик

журналист

Проблема низкой приверженности лечению знакома медикам во всем мире. В последние десятилетия ученые отводят ей все больше места в успехе лечения, даже выделяя как самостоятельный фактор риска прогрессирования болезни1.

По разным оценкам, приверженность пациентов терапии составляет от 22 до 72% в зависимости от заболевания и его стадии2. Причин отказа великое множество: от финансового положения и социального давления до незнания и грубых заблуждений.

Выясняем, что в этой истории зависит от врача.

Пациентское «лекарственное творчество»

По оценке ВОЗ, в индустриально развитых странах только 50% хронически больных достаточно долго соблюдали врачебные рекомендации3. Это число значительно варьируется в зависимости от нозологии и картины болезни. Так, при ВИЧ-инфекции этот показатель самый высокий (соблюдают), а при сахарном диабете и нарушениях сна — самый низкий (не соблюдают).

ВОЗ выделила факторы, которые влияют на приверженность лечению:

  • социальные и экономические — они связаны с финансовым положением, уровнем грамотности, удаленностью дома от больницы или поликлиники;
  • системные — зависят от уровня развития системы здравоохранения;
  • фактор болезни — зависит от тяжести заболевания, физических страданий, эффективности терапии;
  • факторы, обусловленные терапией — зависят от того, насколько сложен режим, насколько долгое лечение, есть ли нежелательные реакции на лекарства;
  • факторы, обусловленные особенностями пациента — зависят от знаний пациента о своем заболевании, способности запомнить рекомендации врача и страха перед побочными эффектами.

«Отсутствие комплаентности — большая проблема системы здравоохранения, — рассказывает врач-эндокринолог, специалист по медицинской информации и научной коммуникации Ева-Лилит Цветкова. — Чтобы улучшить приверженность терапии, надо разбираться с каждым из этих факторов».

По ее словам, финансовое положение пациента, качество объяснений врача и понимание смысла терапии гораздо более значимы, чем некое «злостное нежелание» менять свою жизнь, в то время когда больной «должен» это сделать.

Лечение на всю жизнь — это трудно принять

По словам врача-пульмонолога первой категории, члена Российского респираторного общества Татьяны Неешпапы, первое время пациенты соблюдают все рекомендации, но каждый может продержаться разное время: 3–6–12 месяцев.

«Когда они понимают, что это [лечение] на всю жизнь, то отменяют его, как только заканчивается очередной баллончик», — поделилась врач.

Большинство людей по своей натуре «спринтеры», именно поэтому им так сложно настроиться на длительное лечение.

«Длительная терапия — это длительный дискомфорт, выход из привычных шаблонов поведения, реакций. Поэтому когда мы себя успокаиваем и говорим, что это всего лишь на месяц-два, гораздо проще в это все окунуться. Выход — ставить более краткосрочные задачи, разбивать на короткие промежутки времени и ориентироваться на это. Так мы работаем с правильной постановкой целей», — рассказала психолог Екатерина Ивенина.

Стоимость лекарств и бессимптомное течение болезни

В одном из исследований в южной Индии ученые опросили пациентов с диабетом второго типа и артериальной гипертензией об их приверженности терапии4. Результаты показали, что главные причины отказа от регулярного приема лекарств — их высокая стоимость и бессимптомное течение болезни.

Эндокринолог Цветкова предлагает не давать рекомендации «по гайдлайнам», одинаковые для всех, а выяснять у пациентов, что они могут себе позволить, а что нет.

«Я обязательно рассказываю, в каком случае можно применять хороший дженерик и нет смысла переплачивать, а на каком препарате лучше не экономить. Также обсуждаю с пациентами продукты питания, вместе с ними выясняю, где покупать овощи и фрукты, чем заменять специальные сладости для пациентов с СД, если они дорогие. Нет возможности ходить в спортзал — обсуждаем прогулки и уличные спортплощадки, которые сейчас есть во всех дворах в больших городах. Если пациент не может посещать бассейн (у меня много трансмаскулинных и трансфеминных пациенток и пациентов), то обсуждаем альтернативные варианты физической активности».

Коммуникация с пациентом: объяснить все в первый месяц

Не все пациенты понимают, что в ряде случаев лучше вовсе не принимать препараты, чем принимать как придется — не в той дозе, не в то время, с самовольными «лекарственными каникулами» и т. д. Исследователи утверждают, например, что частая самовольная отмена диуретиков, антикоагулянтов и др. и последующее возобновление лечения увеличивают вероятность осложнений, связанных с эффектом первой дозы или синдромом отмены1.

Если же причина пропуска приема препаратов в том, что человека пока не беспокоят симптомы, выход один: просвещать. В российских и зарубежных исследованиях комплаентности неизменно звучит термин «коммуникация». Важно объяснять пациенту любое назначение, будь то препарат или анализ, рассказывать, зачем это нужно, чего он ожидает, чего опасается, к чему могут привести эти действия. При необходимости можно использовать схемы, таблицы или научно-популярную литературу, объяснить, где искать достоверную информацию о его болезни.

На Доксфере вы найдете вспомогательные материалы для пациентов: инструкции, видеоролики, брошюры и памятки, которые можно легко скачать здесь.

Например, одна из основных причин быстрого развития СПИД и инвалидизации многих ВИЧ-инфицированных пациентов — в непросвещенности: они уверены, что скоро умрут. Зачем прибегать к лечению, да и есть ли оно? Момент постановки диагноза — лучшее время, чтобы убедиться, что пациент правильно понимает свое положение. К примеру, в случае хронической сердечной недостаточности критически важен первый месяц после постановки диагноза1, чтобы убедить пациента придерживаться схемы.

Отказ от лекарств, меняющих жизненные планы

Диагноз — это перемена планов человека на жизнь. Он может быть к этому не готов, но напрямую сказать врачу не решается. Лучшая стратегия — спрашивать пациентов об их жизненных приоритетах и планах.

«Мне на выбор предложили три вида терапии: две из них в форме инъекций, одна — в форме таблеток, — рассказывает Ирина Нильсен, пациентка с рассеянным склерозом. — Инъекции оказались менее эффективными, и мы [с мужем] выбрали таблетки, хотя сомнения были: до диагноза мы думали о втором ребенке. С инъекциями это было бы возможно. Но на момент обнаружения болезнь развивалась относительно агрессивно, и врач убедил использовать именно таблетки».

Девушка не исключает, что когда-нибудь перейдет на инъекционную форму препаратов и сможет забеременеть, а пока полностью поменяла свой образ жизни, свое питание и активно занялась спортом.

Социальное давление

Пример Ирины можно назвать относительно позитивным: с самого начала она ориентировалась на истории людей, которые продолжают жить полноценной жизнью со своим диагнозом, и получила поддержку родных. Но так бывает не всегда.

«Я состою в разных сообществах, читаю истории людей, и многие признаются, что в России врачи советуют людям не говорить никому о своем диагнозе. Особенно это касается женщин, они слышат что-то вроде: “Вы только мужу не рассказывайте, он же уйдет от вас”. Я не говорю, что так поступают все доктора, но такое есть. У меня даже мысли не было о том, чтобы не говорить близким».

Страх быть брошенным, непонятым и оказаться в изоляции преследует пациентов любого пола и в любом возрасте.

Портал «Про паллиатив» приводит историю мужчины, которому рассеянный склероз констатировали в возрасте 27 лет. Молодой человек так боялся рассказать о болезни родителям, что не брал с собой лекарства, когда приезжал к ним погостить. А когда родственники узнали о его тайне, то убедили вовсе бросить терапию, аргументируя это тем, что медики пытаются подсадить его «на эти уколы». Через три года такой непоследовательной терапии, а фактически ее отсутствия, состояние пациента необратимо ухудшилось.

Неудобство ежедневных инъекций, необходимость всегда иметь при себе лекарства, страх осуждения окружающих (особенно если речь о ВИЧ) — факторы риска отказа от терапии. Лучшее, что может сделать врач в такой ситуации, — это терпеливо объяснять необходимость приема лекарств по схеме, привести статистику и рассказать пациенту об некоммерческих организациях, пациентских организациях взаимопомощи, бесплатных психологических консультациях и группах поддержки, которые работают в регионе.

Что зависит от врача?

Ева-Лилит Цветкова, ссылаясь на недавние исследования в области поведенческой науки, рассказала, что общий пул пациентов можно разделить в соответствии с их уровнем готовности следовать рекомендациям по здоровью. По ее словам, если человек не следует заданным врачом рекомендациям, это означает несоответствие между готовностью пациента и сделанными врачом назначениями.

Медицинские работники должны быть в состоянии:

  • оценить готовность человека соблюдать их рекомендации;
  • предоставить советы о том, как соблюсти терапию;
  • проявить гибкость в подборе индивидуализированного решения5;
  • оценивать прогресс пациента при каждом контакте.

При этом врач не обязан брать на себя всю ответственность за состояние пациента. Он не может изменить экономическое состояние в стране или купить больным качественные лекарства и еду. Все, что в его силах, — это следовать коммуникативным правилам.

Как разговаривать с пациентом, отменяющим терапию из-за побочных эффектов? Об этом мы тоже спросили экспертов: читайте в статье «Все яд, все лекарство» на Доксфере.

Если Вы эндокринолог, вам может быть интересна программа поддержки пациентов «ProДиабет» с материалами, которые можно распечатать и отдать своим больным. Участие и просвещение повышает комплаентность! Программу вы найдете по ссылке на Доксфере.

Источники

  1. Чукаева И. И., Ларина В. Н., Карпенко Д. Г., Позднякова А. В. Приверженность к лечению пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью. DOI: 10.18087/cardio.2017.10.10043. URL: https://lib.ossn.ru/jour/article/download/42/43. Дата обращения: 10.09.2021
  2. Golay A., Lagger G., Giordan A. Motivating patients with chronic diseases. 2006, Sept.18. URL: https://www.andregiordan.com/anglais/ETP/4.%20Motiving%20patients%20with%20chronic%20diseases%20.pdf Дата обращения: 14.09.2021
  3. World Health Organization. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. 2003. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42682/9241545992.pdf;jsessionid=89BBD241AE46A0EFE271DAD06CD8C69E?sequence=1 Дата обращения: 12.09.2021
  4. Chythra R. Rao, Veena G. Kamath, Avinash Shetty, Asha Kamath. Treatment Compliance among Patients with Hypertension and Type 2 Diabetes Mellitus in a Coastal Population of Southern India. Int J Prev Med. 2014 Aug; 5(8): 992–998. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4258676/ Дата обращения: 10.09.2021
  5. García-Pérez L., Álvarez M., Dilla T., Gil-Guillén V., Orozco-Beltrán D. Adherence to Therapies in Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes Ther. 2013 Dec; 4(2): 175–194. Published online 2013 Aug 30. doi: 10.1007/s13300-013-0034-y URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3889324/ Дата обращения: 10.09.2021

Вас может заинтересовать

Похожие материалы

Статья 16.12.2021

Всё — яд, всё — лекарство: как убедить пациента не бояться побочек

6202
Статья 04.01.2022

Встреча после 20 лет неизвестности. За 6 часов медсестра сумела найти родных пациента хосписа, которых тот давно потерял

1108
Присоединитесь к запланированной онлайн-презентации