Новые российские Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых». Что это такое? Где их найти? Чем могут быть полезны?

В конце 2018 года был принят Федеральный закон №489-ФЗ [9], в соответствии с которым, среди прочего:

• Был определен сам термин «клинические рекомендации»:
o «документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи». • Было определено, что с 2019 года вопросы разработки и утверждения Рекомендаций регулирует Минздрав РФ;
• Указано, что Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями [5];
• Определено, что пересматриваться рекомендации должны не реже одного раза в три года.

Но ведь термин «Клинические рекомендации» существовал и раньше? Что изменилось?

Важность происходящих изменений в отношении Клинических рекомендаций обусловлена тем, что в дальнейшем и Стандарты медицинской помощи разрабатываются на основе Клинических рекомендаций. Соответственно, значительно усилилась роль клинических рекомендаций в оказании медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение.

Главной же Целью создания Клинических рекомендаций является «обеспечение информационной поддержки принятия врачом решений, способствующих повышению качества оказания медицинской помощи пациенту с учётом новейших клинических данных и принципов доказательной медицины».

Таким образом, с точки зрения полезности врачу, Клинические рекомендации должны в первую очередь помогать выбирать оптимальные методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики.

Почему Клинические рекомендации по сахарному диабету были приняты и одобрены Минздравом в числе первых?

В начале 2019 г. Минздравом России был выпущен приказ [10], регламентирующий процесс формирования перечня заболеваний, по которым разрабатываются Клинические рекомендации. Среди параметров, определяющих необходимость составления соответствующих Рекомендаций, перечислены и уровни распространённости заболевания, и уровни инвалидности и смертности, и ряд других характеристик.

Конечно, сахарный диабет, наряду с рядом инфекционных и сердечно-сосудистых заболеваний входящий в Перечень социально значимых заболеваний, оказался в числе первых нозологий, по которому Клинические рекомендации были составлены соответствующей научной НКО - Российской Ассоциацией Эндокринологов.

Уже в конце 2019 года Научно-практический совет Минздрава РФ одобрил клинические рекомендации по сахарному диабету 2 типа у взрослых (а также СД 1 типа и СД у детей), и сейчас мы можем ознакомиться с ними на соответствующем сайте («Рубрикаторе Клинических Рекомендаций» - http://cr.rosminzdrav.ru ) [3, 4].

Как соотносятся «Клинические рекомендации по СД» и «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом»?

Клинические рекомендации никак не противоречат информации, изложенной в хорошо известных каждому российскому эндокринологу «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», последнее обновление которых вышло в 2019 году [1, 2].

Главной особенностью Клинических рекомендаций, является то, что существенная их часть написана в формате утверждений (собственно, «рекомендаций») с присвоенным этим утверждениям уровнями достоверности доказательств и убедительности рекомендаций:

• Уровни достоверности доказательств (УДД): пять уровней - от «1» до «5» в порядке убывания достоверности);
• Уровни убедительности рекомендаций (УУР): три уровня - «А», «В» и «С» в порядке убывания убедительности).

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета – анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета – анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета – анализа
2	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета – анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай – контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклнические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)